5. Лечение больного с механической желтухой.

5.1. Выбор лечебной тактики:

1. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.

2. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.

3. Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одновременно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.

4. Хирургическое лечение при механической желтухе выполняется по жизненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести состояния больного оперативное лечение может быть радикальным или паллиативным.

Целью радикальной операции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной операции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП.

При выраженной желтухе (повышение общего билирубина более 100 ммоль/л), холангите, сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением. На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента.

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

При механической желтухе, независимо от диагноза, всем больным, параллельно обследованию, назначается консервативная терапия:

1. Диета. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питьё. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые.

2. Детоксикация: инфузионно-трансфузионная терапия, гемодилюция (нео-гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС), форcированный диурез (фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии, манитол), лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экстракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

3. Спазмолитики (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 р/сут), обезболивающие препараты (баралгин по 5мл в/в или в/м 2-3 р/сут).

4. Для устранения нарушения обмена веществ, в частности гипопротеинемии и гипоальбуминемии, применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14-30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин, аминон в дозе 400-1000 мл. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3-4 дня до операции трансфузией 10-20% раствора его в количестве 100-150 мл в сутки и продолжить в течение 3-5 дней после нее.

5. Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие. Кроме этого вводят АТФ, комплекс витаминов группы В, аскорбиновую кислоту, мексидол.

6. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

7. Для нормализации гемокоагуляции (гипокоагуляция на почве сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса) обязательно парэнтеральное введение викасола (для профилактики кровотечений - викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м, инъекции начинают за 4-5 дней до операции), хлористого кальция, переливание замороженной плазмы.

8. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выделяемым из организма желчью, относятся ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, метранидозол, рифампицин, риматктан. При холангите рекомендуют - тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 р/сут.

9. При кожном зуде холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут