Причины подпеченочной (механической, обтурационной) желтухи

• Сдавление внепеченочных желчных ходов опухолью (например, рак головки поджелудочной железы), увеличенной и плотной поджелудочной железой (индуративный панкреатит).

• Закупорка их камнем (желчно-каменная болезнь) или паразитом (аскаридоз).

• Воспалительный отек стенки желчных протоков или их стриктуры (бактериальный холангит).

Клиника подпеченочной желтухи

• наиболее характерны симптомы холестаза

• желтуха темно-зеленоватого (землистого) оттенка, переходящего в черный цвет;

• упорный кожный зуд;

• обесцвечивание кала разной степени выраженности.

• Особенность желтушной окраски объясняется задержкой желчи в билиарной системе, сопровождающейся окислением части билирубина в биливердин, который также переходит в кровь и придает окраске склер, кожи и слизистых оболочек темно-зеленоватый оттенок.

• Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек при подпеченочной желтухе обычно нарастает постепенно, что объясняется постепенной обтурацией желчных протоков камнем, растущей опухолью и т.п.

Клиника внутрипеченочного холестаза

• Желтухе долгое время предшествует кожный зуд.

• Иногда присоединяется геморрагический диатез. При длительной механической желтухе на коже появляются ксантомы.

• При холангите у больных нередко отмечается высокая лихорадка гектического типа, с ознобами и проливными потами.

• При внутрипеченочном холестазе и желтухе, которые вызваны расстройствами кровообращения в печени (например, у больных с пороками сердца, констриктивным перикардитом и т.п.), наблюдаются признаки хронической сердечной недостаточности (набухшие вены на шее, отеки, застойные гепатомегалия и спленомегалия и др.). В подобных случаях желтуха обычно развивается остро на высоте резкого ухудшения кровообращения, являясь выражением билирубинемических кризов из-за кратковременных нарушений пигментного обмена в застойной печени.

• Кардиогенная желтуха, как правило, нивелируется с улучшением состояния кровообращения.

Клиника механической желтухи

• При механической желтухе вследствие желчно-каменной болезни нередко наблюдаются резкие приступообразные боли с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эти боли обычно предшествуют появлению желтухи и появляются нередко за несколько суток до нее.

• Если механическая желтуха обусловлена сдавлением желчного протока отечной поджелудочной железой (при остром панкреатите), больные жалуются на мучительные боли в животе опоясывающего характера.

• Отмечается некоторое увеличение печени, что объясняется застоем в ней желчи.

• У больных с механической желтухой, вызванной хроническим холециститом или желчно-каменной болезнью, может прощупываться увеличенный и болезненный желчный пузырь.

Лабораторная диагностика

Любые формы (внутри- или подпеченочные) желтухи подтверждаются обнаружением сывороточно-биохимического холестатического синдрома, который включает в себя:

• повышение уровня щелочной фосфатазы,

• конъюгированного билирубина,

• холестерина,

• желчных кислот и др.

Основным индикатором холестаза является щелочная фосфатаза, тогда как на уровень билирубина особенно велико влияние цитолиза и иных патологических процессов в печени.

Содержание сывороточных желчных кислот может достигать высокого уровня еще до появления клинических симптомов заболевания или увеличения активности щелочной фосфатазы и содержания билирубина в сыворотке крови.

Лечение

• Диета № 5, в которой ограничены жиры но в достаточном количестве содержатся углеводы, белки и витамины.

• Полезно обильное питье, особенно минеральных вод («боржоми», «ессентуки» № 4, 17 и др.)

• Пищу следует принимать не менее 5 — 6 раз в день.

• Режим постельный или полупостельный

• Препараты антиоксидангного действия (токоферол, аскорбат, цистамин, ионол и др.)

• При тяжелых формах желтухи - внутривенное введение глюкозы, иногда в сочетании с подкожными инъекциями инсулина; гемодез.

• Для предупреждения и борьбы с геморрагическим синдромом вводят витамин К, викасол, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, хлорид кальция.

• При паренхиматозной и внугрипеченочной желтухах, обусловленных иммуновоспалительным процессом, проводят относительно короткий курс лечения глюкокортикостероидами (12-30 дней) небольшими дозами (30 мг/сут)

• При отсутствии механической желтухи назначают желчегонные средства (холосас и др), а при наличии инфекции в желчных путях — антибиотики.

Симптоматическое лечение кожного зуда

• Мучительный и упорный кожный зуд у больных с холестатической желтухой облегчается теплыми ваннами с добавлением уксуса, соды, карболовой кислоты;

• Обтирание раствором карболовой кислоты или камфорным спиртом.

• Внутрь препараты брома, атропин

Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани

Сложное сочетание морфологических, физиологических и метаболических изменений, возникающих в печени и во всем организме в ответ на действие различных повреждающих ткань печени факторов, в том числе биологических - вирусов, бактерий, грибов, животных-паразитов, иммунных комплексов и др.), токсических, физических и др.

Понятие «воспаление печеночной ткани» не следует отождествлять с понятием «гепатит», поскольку последний включает в себя наряду с основным симптомокомплексом воспаления печеночной ткани и другие синдромы и симптомокомплексы, например, симптомокомплекс гипербилирубинемии, синдром холестаза, синдром портальной гипертензии, гепатолиенальный и гепаторенальный синдромы, симптомокомплекс печеночной недостаточности и т.д.

Причины

• Основную роль в развитии острого воспаления печеночной ткани играют возбудители инфекций (вирусы гепатита А, В, С, D и др., энтеровирусы, возбудители острых кишечных инфекций, вирус инфекционного мононуклеоза, лептоспиры и т.д.

• Токсические факторы эндогенного (инфекционные, ожоговые и др.) и экзогенного происхождения (алкоголь; промышленные яды — фосфор, четыреххлористый углерод; фосфорорганические инсектициды; медикаменты — пенициллин, сульфадимезин, ПАСК и др.), ионизирующее излучение.

• Хроническое воспаление печеночной ткани чаще всего является результатом воздействия вирусов гепатита В, С, D и др., алкоголя и лекарственных препаратов (допегит, тубазид, ПАСК, нитрофурановые средства, цитостатики и др.); реже — паразитов (описторхоз, щистосомоз и др.), специфической инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.) и т.д.

Клиника

• Основными клиническими признаками воспаления печеночной ткани являются боли в верхней половине живота и правом подреберье, увеличение печени и желтуха

• Определенное значение имеют симптомы нарушений функций печени

• У многих больных наблюдаются общеклинические признаки воспалительного процесса: лихорадка (чаще субфебрильная) и явления интоксикации организма (слабость, потливость и др.), лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, изменение белкового, углеводного обмена и т.д.

Особенности клиники: нередко воспаление печеночной ткани (особенно хроническое очаговое) протекает клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой, проявляясь в основном увеличением размеров печени.

Сывороточно-биохимический цитолитичесиий синдром

Обусловлен повреждением клеток печени с выраженным нарушением проницаемости мембран.

Диагностика цитолитического синдрома в основном проводится по ферментам сыворотки крови:

• аспартатамино-трансферазе (АсАТ),

• аланинаминотрансферазе (АлАТ),

• гамма-глутаминтрансфераэе (ГГТФ),

• лактатдегидрогеназе (ЛДГ).

• АсАТ в сыворотке крови у здорового человека содержится в количестве 0,10 — 0,45 моль/(чл);

• АлАТ — 0,10 — 0,68 ммоль/чл),

• Повышение аминотрансфераз в 1,5 — 3 раза считается умеренным, до 5 — 10 раз — средней степени, в 10 раз и более — высоким.

• ПТФ: норма в сыворотке крови 0,6 — 3,96 ммольДчл.;

• ЛДГ: норма до 3,2 ммольДчл, уступает по чувствительности АсАТ и АлАТ,

Трудности диагностики: гиперферментемия развивается не только при повреждении печени, но и при патологии сердечной и скелетной мышц, остром панкреатите, нефрите, тяжелых гемолитических состояниях, лучевых поражениях, отравлениях и т.д.