5. Лечение

Кардиоверсия (электрическая или фармакологическая);

Поддержание синусового ритма;

Контроль ЧЖС и лиц с постоянной формой ФП;

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия;

Нефармакологические методы лечения ФП.

Тема № 7. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Введение

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) является одним из основных разделов работы участкового врача-терапевта. При любом обращении пациента в лечебно-профилактическое учреждение врачу необходимо провести экспертизу трудоспособности. Принятое экспертное заключение во многом определяет не только настоящее течение заболевания, но и отдаленный прогноз заболевания у конкретного пациента, являясь, таким образом, важным тактическим вопросом.

Актуальность вопроса определяется существенным медицинским и самостоятельным социально-экономическим значением. С одной стороны, в общегосударственном масштабе, с другой стороны, являясь значимым вопросом для конкретного пациента (признание лица нетрудоспособным определяет ряд законодательно закрепленных социальных гарантий, прежде всего экономического характера). Обозначенные обстоятельства требуют от врача хорошей ориентации и необходимость постоянного обновления знаний в вопросах экспертизы трудоспособности. При проведении медико-социальной экспертизы должны быть учтены все медицинские и социальные аспекты (организация, периодичность, ритм работы, характер преобладающего физического или нервно-психического напряжения).

Ошибочно установленный диагноз или принятие неверного тактического решения способствует более длительному течению заболевания и возникновению осложнений, сопровождаясь более длительной нетрудоспособностью.

Цели занятия:

1. Изучить основные теоретические положения по проблеме МСЭ.

2. Овладеть умениями по решению вопросов экспертизы при приеме больного с наиболее распространенной патологией: собрать профессиональный анамнез, решить вопросы экспертизы трудоспособности (выявить признаки временной или стойкой нетрудоспособности).

3. Уметь направить пациента на МСЭК: провести необходимое обследование.

4. Изучить вопросы профилактики нетрудоспособности.

План занятия:

1. Разбор теоретического материала (опрос).

2. Тест-контроль по теме занятия.

3. Решение клинических (ситуационных) задач, их разбор. Написать (на уровне «умения») полный клинико-экспертный диагноз.

4. Изучения экспертных медицинских документов.

5. Оформление медицинской документации.

6. Подведение итогов.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Общие вопросы. Определение понятий: объект экспертизы трудоспособности, виды трудоспособности и нетрудоспособность. Этапы экспертизы трудоспособности. Понятие о медицинских и социальных критериях, биологических и социальных факторах определяющих нетрудоспособность. Длительность нетрудоспособности. Выздоровление и восстановление трудоспособности.

2. Инструкция «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» (№ 514 от 01.08.2007). Оформление листка нетрудоспособности при направлении на МСЭ.

3. Основные положения Федерального закона «О социальной защите инвалидов в РФ».

4. Порядок выдачи оформления листка нетрудоспособности при направлении на МСЭ.

5. Порядок признания граждан инвалидами (постановление правительства РФ № 95 от 20.02.06.). Порядок направления и проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ). Переосвидетельствование инвалидов. Причины инвалидности.

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Уметь оформить протокол клинико-экспертной комиссии, особенности заполнения амбулаторной карты при решении вопросов экспертизы трудоспособности.

2. Оформить направление на МСЭК, особенности оформления листка нетрудоспособности при направлении на МСЭК.

3. Оформить документы, удостоверяющие нетрудоспособность при решении экспертных вопросов (листок нетрудоспособности при направлении на МСЭ).

Литература:

1. Медицинская экспертиза: экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза: учебное пособие / сост. Л.Т. Пименов [и др.]; - Ижевск, 2004. – 401 с.

2. Инструкция «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» (№ 514 от 01.08.2007).

3. Постановление Правительства РФ «О порядке признания граждан инвалидами» №95 от 20.02.06 (в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 N 247).

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1013н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".

5. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н).

6. Основы клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении / под ред. Л.Ф.Молчановой. – Ижевск, 2009.- 227с.

7. Медицинская экспертиза: трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная – М.: ЗАО «НПП «Джангар», 2007. – 768 с.

8. Приказ МЗ и СР РФ № 513н от 24 сентября 2008 г. «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Информационный материал

Объектом исследования экспертизы трудоспособности является трудоспособность больного, увечного человека.

Трудоспособность – социально-правовая категория, отражающая способность человека к труду, определяемая уровнем его физического и духовного развития, а также состояния здоровья, профессиональными знаниями, умением и опытом. Различают общую и профессиональную трудоспособность.

Общая трудоспособность – это способность человека к неквалифицированному труду в обычных условиях. Профессиональная трудоспособность – способность данного работника к труду по своей профессии (специальности) и квалификации либо по другой адекватной ей профессии (специальности). В зависимости от того, какой объем трудовых функций и в каких производственных условиях может выполнить работник по состоянию своего здоровья, различают полную (общую и профессиональную) и частичную (неполную) трудоспособность.

Нетрудоспособность – это невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.

Установление нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как оно гарантирует работнику право на освобождение от работы, бесплатное лечение по программе обязательного медицинского страхования, выплату пособий за счет средств социального страхования.

Различают стойкую и временную утрату трудоспособности. Отнесение нетрудоспособности к той или иной категории связано с медицинским и социально-трудовым прогнозом, т.е. прогнозированием функционально-клинического течения, обратимости и исхода болезненного процесса, с характером и продолжительностью возможного восстановления утраченной трудоспособности.

Процесс экспертизы трудоспособности состоит из 3-х этапов:

1. медицинская диагностика, все данные которой должны войти в развернутый клинико-функциональный диагноз (в первичную медицинскую документацию);

2. профессиональная диагностика (изучение профессионального маршрута или анамнеза) и уточнение профессиональных заболеваний;

3. экспертное заключение, в основе которого определение доступного труда.

При этом последовательно оценивается ряд возможностей: продолжение прежней работы; улучшение условий или облегчение труда по врачебной комиссии (ВК) в своей специальности (профессии); перевод на другую работу, равноценную по своей квалификации; сокращение объема производственной деятельности; приспособление к труду в специально созданных условиях; признание инвалидности.

Экспертная оценка трудоспособности строится на основании клинических знаний, социальных и гигиенических критериев трудоспособности. Непременным условием для правильно организованной экспертной оценки трудоспособности является знание конкретных факторов трудового процесса и условий труда.

Решение вопроса трудоспособности основано на сопоставлении двух основных критериев: медицинских и социальных. Медицинские критерии включают в себя: своевременно поставленный диагноз с учетом этиологии, выраженности морфологических изменений, степени функциональных изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличие декомпенсации и ее механизмов. Большое значение имеют ближайший и отдаленный прогнозы, основанные на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных изменений, характера течения заболевания и наличия осложнений. Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного. К ним относится характеристика преобладающего физического или нервно-психического напряжения, организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и системы, условия труда, рабочая поза, наличие неблагоприятных внешних воздействий, наличие профессиональных вредностей и т.д.

При выявлении признаков нетрудоспособности лечащий врач фиксирует в первичных медицинских документах установленной формы анамнестические и объективные данные, послужившие основанием для выдачи документов, удостоверяющих нетрудоспособность, назначенные лечебные и оздоровительные мероприятия, рекомендуемый режим, консультации, номер листка нетрудоспособности (справки), срок, на который он выдан, устанавливает дату последующей явки на прием, направления на МСЭК.

Выздоровление и восстановление трудоспособности – являются понятиями близкими, но неравнозначными. Выздоровлением следует считать полный регресс имеющейся патологии, восстановление функции организма. Однако при хронических заболеваниях полное выздоровление, как правило, не наступает. В этих случаях выздоровлением следует считать установление и стойкое закрепление оптимального эффекта, возможного для данной стадии заболевания.

Трудоустройство – под этим понятием подразумевается своевременное устранение неблагоприятных профессиональных факторов, является залогом сохранения трудоспособности и профилактики инвалидности.

Существуют следующие формы переводов на более легкую работу, осуществляемых по заключению ВК:

1. Предоставление ограничений на своем рабочем месте с целью исключения противопоказанных для данного больного производственных факторов, условий труда или определенных функциональных обязанностей.

2. Перевод на более легкую работу с облегченными условиями труда или с исключением противопоказанных факторов.

3. Перемещение на другое место работы на том же предприятии, в организации, учреждении.

Медицинскими показаниями при устройстве предусматриваются незначительные и более значительные изменения условий труда. К незначительным относятся такие, которые не влекут существенных изменений профессиональной деятельности, не снижают квалификации и не влияют на производительность труда. К ним можно отнести следующие варианты трудоустройства:

1. освобождение от ночных смен и дежурств;

2. освобождение от длительных командировок и частых разъездов, не входящих в прямые служебные обязанности;

3. изменение условий труда при сохранении равноценного объема и характера работы;

4. освобождение от дополнительных нагрузок, сверхурочных работ и совместительств;

5. перевод со сдельной работы на тарифную;

6. освобождение от подъема значительных тяжестей, если это не входит в выполнение прямых обязанностей.

В ряде случаев ВК ЛПУ полномочна вынести решение о необходимости значительных изменений условий труда. К ним относятся: перевод на работу с облегченными условиями труда и снижением квалификации на строго ограниченный срок (до 2-х недель) с сохранением среднего заработка. Беременные женщины могут быть переведены на такую работу на весь срок беременности. Таким же правом обладают матери, кормящие грудью и женщины имеющие детей до 1,5 – 3-х лет.

Право подобного перевода может быть использовано, когда нет оснований для выдачи листка нетрудоспособности, но есть факторы, мешающие больному трудиться, либо способные вызвать ухудшение течения заболевания.

Заключение ВК о переводе на другую работу в виде справок неустановленной формы осуществляется с соблюдением ряда правил:

1. Заключение оформляют на листках бумаги с угловым штампом, наименованием ЛПУ, указанием его реквизитов.

2. На заключении ставят номер и дату, соответствующие номеру и дате в журнале для записей заключений ВК. Заключение должно включать описание противопоказанных факторов труда или характер рекомендованной работы, срок перевода, вид трудоустройства.

3. Заключение должно быть скреплено подписями членов ВК и печатью ЛПУ. В тех случаях, когда председателем или членом ВК является главный врач, ставят круглую печать, в остальных – треугольную.

4. В целях сохранения тайны диагноза на заключениях ВК о переводах на более легкую работу диагноз заболевания указывать не следует.

5. При выдаче заключения ВК о переводе на более легкую работу делается запись в журнале для записи заключений ВК, в медицинской карте амбулаторного больного. Во всех перечисленных документах расписываются все члены ВК, выдавшие заключение.

Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливается инвалидность.

Стойкая нетрудоспособность определяется рядом социальных и биологических факторов.

К биологическим факторам, определяющим стойкую нетрудоспособность, относятся характер заболевания и степень выраженности функциональных нарушений, этиология патологического процесса, адаптационные и компенсаторные возможности организма, клинический прогноз заболевания или травмы.

Изменение этих факторов, как и их влияние на стойкую нетрудоспособность носит различный характер в зависимости от их сочетания. Их вариабельность и динамичность обусловлена течением заболевания под влиянием лечения и реабилитационных мероприятий. Наряду с социальными и биологическими факторами, влияющими на динамичность стойкой нетрудоспособности, определенное значение имеют психологические особенности личности больного или получившего увечье человека; его установка на трудовую деятельность, индивидуальные склонности, характер сложившихся взаимоотношений в трудовом коллективе, степень социальной комфортности (соответствия личности коллективу) и другие характерные черты индивидуума.

