4. Приобретенные гемолитические анемии: виды, причины, механизмы развития, проявления в органах кроветворения и в периферической крови.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования аутоантител к поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом.

АИГА являются наиболее частой причиной преждевременного распада эритроцитов.

Классификация:

1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами¹:

- идиопатическая

- симптоматическая

¹Агглютинин — антитело, которое выполняет реакцию агглютинации клеток крови, бактерий и ряда других антигенных частиц.

2. АИГА с полными холодовыми агглютининами:

- идиопатическая холодовая гемагглютининовая болезнь

- симптоматическая

3. Пароксизмальная² холодовая гемоглобинурия (анемия Доната-Ландштейнера):

- острая форма

- хроническая форма

²Пароксизмальное состояние — это патологический синдром, который возникает в течении какого-либо заболевания и может иметь ведущее значение в клинической картине.

4. Гемолизиновая:

- с кислотными гемолизинами³

- с тепловыми гемолизинами

³ГЕМОЛИЗИНЫ - антитела к поверхностным эритроцитарным антигенам, способные при участии комплемента разрушать мембраны эритроцитов, в результате чего происходит выход гемоглобина в окружающий раствор — гемолиз. Появляются в сыворотке крови при иммунизации чужеродными эритроцитами и при аутоиммунных заболеваниях. Г.— причина внутрисосуди-стого гемолиза при переливании несовместимой крови и при гемолитич. болезни новорождённых. Г. называют также токсины микроорганизмов (стафилококков, стрептококков и др.), вызывающие ферментативное разрушение эритроцитов.

Причины АИГА:

1. Отмена иммунологической толерантности.

2. Изменение структуры АГ эритроцитов.

3. Подавление супрессорного звена иммунной системы.

Спектр АТ при АИГА:

1. Неполные тепловые агглютинины.

2. Тепловые гемолизины.

3. Полные холодовые агглютинины.

4. 2-х фазные гемолизины.

Патогенез АИГА зависит от:

- концентрации и типа антиэритроцитарных антител;

- температурного оптимума действия антител;

- антигенных особенностей мембраны эритроцитов;

- напряжённости иммуноглобулинов к тем или иным АГ;

- системы комплемента и мононуклеарных фагоцитов.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами.

Развивается при лимфопролиферативных заболеваниях, злокачественных опухолях, болезнях соединительной ткани, аутоиммунных расстройствах.

В периферической крови – нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероциты.

Морфологическая картина костного мозга – разрушение красного ростка.

АТ направлены к системе АГ Rh, групповым – реже Kell. Duffu и др.

АИГА с полными холодовыми агглютининами.

Называют холодовой гемагглютиновой болезнью. Процесс чаще вторичный. У молодых эта анемия обычно осложняет течение острой микоплазменной пневмонии, у пожилых – сопутствует хроническим вялотекущим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина Ig M, который играет ведущую роль в гемолитическом процессе.

Заболевание проявляется симптоматикой Рейно.

Ig M функционирует при низких температурах; оптимальной для действия макроглобулина является температура +4⁰ С, поэтому симптомокомплекс разыгрывается на холоде, при переохлаждении открытых участков тела.

В сыворотке крови – увеличение титра холодовых АТ.

АИГА с тепловыми гемолизинами.

Чаще начало спокойное, лёгкое. Слабая иктеричность, выделение чёрной мочи, в ней много белка. Гемоглобинурия редко, но чаще обнаруживается гемосидерин.

АИГА с полными холодовыми агглютининами.

Начало постепенное: жалобы на слабость, понижение работоспособности, непереносимость холода, посинение, потом побледнение пальцев рук, ног, ушей, кончика носа. Резкая боль в конечностях.

Возможен синдром Рейно, крапивница, увеличение печени, селезёнки.

Холодовая форма отличается аутоагглютинацией эритроцитов: она может быть при взятии крови. Но агглютинация обратима и полностью исчезает при подогревании. Сочетание умеренной анемии, повышенного СОЭ, синдрома Рейно, невозможность определения группы крови и подсчёта эритроцитов заставляет исследовать полные холодовые агглютинины.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Ауто-АТ Доната-Ландштейнера относятся к 2-х фазным гемолизинам.

Встречается чаще у детей.

После охлаждения – продромальный период – боль в спине, ногах. Затем озноб и чёрная моча, может увеличиваться селезёнка, появляется желтушность. В период криза Hb 70-80 г/л.

Увеличение ретикулоцитов, уменьшение лейкоцитов, тромбоцитопения; в моче – сидерин, белок, положительная проба Грегерсена.

При охлаждении (0-20 ⁰С – холодовая фаза) – связывание АТ с эритроцитами в сосудах.

При тепловой фазе – активация комплемента – гемолиз эритроцитов.

Синдром Фишера-Эванса.

1. АГА.

2. Идиопатическая нейтропения.

3. Идиопатическая тромбоцитопения.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВО (у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях — отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов - эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием различных факторов. Патогенез этих анемий различен — разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

• гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.),

• бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз).