8.2. Другие направления терапии

Пациенты, насыщение кислородом которых составляет меньше чем 92% при вдыхании воздуха, должны лечиться кислородом, подаваемым интраназально или лицевой маской, чтобы поддержать насыщение кислородом выше 92 %.

Постельный режим рекомендуют только на лихорадочный период. Быстрая обратная динамика клинических симптомов позволяет переводить ребенка на общий режим. Обязательно проветривание помещений.

Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности у всех больных с неосложненной пневмонией и у 80 — 90% больных с осложненной пневмонией. Пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией может потребоваться внутривенное вливание жидкостей (не более 20/40 мл/кг массы тела) под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита.

Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют ситуационно. Назначать их планово абсолютно противопоказано, так как они создают иллюзию благополучия и затрудняют оценку эффективности антибактериального лечения.

Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время недостаточно.

Муколитическая и отхаркивающая терапия

Препараты, снижающие вязкость мокроты и улучшающие откашливание, показаны при появлении у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента. Показано, что амброксол усиливает проникновение в легочную ткань антибиотиков, таких как амоксициллин и эритромицин [26], и стимулирует синтез сурфактанта [27], тем самым повышая эффективность антибактериальной терапии при бактериальных процессах в легких и улучшая эвакуацию бронхиального секрета [28].

Бронхоспазмолитическая терапия

Применение бронхолитических средств показано при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома (БОС) или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой. БОС может возникнуть при инфицировании больных микоплазмой или хламидией, а также при некоторых вирусных заболеваниях. Показано применение бета-2-агонистов короткого действия в виде монотерапии или в составе комбинированных лекарственных препаратов (беродуал). Длительность терапии определяется клинической симптоматикой. Возможно использование оценки эффекта от применения препарата беродуал для дифференциальной диагностики пневмонии и других нозологических форм, протекающих с бронхообструктивным синдромом.

Таблица 12

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной

пневмонии у детей

Назначение	Комментарии
По выбору препарата
Назначение гентамицина	Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка,внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрь	Низкая биодоступность при приеме внутрь
Назначение ко-тримоксазола	Высокая резистентность S. pneumoniae и Н. influenzae, опасные кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Назначение фторхинолонов	Детям противопоказаны
Рутинное сочетание антибиотиков с нистатином	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена антибиотиков при лечении из-за опасности развития резистентности	Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии; б) развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика
Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и (или) лабораторных изменений	Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и (или) рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

По показаниям могут назначаться антигистаминные (второго поколения) препараты, а также эубиотики [21].

Аппетит у детей с ВП восстанавливается быстро, после купирования общетоксического синдрома. Витамины не являются обязательным назначением.

Возобновлять закаливание можно спустя две недели после нормализации температуры. Занятия физкультурой допустимы через 2 - 3 недели после выздоровления, спортом - по усмотрению врача.

Дети до трехлетнего возраста из групп риска и повышенного риска, перенесшие пневмонию, консультируются пульмонологом и наблюдаются в кабинете восстановительного лечения в течение трех месяцев, дети старше трех лет - в течение двух месяцев [30]. Плановая вакцинация проводится не ранее чем через месяц после выздоровления.