5.2. Критерии диагноза внебольничной пневмонии

А. Достоверные

Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев:

1) лихорадка выше 38 'С в течение трех и более суток;

2) кашель с мокротой;

3) физикальные симптомы пневмонии;

4) лейкоцитоз > 10х10⁹/ мкл и (или) п/я нейтрофилов > 10%.

Б. Вероятные — наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

5.3. Диагностические исследования для установления этиологии внебольничной пневмонии

Возможности микробиологической диагностики ограничены объективными причинами, поэтому она практически не проводится в амбулаторных условиях. Большой возрастной диапазон - от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них - также создает определенные объективные трудности этиологической диагностики ВП. Более того, эксперты Европейского респираторного сообщества не рекомендует проведение в учреждениях первичного звена микробиологических исследований [20]. Среди госпитализированных больных они проводятся только у небольшого числа (менее 25%). В идентификации причинного возбудителя имеют значение используемые методы и исследуемый материал (приложения 2, 3).

Забор мокроты проводят утром после чистки зубов и слизистой оболочки ротовой полости. Забирается на стимулированном кашле задняя порция мокроты, которая должна оцениваться микроскопически при низком разрешении (х100). Неинформативные образцы мокроты (≥10 клеток плоского эпителия и ≤25 нейтрофилов в поле зрения) не должны подвергаться дальнейшему исследованию. Бактериоскопия мокроты по Граму с учетом цитологических критериев обладает чувствительностью 50 - 60% и специфичностью 80%, При гнойном характере мокроты окраска по Граму позволяет поставить предварительный диагноз в 80% случаев [21].

Таблица 9

Возможности и пределы этиологической диагностики ВП [21]

Методы исследования	Чувствительность, %	Специфичность, %
Культура крови	10-15	> 90
Бакскопия мокроты по Граму:
без учета цитологических критериев	<50	<50
с учетом цитологических критериев	50 — 60	80
Культура мокроты	<50	<50
Определение АГ микроорганизмов в моче	60-70	>90
ПЦР	85-95	>90
Серодиагностика	Вариабельная	Вариабельная
Определение АГ микроорганизмов в плевральном зкссудате	Менее 20	Более 90

Несмотря на то что гемокультура характеризуется низкой чувствительностью (10 - 15%), она является высоко специфичной (более 90%) и абсолютно показана всем больным с тяжелой ВП, поступающим в ОРИТ. Исследование плеврального экссудата обладает чувствительностью менее 20% и специфичностью более 90% [21].

Методы ПЦР, особенно актуальны в диагностике: М. pneumoniae, С. рпеитотае, Legionella spp. и респираторных вирусов, так как харак- теризуются чувствительностью 85 - 95% и специфичностью более 90% [13, 21]. Все эти методы существенно расширяют возможности этиологической диагностики, но пока не получили распространения.

Современные экспресс-методы исследования — окраска мазка мокроты по Граму, обработка флюоресцирующими антителами, а также определение антигенов пневмококка и легионелл в плевральном экссудате, моче иммунологическими методами (латекс-агглютинация, ВИЭФ)— обладают чувствительностью 60 - 70% и специфичностью более 90%. Исследования плеврального экссудата методом ELISA, ВИЭФ, латекс-агглютинации (ЛА) показали чувствительность и специфичность 0,91 и 0,55%; 0,47 и 1,0%; 0,77 и 0,85% соответственно [19, 20].

В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ). Показано, что наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен. Рекомендуется проведение теста в условиях стационара у больных с тяжелым течением пневмонии [3].

Все бактериологические исследования крови, мокроты, выпота необходимо проводить у пациентов с тяжелой ВП, направляемых в ОРИТ, имеющих плевральный выпот и (или) деструкцию легких, до начала АБТ. Следует отметить, что в 5 - 38% случаев имеется микст инфекции, при котором наблюдается более тяжелое течение пневмонии [9, 12, 19].

27