Понятие стойкой нетрудоспособности или инвалидности достаточно динамично, так как состояние здоровья человека может улучшиться или заболевание будет прогрессировать. В установлении факта стойкой нетрудоспособности принимают участие органы здравоохранения (лечащие врачи, клинико-экспертные комиссии) и органы социальной защиты населения (МСЭК). При этом врачи выявляют признаки стойкой нетрудоспособности, а органы социальной защиты населения устанавливают ее законодательно. Направление больных на МСЭК осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями.

Медико-социальная экспертная комиссия – орган, осуществляющий экспертизу длительной и постоянной (стойкой) утраты трудоспособности. МСЭК подразделяют на комиссии общего профиля и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят три врача (терапевт, хирург, невропатолог), представители управления (отдела) социальной защиты населения, представитель профсоюзной организации и медицинский регистратор. Один из врачей-экспертов, чаще всего терапевт назначается председателем.

Для реализации права инвалида на медико-социальную реабилитацию в соответствии с действующим законодательством формируются индивидуальные программы реабилитации (ИПР). В основе ИПР лежит определение реабилитационного потенциала инвалида.

Реабилитационный потенциал (РП) – это комплекс биологических и психологических характеристик, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности.

В РП можно выделить несколько составляющих:

1. Базовая составляющая представляет характеристику уровней физического развития и выносливости, определяемых на основании стандартов или индексов для групп лиц, определенного пола, возраста, этнического и профессионального состава.

2. Психофизиологическая составляющая – совокупность сохранных функций и личностных особенностей инвалида, которые необходимо поддерживать и развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление определенных категорий жизнедеятельности.

3.Профессионально-трудовая составляющая – возможность выполнения профессиональной деятельности – основа экономической независимости, определяющей место инвалида в обществе.

4. Образовательная составляющая – возможность достигнуть общей цели воспитания – направления собственных усилий на собственную настоящую и будущую жизнь и интеграцию в обществе.

5. Социально-бытовая составляющая – возможность достижения самообслуживания и самостоятельного проживания.

6. Социально-средовая составляющая – возможность достижения самостоятельной общественной и семейной деятельности.

Интегративная оценка дает обобщенное представление о РП, в котором выделяют три уровня, характеризующих реабилитационные возможности инвалида относительно определенных видов жизнедеятельности: высокий, умеренно выраженный и низкий РП.

РП зависит от характера заболеваний, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, компенсаторных возможностей организма и предполагаемого влияния внешних факторов.

На основании определенного РП и анализа внешних факторов, влияющих на его реализацию, формируется характеристика реабилитационного прогноза.

Реабилитационный прогноз представляет собой предполагаемую вероятность реализации РП. Реабилитационный прогноз целесообразно определять относительно конкретных видов (категорий) жизнедеятельности.

Классификация основных категорий жизнедеятельности.

1. Способность к самообслуживанию – способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, осуществлять повседневную бытовую деятельность и соблюдать личную гигиену.

2. Способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности.

3. Способность к обучению – способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми).

4. Способность к трудовой деятельности – способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы.

5. Способность к ориентации – способность определяться во времени пространстве.

6. Способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.

7. Способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм.

Реабилитационный прогноз зависит от нозологической формы и характера течения заболевания, степени выраженности функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, РП и предполагаемого влияния внешних факторов. В молодом возрасте при сохранной способности к трудовой деятельности приоритетной при оценке реабилитационного прогноза является возможность реализации программ медицинской и профессиональной реабилитации. При возрасте старше трудоспособного или утрате способности к трудовой деятельности – определяющим является возможность реализации программ медицинской и социальной реабилитации.

Реабилитационный прогноз оценивается как благоприятный, сомнительный или неблагоприятный. На основании РП и реабилитационного прогноза формулируется перечень показаний к проведению реабилитационных мероприятий и оформляется ИПР инвалида.

Содержание: