Глава XII

ГИНЕКОЛОГИЯ, АКУШЕРСТВО И ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ

С БОЛЬНЫМИ

<Было лишь единственное исключение: Матери.

Святые и сиделки: они были для меня чудом, сни-

зошедшими ангелами. Полная самоотверженность,

опасения и заботы, бессонные ночи, слезы, - все,

что приходится переносить женщине, матери, в ее

домашней работе . . .>

(L6rinc Szab6)

Предрассудки в их историческом освещении. - О развитии акушерства и гинекологии. -

О гинекологическом исследовании. - Психология менструации и ее нарушений. - Истин-

ные проблемы климактерического периода. - О неврозах у гинекологических больных. -

Фригидность и диспареуния. - Размышления о психологии работы с гинекологическими

больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам. - Некоторые психологи-

ческие замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом. - Психология

и психопатология беременных. - Аборт и его психические последствия. - Развитие

чувства материнства. - Обезболивание родов. Психология обращения с пациентами

в послеродовой период. - Значение психологии обращения] с пациентами в гинеколо-

гической и акушерской практике.

Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современного

уровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множество

трудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития был

тот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, а

так как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачи

из этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьба

рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit в

Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже еще

в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачу

не разрешалось входить в родовую [204j. Гинекология в ее современном

понятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад.

Современного высокого уровня развития она достигла на основе опера-

тивного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Со-

временные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его ге-

ниальное открытие, наряду с использованием современных оперативных

возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.

В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная

на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую на-

грузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицин-

ской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодо-

леть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что

объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые

органы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняет

работу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, со-

циальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам различных

специальностей приходится сталкиваться со множеством психологиче-

ских и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин и

гинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой

области медицины физические методы исследования и лечения, равно

как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, до-

статочно ли одного их применения при решении многих проблем психо-

логического и психиатрического характера. Известно высказывание

A. Mayer-a: <Больше души в гинекологию [287]>. Это требование выдви-

гается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу- с соматическими

жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со

множеством психологических проблем, касающихся беременности, менст-

руального цикла, всей половой деятельности женского организма, под-

час и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулиро-

вания рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского орга-

низма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности

в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами.

Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из

истории медицины. Само учение об истерии - об одной из самых харак-

терных психических заболеваний - было построено на связи этого забо-

левания с <передвигающимся в теле хистероном>. Еще в 1893 году Kiist-

ner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как

результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводи-

лись многочисленные операции на этих органах с целью излечения пси-

хозов и неврозов.

Гинекологическо__е_тсмйование - несмотря на самые различные воз-

можности инструментального исследования - по-прежнему требует

глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во

время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом.

Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в

кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся

ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной

зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи под-

черкивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анам-

нестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные

вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования

больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось пред-

ставление об объективном физическом состоянии больной), ряд более

подробных анамнестических данных можно получить и после обследо-

вания, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]).

При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое

уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современ-

ности и отрицают необходимость этого. Часто - несмотря на кажущуюся

непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время

обследования, - у них в полную силу может проявляться заторможен-

ность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как

раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь по-

казные. Однако тактичность - неотъемлемое требование деятельности

гинеколога, о каких бы больных ни шла речь.

Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его свое-

образия, может послужить .источником различных обвинений в адрес

врача.

23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицин-

ской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинеко-

логически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больная

пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий,

освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и сви-

дания больной с врачом. Она свидетельствует, что <навещала врача во время его де-

журств>. С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ее

обстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокое

замешательство врачом еще более оттенило <правоту> <пострадавшей>. Позднее в ходе

тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страда-

ющей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышле-

ния и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она так

же преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ,

неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для

этих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведено

врачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась <наедине с ним>.

Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систе-

матическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и

длящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многих

предметом множества неверных представлений, суеверий и мистиче-

ских страхов. Известно, например, понятие <очищения>. Женщина, как

<нечистая> должна быть на несколько дней изолирована, менструальная

же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о <плохой крови>.)

Говорят также о <преходящей слабости>, <плохом самочувствии>, болезни.

Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровож-

даться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице,

давлением в области половых органов. Что касается психики, то харак-

терна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство,

нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257].

Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины,

прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответ-

ствующее назначение в жизни -- возможность материнства и всего, что с

этим связано.

Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах

здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация

не была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызвать

излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реак-

цию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая слу-

жит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как сле-

довало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее

враждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как матери

и женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.

Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки

причиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, на-

пример, и синдром, известный в медицине под названием <тинеджер-

синдром>. В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6

месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармонич-

ность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому вос-

приятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств мен-

струации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными.

Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации

напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью наст-

роения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавлен-

ность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название

пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят

о пременструальном напряжении (<из кожи готова вылезти>...). Генез

этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормо-

нальную природу, другие - что причина его коренится в особенностях

нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важ-

ности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на

это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам,

перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся

более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а

то и эпилептические пароксизмы.

Своевременное появление менструации у здоровой женщины способ-

ствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все фак-

торы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем

в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея

может быть вызвана многими органическими причинами, на практике

первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль

о беременности. Как мы уже упоминали, менструация тесно связана с

личностью женщины, а потому различные испытываемые женщиной

чувства оказывают сильное воздействие на появление менструации. По-

этому аменоррея может быть вызвана и такими факторами. Ее можно

вызвать и путем внушения и гипноза. Она часто наступает при тяжелых

эмоциональных травмах, при массовых катастрофах (землетрясение,

бомбежки), наблюдали множество случаев аменорреи в осаде, в концент-

рационных лагерях. Причиной аменорреи могут послужить и индиви-

дуальные переживания, например, потеря близких, экзамены. В психиат-

рической практике мы часто наблюдаем ее у женщин с тяжелыми аффек-

тивными психозами, например с депрессией, иногда при обострении шизо-

френического процесса (см. [31, 257]).

Отсутствие менструации иногда настолько тесно связано с психоген-

ными факторами, что аменоррею подобной этиологии даже называют <тен-

денциозным симптомом> (<Tendenzsyrnptorn>) [175, 257, 287]. Так, напри-

мер, часто аменоррея наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся

друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях.

Жажда забеременеть также может вызвать аменоррею.

Известны и психогенно возникающие, нерегулярные, неожиданные

менструальные кровотечения. Так, например, как <тенденциозный симп-

том> мы рассматриваем <неожиданное> начало менструации перед опе-

рацией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны

меноррагии и метроррагии, возникшие в результате семейных конфлик-

тов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут

препятствовать половой жизни.

Болезненная менструация, сопровождающаяся схватками, - дисме-

тррея - кроме органических причин может быть различно связана и с

психическими факторами. Известна и связь ее с фригидностью [175].

При отсутствии менструаций часто приходится слышать о климакте-

рическом периоде. Гормональная перестройка организма, несомненно,

может сопровождаться определенными соматическими и вегетативными

жалобами, тепловыми приливами, тахикардией и пр., незначительными

психическими симптомами, лабильностью настроения, подавленностью

его, страхами, беспокойством. В повседневной жизни, к сожалению, о

<климаксе> говорят гораздо чаще, чем это имеет место на самом деле.

В случае, если психические или соматические жалобы по времени совпа-

дают с отсутствием менструаций, моментально делается вывод: <Климакс

вызвал>... Не раз применяют и гормональное лечение, правомерность

которого спорна. Критические замечания М. Bleuler-a [31], связанные с

таким легкомысленным, недостаточно обоснованным использованием

понятия климакса, безусловно, справедливы. В результате множества

литературных и научных публикаций этим понятием злоупотребляют так

же, как когда-то - по следам обширной литературы об онанизме -

подчеркивались (обоснованно и необоснованно) его вредные последствия.

Понятие <климакса> превратилось в замаскированную покровом науч-

ности опасную вредность. Лишь простое упоминание о его возможности

часто оказывает опасное ятрогенное или сороригенное воздействие.

Симптомы, подобные климактерическим, могут появиться и при других

эндокринных- изменениях (эндокринный психосиндром, М. Bleuler). Более

выраженные нервно-психические нарушения, возникающие при кли-

максе - невроз или депрессия, - непосредственно с климактерическим

периодом причинно не связаны. Сейчас психиатрия уже далека от того

механического подхода, который укладывался в рамки <одна причина

- одно следствие>. Известно, что совпадение во времени далеко не озна-

чает причинной зависимости. Следует учитывать историю всей жизни,

переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь женщины, пережи-

вающей климактерический период, социальные условия ее жизни и пр.

Всегда -следует взвешивать: что значит для женщины отсутствие менст-

руаций? Кто прожил спокойную, гармоничную семейную, половую

жизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерического

периода; у тех же, кто испытывая в этой области недостаток, могут воз-

никнуть различные проблемы. Поэтому-то и справедливо утверждение

Kehrer-a (цит. [31]): <Климактерический период каждая женщина пере-

носит в соответствии с характером ее половой жизни.>

Естественно, что в зависимости от личности женщины разнообразны

и переживания и их разрешение в связи с прекращением менструаций.

Нередко наступление климактерического периода вызывает страх, свя-

занный с наступлением старости, страх потерять женственность, при-

влекательность, любовь, опасения отказаться от радостей половой жизни.

Практика противоречит всем этим страхам. В наше время, когда рамки

человеческой жизни раздвинулись во всех направлениях - как правило,

и за этим периодом в жизни женщины не следует надлома в эмоциональ-

ной жизни: возможно не только продолжение счастливой семейной,

половой жизни, но даже и зарождение нового чувства любви.

Иногда и больные приходят к нам с мыслью о том, что то или иное

изменение <быть может, вызвано климаксом?> ... В ходе беседы с ними

часто выясняется, что они повторяют услышанное от врача, прочитанное

в литературе или же стремятся тем самым что-то выразить, а то и скрыть.

Такое заявление может указывать на затруднения в сексуальной жизни,

на желания, разочарования и пр. Именно это они хотят, быть может,

скрыть, заслониться соматическими жалобами от жгучих эмоциональ-

ных проблем. Иногда больные могут жаловаться на то, что с прекраще-

нием менструаций <.. -кровь не уходит, быть может она и давит им на

мозг. . . >

Часто приходится встречаться с различными функциональными забо-

леваниями половых органов, носящими психогенный характер, с такими

болезнями, в возникновении которых играли роль психические факторы.

В таких случаях говорят о неврозе органов гинекологических больных,

симптоматическое проявление которого наблюдается в 5-50% случаев

[257, 271]. Диагноз может быть поставлен в результате тщательного со-

матического обследования, глубокого психологического наблюдения,

иногда для этого нужна долгая и упорная работа.

Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища, pruritus vulvae

возникает не только на основе различных органических поражений, но

может быть психогенным. Эти явления вызывают беспокойство, напря-

женность, за которыми нередко скрываются переживания страха, конф-

ликты, нередко и чувство вины, связанное с онанизмом.

По причинам психического характера могут даже появиться и выде-

ления. Повышенное отделение секрета может появиться в результате ин-

тенсивных сексуальных желаний, в таких случаях говорят о <либиднбм

флуоре>, однако известны и случаи, когда выделения из влагалища появ-

ляются в результате полового неудовлетворения или при утреннем про-

буждении после ночных снов, сопровождающихся онанизмом [257].

Появление подобных выделений может вызвать ипохондрические страхи,

боязнь рака, половых болезней. Известно и т. н. <ощущение выделений>:

женщины чувствуют, <что что-то течет из них>. У одной из наших боль-

ных, страдавшей белями, выделения появлялись при любом волнении,

нагрузке. В таких случаях, как говорят, больную прямо-таки <заливало>,

что представляло для нее серьезную помеху, так как женщина в таких

случаях, естественно, очень плохо чувствовала себя, если находилась на

людях.

Многосторонней, сложной проблемой является проблема т. н. вегетатив-

ной пелипатии(реНраШа vegetativa [257])-хронических болей в ниж-

ней части живота, появляющихся под воздействием различных волнений,

нагрузок, обостряющихся в период пременструальной напряженности.

В патогенезе этих болей возможно совместное участие как соматических,

так и психических факторов. Очень остроумным для определения этого

состояния является выражение <globus abdominalis>. Наряду с основатель-

ным соматическим обследованием необходим и глубокий психологический

анализ, в результате которого могут быть выявлены эмоциональная не-

зрелость, хроническое состояние невротической усталости, любовные,

семейные конфликты и пр. Практика показывает, что терапия в таких

случаях, к сожалению, очень проблематична. Как саркастически заметил

Young (цит. [257]), такие больные приводят оперирующих их врачей в

13 193

отчаяние: им удалили и аппендикс, и яичники и матку, а жалобы их не

прекратились, да к тому же они еще и неблагодарны. . . ! Подобные боль-

ные составляют 2-11% всех больных, как показывает гинекологическая

практика, и 50% случаев всех функциональных заболеваний. В лечении

их все большую роль получает психотерапия.

Имеющую такое значение в практической жизни фригидность вместе

с родственными ей явлениями называют обычно <женской импотенцией>.

Полная или частичная неудовлетворенность, отсутствие всякого удо-

вольствия от полового акта чаще всего выявляются у женщин именно

гинекологом. Часто это является как раз проявлением сопротивления,

связанного с половой жизнью: женщины в таких случаях пытаются све-

сти безрадостность половой жизни к мнимым заболеваниям половых

органов, и вовсе не ищут причины в эмоциональной или инстинктивной

недостаточности своей личности. Очень часто им нелегко не только при-

знаться в своей беде спрашивающему об этом врачу, но даже и распознать

самоё беду. Фригидность может встречаться, например, у женщин, во-

спитанных в строгих моральных и религиозных нормах. Можно слышать

в таких случаях, что они <вообще не испытывают недостатка во всем

этом>, <как хорошие жены выполняют свои обязанности и только>. Воз-

можно, иногда они даже признают факт наличия фригидности, но за-

являют, <что нужды в этом сроду не испытывали, и вообще половая жизнь

для них не проблема>, <сама природа их ее не требует>. Можно слышать и

такие заявления: <Чего-то нехватает, но не этого...> Совсем нелегко в

таких случаях доказать женщине, что ей действительно нехватает именно

этого, если у нее нет о том никакого понятия. Часто же только после дли-

тельного лечения выясняется, что женщина, собственно говоря, фригидна.

Известны и более поверхностные, более легкие, временные причины

фригидности. Например, неблагоприятные жилищные- условия, отсут-

ствие отдельной спальни, присутствие в комнате ребенка, тонкие стены

комнаты и пр. Причина фригидности может быть скрыта и в неловкости,

неумелости мужа, который <недолго раздумывая сразу переходит к делу>.

Он не учитывает эмоциональных запросов женщины, необходимости соз-

дания эмоциональной гармонии, а стремится лишь к удовлетворений)

своих желаний. Очевидно, причиной этого является его незрелость. Мо-

лодые стыдливые женщины видят извращенность даже в малейших ва-

риантах половой жизни, а потому она становится им противна. Это тоже

может привести к фригидности. Однако наиболее частой причиной служит

боязнь забеременеть. Известны и случаи, когда причиной фригидности

явились тяжелые впечатления от семейной жизни, полученные в детстве,

тяжелые личные потрясения, алкоголизм, агрессивность отца или мужа.

(Не раз можно слышать от женщин: <Ему это нужно только, если он

пил, а мне в таких случаях противно>.) Воспитанное в женщине ее семьей

презрение к половой жизни, отвращение к ней может сказаться и на ее

собственной семейной жизни. Может иметь место и агрессивность, враж-

дебная установка личности по отношению к другому полу. В таких

случаях кстати все мнимые и действительные воспаления (особенно, если

найдется врач, который поставит соответствующий диагноз), потому что

<если муж порядочный человек, то он в таком случае будет щадить жу.>

Фригидность может сочетаться и с другими физическими явлениями.

Например, с кишечными коликами и болями. Нам знакомы и такие жен-

щины, у которых от полового акта наступают головные боли, начинаются

даже приступы мигрени. Часто можно встретиться и с так называемыми

диспареуническими жалобами. Суть их состоит в болезненности полового

акта, в мучительности его для женщины, в вагинальных схваткообраз-

ных или колющих болях при нем. Иногда даже может наблюдаться за-

крытие входа во влагалище. Особой формой проявления этого служит

вагинизм - рефлекторный тонический спазм мускулатуры тазового дна.

Из-за сужения влагалища в таких случаях нередко половой акт вообще

невозможен.

Для лечения больных с такими диспареуническими жалобами исполь-

зуются многочисленные методы гинекологического растягивания вла-

галища, иногда даже проводятся операции с этой целью. Психотерапевты

оспаривают правильность применения таких вмешательств [257]. И здесь

- подобно лечению фригидности - мы считаем обоснованной применение

психотерапии. Очень интересен опыт Mihaly-я Balint и его школы. Этими

врачами при совместной деятельности с гинекологами у диспареуниче-

ских больных в результате применения непродолжительной психоте-

рапии получены отличные результаты [101]. Они описали три основных

группы женщин, страдающих диспареуническими жалобами:

1. Тип <недотроги>, это женщины, которые свою сопротивляемость,

враждебную настроенность по отношению к половой жизни прикрывают

наивностью, неумением. Наряду с недостаточными представлениями о

половой жизни они еще к тому же обычно боятся беременности и родов.

Их незнание невозможно устранить путем просвещения, поскольку оно

представляет собою глубокий защитный механизм личности.

2. Тип <Брунгильды>. Это агрессивные женщины, которые терроризи-

руют мужей и своим поведением даже могут довести их до импотенции.

Половую жизнь они превращают в поле битвы, постоянно держат мужей

под угрозой.

3. Тип <пчелиной матки>. Целью жизни женщин этого типа является

рождение ребенка. После рождения ребенка они считают свое назначение

выполненным. Обычно такие женщины даже согласны на искусственное

оплодотворение ради достижения своей цели и стремления избавиться

от половой жизни.

Следует подчеркнуть, что хорошо подготовленные сссГры и акушерки

могут прекрасно использовать свои знания из области психологии работы

с больными. Они могут собирать данные о поведении, особенностях лич-

ности больных. Часто женщины именно сестрам рассказывают то, чего

не говорят врачу. В жизни даже самых скрытных больных бывают ми-

нуты искренности. Такие искренние признания рождаются обычно во

время ночных и ранних утренних бесед с сестрой. Таким путем сестрами

могут быть получены ценные данные, способствующие постановке пра-

вильного диагноза, назначению правильного лечения.

Жалобы, сохраняющиеся по причинам психического характера после

перенесенных воспалений, аднекситов, обычно называют аднексалгией.

Эта проблема [257] - одна из труднейших задач в гинекологии и в пси-

13 i

хиатрии, однако в последней уже в качестве <побочного> заболевания.

Может потребоваться длительное и трудное лечение. В таких случаях

наиболее результативной является бальнеотерапия, которая оказывает

не только физическое, но и благоприятное психическое воздействие.

Как уже говорилось во введении, одной из основ современной эффек-

тивной гинекологии служит хирургическое вмешательство. Роль психи-

ческого фона и здесь (см. еще главу X) очень существенна, в этом можно

было убедиться и на примере вегетативной пелипатии. Оценка личности

больной необходима и при проведении самых обычных, классических

гинекологических вмешательств. Сотрудничество с больной [257], глу-

бокое внимание к ней перед операцией и после нее способствует успеху

операции. Хирургическое вмешательство может затрагивать половую

неприкосновенность больной как женщины, ее женственность, может

повлиять на ее семейное и социальное положение [61). Поэтому очень

важны предварительная беседа с больной, сообщение ей необходимых

сведений, связанных с предстоящим вмешательством. Послеоперацион-

ная реабилитационная деятельность означает не только восстановление

работоспособности; в данном случае она должна быть направлена на

обеспечение возможностей для дальнейшей семейной и половой жизни.

Практика показывает, что опасения женщин, подвергающихся операции

(<что же, я уже не буду женщиной?>, <смогу ли я жить с мужем?> <на-

сколько я смогу удовлетворить мужчину?> <придется ли мне отказаться

от половой жизни?> и пр.), необоснованы: даже после радикального уда-

ления матки возможна, как правило, гармоничная половая жизнь. Од-

нако могут возникнуть и своеобразные проблемы, которые при соотвест-

вующей психологической реабилитационной деятельности могут быть

разрешены, может быть обеспечена гармония дальнейшей семейной жизни.

В случае необходимости следует провести работу и с мужем больной.

Послеоперационные психозы в гинекологии встречаются очень редко.

Неврозы же встречаются часто (см. еще главу X). Особенно в тех случаях,

когда оперативное вмешательство лишь усиливает невротические жалобы,

служит как бы соматизации их. В таких случаях можно слышать: <С тех

пор как меня прооперировали...>

Регулирование рождаемости в результате применения противозача-

точных средств сделало значительный шаг вперед. Несмотря на мно-

жество вегетативных и психических побочных действий, противозача-

точные таблетки можно принимать без каких-либо серьезных опасений.

В ходе их применения был накоплен очень богатый материал психологи-

ческих наблюдений [221, 222, 249, 352]. По сути не причиняющая вреда

таблетка является надежным средством против нежелаемой беремен-

ности. В благоприятных случаях ее использование лишь углубляет хоро-

шие отношения между супругами, их любовь, способствует еще более

приятному сожительству. Там же, где отношения далеки от нормальных,

где проявляются различные конфликты, применение таблеток может

лишь усилить дисгармонию, усилить невротические явления, мобилизо-

вать отрицательные факторы. Часто при применении противозачаточных

таблеток отмечается подавленность настроения, депрессивные мани-

фестации.

Переживания страха и беспокойство могут вызываться различными

путями. Например, у женщин, опасающихся различных соматических вред-

ностей в результате приема таблеток, могут возникнуть навязчивые страхи

ипохондрического характера, например канцерофобия, боязнь бесплодия.

Как мы уже видели выше, это средство не может использоваться для

неадекватных попыток терапии. Оно не является панацеей: не разрешает

проблем неудачного, несчастного брака, это не <любовный напиток>,

который может пробудить чувства, создать счастье и там, где для этого

нет никакой основы.

Предрассудки, ошибочные взгляды и здесь подают свой голос. Не раз

приходится встречаться с такими опасениями, что абсолютно надежные

противозачаточные средства создают почву для аморальности, для поло-

вой неразборчивости. Однако ни одна серьезная работа не содержит све-

дений, подтверждающих подобные опасения. Все они свидетельствуют

как раз об обратном: у морально менее устойчивых личностей такая на-

дежная защита против нежелаемой, а часто и вредной беременности более

чем полезна. Следовательно, опыт показывает, что применение противо-

зачаточных средств не является вредным с точки зрения морали.

В ходе истории взгляды на беременность претерпели большие изменения.

С одной стороны, характерна преувеличенная идеализация, такой подход,

когда, исходя из положительных сторон и значения будущего мате-

ринства, поддаются ложной типизации, обобщению всех случаев, забы-

вают об учете конкретных проблем действительности. С другой стороны

- боли, трудности, осложнения: проза. Роды, непосредственно связан-

ные в представлениях людей с болью, с мыслью о <физиологическом за-

болевании>, вызывают страх. Практика повседневной жизни, все более

обогащающаяся опытом, все более развивающийся психологический под-

ход, использование психологии в работе с больными показывают, что

необходим более глубокий конкретный анализ, большая индивидуаль-

ность подхода. Первый встающий с этой точки зрения вопрос: какова

же нормальная беременность? [112].

Множество психологических факторов, различных социальных усло-

вий оказывают воздействие на отношение женщины к беременности. Из

литературы известно враждебное отношение к беременности, ее отри-

цание [254]. У отдельных инфантильных личностей, возможно, у слабо-

умных, не раз можно наблюдать потрясающую <наивность>, с которой они

отказываются замечать абсолютно явную беременность.

Физические симптомы беременности более или менее одинаковы п из-

вестны. Вскоре после зачатия от различных внутренних органов исходят

раздражения, появляются тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание,

усталость, сонливость. Начинается и изменение контуров тела, рост

живота и молочных желез. Уже в начале беременности у будущей матери

могут возникнуть опасения в связи с ожидающимся ребенком: какой он

будет, здоровый ли, сильный ли и т. п.? Могут возникнуть и различные

сомнения, связанные с потерей женственности, привлекательности, с от-

ношением к мужу. Во втором триместре беременности могут в какой-то

степени актуализироваться слышанные ранее замечания, мнения, даже суе-

верия, они могут явиться причиной необоснованных переживаний страха,

например, <следует остерегаться страшных зрелищ>, так как <это может

сказаться на ребенке>, или <огненный невус возникает у ребенка, если

мать во время беременности видит пожар> и пр.

Вспоминается и множество различных семейных переживаний и ис-

торий, наследственные болезни, которые встречались в семье. Может

возникнуть и опасность уродства будущего ребенка.

К концу беременности вырисовываются и опасности, связанные с пред-

стоящими родами. Прежде всего - подобно рефлексу закрепившееся у

человечества представление, связывающее роды с болью. Страх перед

невыносимыми болями наиболее силен. Женщина может бояться и неиз-

вестности, и опасности смерти, различных осложнений: рассечения про-

межности, швов, потери крови, болезней ребенка, неспособности к мате-

ринству, своей неловкости .и пр. Все названные страхи называют ситуа-

тивными страхами [157, 271] или страхами ожидания. В связи с ними

говорят о более глубоких источниках страхов у личности. Особенно у

беременных женщин-невротиков можно наблюдать, с какой легкостью

находят они причины для переживаний страха, используя свое поло-

жение. На основе личных переживаний у них даже могут возникнуть

панические состояния.

Беременность может способствовать развитию личности, ее созреванию

[204, 259]. Однако она может сопровождаться и большими или меньшими

расстройствами, прежде всего невротического характера. Возникающие

в таких случаях неврозы в 90% всех случаев проявляются в т. н. <при-

вычной рвоте> [259]. Повышенная чувствительность органов чувств, в

частности, повышенная чувствительность к запахам и вкусовым ощуще-

ниям еще более усиливают рвоту. Рвота во время беременности может

быть вызвана многими причинами, среди них особенно следует выде-

лить психогенные факторы [80, 112, 204, 259, 287, 339]. Рвота может

начаться на 2-6 неделе беременности, продолжаться 4-5 месяцев и

в тяжелых случаях привести к дегидратации, к поражениям печени,

возможно даже к общему токсикозу. Важность психических факторов

подчеркивается на основе множества непосредственных и психотера-

певтических наблюдений. Часто можно видеть, как в тех случаях,

когда безэффективным оказывается целый ряд лекарств, помогают, при-

водят к цели гипнотические методы, методы внушения. При занятиях

с больными выясняется наличие у будущей матери двойственных чувств,

более или менее открытый протест против родов, рождения ребенка,

семейный конфликт.

Психические и психосоматические осложнения беременности зависят

от преморбидных свойств личности, от условий жизни, социальных и се-

мейных, от перенесенных переживаний и имеющихся впечатлений. Пер-

вая беременность, как правило, является более тяжелой, чем вторая.

Что касается психиатрических осложнений, то есть наблюдения относи-

тельно депрессии и отдельных случаев эпилептических осложнений, на-

пример сумеречных состояний сознания (см. стр. 121-122).

Беременность может быть различной. Иное дело, если она возникает

в браке, и совсем иначе все обстоит, если женщина беременеет вне брака.

Конечно, и в браке беременность может быть нежелательной, и лишь

позже судьба ее будет решена благоприятно. С таким же положением

можно встретиться и при беременности вне брака. Что касается судьбы

беременности вне брака, то здесь имеет значение и жизненное положение,

и предрассудки, и поведение окружающих, позиция, взгляды общества.

Но как бы ни развивалось наше общество, часто приходится встречаться

со множеством психических проблем у забеременевших вне брака. Они

могут отрицать свою беременность. Иногда они абсолютно некритичны,

бездеятельны, надеятся на чудо: <как-нибудь будет>. . . В результате бере-

менностей вне брака рождаются и вынужденные браки, не имеющие в

своей основе глубокого чувства. Такие браки особенно опасны, если

заключают их под давлением со стороны родителей или под влиянием

предрассудков. Интересно, что отцы обычно гораздо больше любят детей,

родившихся в браке, чем своих же внебрачных детей [207].

Отсутствие отца очень осложняет судьбу детей, родившихся вне брака.

Именно потому и является столь проблематичным вопрос об искусствен-

ном осеменении, когда у матери, несмотря на существование у нее закон-

ного мужа, нередко просыпается желание найти настоящего отца своего

ребенка [207]. Для воспитания ребенка необходимо сложное единство

мать-отец-ребенок [207]. Однако могут быть и определенные исклю-

чения из этого общего правила. Так, например, женщины, оставшиеся

беременными, когда началась вторая мировая война, и потерявшие му-

жей, относились к будущим детям как к памяти о любимом человеке, как

к дорогому подарку, оставленному им, видели в рождающихся детях

повторение, замену потерянного мужа.

Ложная беременность известна уже со времен Гиппократа, чаще всего

она вызывается невротическими, психическими факторами (см. еще

главу IX) (31, 133, 259, 287, 339].

У таких больных увеличивается объем живота, более того, прекра-

щается менструация, появляются даже характерные для беременных

полосы на животе. Наблюдались и такие случаи, когда несмотря на уста-

новленную <беременность>, роды все же не состоялись! Согласно новей-

шим наблюдениям, на психогенной основе возникают такие явления,

как изменения в стоянии диафрагмы, в ее движениях, в тонусе мышц

живота (ослабление прямых мышц, сокращение поперечных мышц жи-

вота, лордоз позвоночника). К этим явлениям присоединяется вздутость

живота, которая возникает за счет названных изменений в состоянии

мышц, а также за счет метеоризма.

У нашей больной И. Ц., 40 лет, со времени второй мировой войны отмечаются жало-

бы на <нервы>. До 1947 года необразованная женщина даже страдала <нервными припад-

ками>, падала на землю, плакала, рыдала. С 1958 года такие припадки не отмечаются,

больная говорит, что научилась подавлять свою нервозность, однако <напряженность

сказалась на животе>. В 1958 году начались вздутия живота. Сначала думали, что у

больной воспаление брюшины, лечилиразличными препаратами. Жалобыпрекратились,

но спустя полтора года опять начали отмечаться вздутия живота. У примитивной боль-

ной с лабильной личностью самые различные волнения, переживания вызывали взду-

тость живота, который в результате успокоения, отдыха в течение всего нескольких

минут сокращался до первоначальных размеров. В результате терапевтического об-

следования никаких органических изменений обнаружено не было, а потому возникла

мысль о психогенпости данной картины. В ходе обследования выяснилось, что первая

беременность у больной в результате падения была прервана в 4 месяца, с тех пор она

постоянно жаждала иметь ребенка. В случае вздутий живота и подруги поговари-

вали: <Может, забеременела . . .>, что еще больше убеждало больную в наличии у нее

<беременности>. К сожалению, в нашем распоряжении имелось очень короткое время

для лечения, заболевание не было хроническим, личность больной лабильна, сама

больная примитивна, поэтому и психотерапией, и лечением транквиллизаторами

удалось достигнуть лишь поверхностных результатов [133].

Иногда распространение версии о беременности может быть исполь-

зовано легкомысленными личностями и для оправдания их поведения,

примером служит нижеописываемый случай истеричной больной с нак-

лонностью к псевдологии (pseudologia phantastica).

26-летняя женщина работает в одном из медицинских учреждений маленького город-

ка. Большие и малые оплошности в работе, прогулы привели к тому, что ей предложглн

уйти с занимаемой должности. В ответ она начала распространять такую версию: ее

хотят уволить из-за того, что жена начальника ревнует ее. Однако это не подействовало.

И вот тогда-то спокойствие маленького городка было нарушено расследованием дела о

том, как хотят освободиться от женщины, забеременевшей от ее начальника: распро-

странилась весть о том, что у нее двухмесячная беременность. Клевета выяснилась

лишь тогда, когда обнаружили, что она пробует представить на исследование мочу,

взятую у беременных женщин, чтобы тем самым доказать наличие беременности. Раз-

облаченная, она прибегает к угрозам, говоря о высоких связях, а некоторым даже <со-

общает>, что является <районным уполномоченным иностранной разведки . . .> В конце

концов в результате психиатрического исследования была выяснена действительная

причина, которая вызвала такое беспокойство в жизни больницы, взволновавшее весь

городок.

С точки зрения психики беременность может рассматриваться как

очень чувствительный период в жизни женщины, как кризисное поло-

жение [51]. Достаточно указать лишь на встречающиеся в жизни ятро-

генные и сороригенные вредности (см. главу XVI). Понять беременную

женщину и помочь ей пройти трудный путь к материнству - серьезная

и ответственная задача. Выявление всевозможных страхов и опасений

беременной женщины и рассеивание этих страхов чрезвычайно важно и

полезно (см. еще главу V). Нужно внимательно относиться к опасениям

больной: <способна ли родить?>, <достаточны ли размеры таза?>, <сможет

ли ребенок сосать?> и пр. Следует обращать особое внимание на те выра-

жения, которые мы употребляем в связи с родами, потому что такие не-

осторожно оброненные при беременных слова, как <тяжелые> или

<сложные роды> и пр. могут усугубить страх. Ошибочно несерьезно от-

носиться к опасениям беременных, какими бы примитивными и бес-

смысленными они ни были, тем более нельзя делать их предметом на-

смешек. Однако нецелесообразен и метод монотонного уговаривания, к

которому часто прибегают акушерки (см. [259] и главу XVII). Работа с

беременными женщинами на основе широкого использования психопро-

филактики способствует успешным родам, причиняющим минимальную

нагрузку.

Аборты могут быть вызваны многими причинами, однако психические

факторы играют роль как в возникновении одиночных, так и привыч-

ных абортов. Существует мнение, что 12% спонтанных абортов именно

такого генеза (цит. Zavat [259]): эмоциональные потрясения могут послу-

жить причиной аборта (испуг, потрясения, а также длительные пережи-

вания, конфликты). Интересна практика вызывания выкидышей у некото-

рых малоцивилизованных народов, которая основана на психическом

воздействии. Так, например, женщины одного из племен маориков вызы-

вают выкидыш тем, что намеренно нарушают табу [80], что, само собой

разумеется, сопровождается большой эмоциональной нагрузкой, появле-

нием переживаний страха.

Аборт - кровоизлияние, боли при нем - может оказывать неблаго-

приятное психическое воздействие, вызвать страх, беспокойство, напря-

женность. Чувство же невозвратимой потери может даже в некоторых

случаях привести к большей или меньшей депрессии. Последствия вы-

кидыша дают себя знать и при последующих беременностях, женщина

опасается, сможет ли она и на этот раз выносить ребенка [152].

Искусственный аборт в зависимости от условий, причин и показаний

может оказывать различное психическое воздействие. Так, он может

вызвать угрызения совести и сознание вины, встречаются при этом и все

те психические явления, которые наблюдаются при хирургических вме-

шательствах вообще (см. главу X). Интересным примером психического

заболевания, возникшего у женщины после искусственного аборта под

влиянием определенных условий жизни, угрызений совести и перене-

сенного наркоза, служит следующее наблюдение:

Н. И., 39-летняя больная попадав наш невропсихиатрический диспансер с подозре-

нием на наличие психоза. Каждую ночь она видит, как к ней приближается умерший

отец, слышит его голос, слышит, как он зовет ее. Настроение больной подавленное,

характерны переживания страха с вегетативными их проявлениями (холодный пот).

Наряду с применением курса лечения психотропными средствами (френолон, нипол-

фен), мы проводили с больной и тщательную психотерапевтическую работу. По мере

улучшения ее состояния выяснилось, что страшные ночные переживания появились у

больной после искусственного аборта. Впервые она слышала приближение умершего

отца и его голос, зовущий ее. находясь под интравенозным наркозом во время прове-

дения аборта. Позднее выяснилось и то, что ей очень хотелось родить этого, третьего

уже, ребенка, но муж считал, что двоих детей достаточно, был против. По мере выздо-

ровления больной стали совершенно ясными мучающие ее угрызения совести, а также

наличие серьезных конфликтов в отношениях с мужем. Муж уже давно хотел оста-

вить ее, разойтись, его поведение причиняло женщине много мучений. Она надеялась,

что если родит ребенка, то муж останется с ней и семейная жизнь их снова наладится.

Беременность, роды, материнство - все это процесс созревания жен-

щины-матери. Этот процесс может быть разделен па три этапа. Первый

-это движение плода, первый диалог будущей матери с будущим ребен-

ком. Второй - когда мать впервые видит новорожденного, и третий -

кормление. Мать видит, насколько необходима она тому маленькому

существу, которое до тех пор невидимо питала своими соками [206]..

Ниже приводящийся пример показывает роль психических факторов

в этом процессе.

25-летней женщине, которая после затяжного септического эндокардита (endocardi-

tis lenta) страдает комбинированным пороком сердца, врач еще до второй мировой вой-

ны строго наказал: <. . . из-за порока сердца вам никогда нельзя будет рожать!> При

первой беременности ее опять-таки пытаются отговорить от рождения ребенка, но

тщетно: она любой ценой хотела иметь ребенка. Тогда ее положили в терапевтическое

отделение для обследования. Была уже трехмесячная беременность. В больнице жен-

щина попала в палату тяжелобольных, трое из них умерли, в результате - беремен-

ность закончилась абортом. Несмотря на все страхи, она вновь забеременела, по мере

развития беременности становилась все увереннее, все смелее. Но страх все же не по-

кидал ее: выдержит ли сердце? Будет ли она матерью? При наступлении родов в

довершение всего больная не смогла попасть в ту больницу, где намеревалась рожать.

Попав в другую больницу, она попросила дежурного врача-гинеколога пригласить и

терапевта. На это он с улыбкой ответил: <Зачем нам терапевт? Уже на три пальца от-

крыта матка . . . Через час все будет позади 1> С тех пор женщина счастливая мать, она

родила и второго ребенка.

. Ослабление родовых болей -- проблема, которая издавна волнует чело-

вечество. Сама боль (см. главу VI i) - вопрос очень сложный [57, 157,

204, 232, 259]. Она исходит с периферии, из матки и ее окружения, по-

средством интероцепторов - от контракций маточных мышц, напря-

жения подвешивающего аппарата и сосудов, из-за гипоксии и пр. Во-

обще же боль - центрально-психической природы. Согласно мнению

некоторых исследователей, причиной ее служит и укоренившееся на-

подобие условного рефлекса представление людей: роды = боль [157,

220]. Однако боль усиливается прежде всего эмоциональными реакциями,

страхом, беспокойством, всем комплексом реакций на периферические

раздражения. А вместе с этим ухудшается и контакт роженицы с врачом

во время родов, что, в свою очередь, удлиняет и затрудняет роды. Один

из первых исследователей, посвятивших свою деятельность борьбе про-

тив родовых болей, Read говорит в своих работах о <fear-tension-pain-

syndrome>, то есть о напряженности и болях, вызываемых страхом. Про-

светительная деятельность среди рожениц впервые стала проводиться в

1911 году в Швейцарии Waldthard-ом, методическая же разработка без-

болезненных родов путем использования суггестивных, гипнотических

методов была впервые предпринята советскими исследователями в 1920

году, работу эту возглавил Платонов. В 1951 году французский ученый

Lamaze побывал в Ленинграде, вернувшись оттуда, он также разработал

свой метод безболезненных родов. Психопрофилактика, подготовка к безбо-

лезненным родам строится на павловских принципах. Основной целью при

подготовке безболезненных родов является рассеивание страхов беремен-

ных женщин, связанных с предстоящими родами. Занятия с беременными

женщинами могут проводиться в форме лекций, курсов, индивидуальных

или групповых собеседований. Путем лекций, документируемых анато-

мическими рисунками, моделями и кинофильмами о родах, стремятся со-

здать у женщин реальное представление о предстоящих родах. Первей-

шей задачей является разъяснение мистифицированной предрассудками

правды, рассеивание ошибочных представлений. Гимнастические упраж-

нения - дыхательные, направленные на расслабление мышц и пр. -

учат будущих матерей владеть своими чувствами и мышцами, что способ-

ствует хорошему сотрудничеству с врачом во время родов. Естественно,

могут применяться самые различные методы психопрофилактики: суг-

гестивно-гипнотические, аутогенной тренировки и пр. В случае женщин-

невротиков может возникнуть необходимость в более глубокой психо-

терапии.

Все это способствует не только предупреждению физических ослож-

нений, но и большему психическому здоровью матерей. А в этом есть

настоятельная необходимость, поскольку роды даже в самом благоприят-

ном случае представляют большую психическую нагрузку. Серьезную по-

мощь при родах оказывает активность самой роженицы, соответственно

подготовленное сотрудничество ее с врачом. Иначе рожает та женщина,

которая во время родов активна, не теряет присутствия духа, и совсем

по-другому та, кто лишь пассивно переносит страдания. Однако и у

женщин, которые сознательно и активно участвуют во всех процессах,

связанных с материнством, также могут возникнуть напряженность, уста-

лость. Проявлением этого является например плач после родов, служа-

щий большим облегчением для женщины. Могут встречаться и более или

менее выраженные депрессивные состояния, напоминающие таковые

после операций. В послеродовой период могут возникнуть неврозы и пси-

хозы. Во всем этом немалую роль играет поведение женщины в связи с

предстоящими родами, семейные переживания, конфликты в браке [143].

В послеродовой период можно наблюдать также манифестацию шизо-

френии.

У Б. И., 33-летней женщины после родов возникло состояние тяжелой, аментиформ-

ной спутанности сознания, по поводу чего больная 9 дней находилась в психиатри-

ческом отделении. После выписки она пришла к нам в невропсихнатрический диспан-

сер; у больной отмечались заторможенность, неуверенность, безинициативность, нару-

шение сна, мучительное беспокойство. Она даже не могла представить, что будет делать

с ребенком, когда вновь окажется вместе с ним. В результате комбинированного курса

лечения нейро- и тимолептическими средствами (гиберналом, имипрамином, а затем

френолоном и имипрамином) удалось нормализовать ее состояние. Выздоровев, женщи-

на прекрасно ухаживала за ребенком, прежние ее жалобы больше никогда не возоб-

новлялись.

В ходе беременности и родов у женщин врачу часто приходится сталки-

ваться и с их родственниками. Интересно поведение мужей во время

родов (оно хорошо знакомо нам и из литературы), они с большим волне-

нием переживают происходящее. Иногда это волнение настолько велико,

что сопровождается и вегетативными симптомами. Есть сообщения о

коллапсе, брюшных жалобах, непроизвольной дефекации у мужей во

время родов их жен. В таких случаях и говорят о куваде [143, 112]. Опи-

сано и возникновение маниакального психоза в таких случаях.

В гинекологической ипкушерской практике очень важен психологиче-

скии~подход к~5ольныл1, глубокое использование психологии в работе с ними.

Множество критических ситуаций, беременность и роды, роль психоген-

ных факторов в описанных проблемах -все это вызывает необходимость

в высокой психологической культуре, в глубоком психологическом под-

ходе, понимании больных. Многие исследователи указывали на недо-

статок этого [51, 207, 287]. Часто оказываются вредными самые тради-

ционные методы, например, попытки разрешения психических проблем

соматическими, традиционно физическими способами [112]. Иногда можно

наблюдать и полное равнодушие к роженицам, например, можно видеть,

как акушерки спокойно вяжут, курят в родовой, не обращая внимания

на боли рожениц, не проявляя к ним должной заботы. А ведь именно в

этот момент так важно умение понять состояние женщины! Некоторые

исследователи [152] указывали на то, что в отношении примитивного

поведения рожениц врачу, возможно, следует вести себя так, как он вел

бы себя, скажем, в отношении ребенка, стремясь понять его жалобы.

Можно избежать возникновения трудностей, если при подготовке спе-

циалистов как можно шире использовать сведения по психологии обра-

щения с гинекологическими больными. Работающие в этой области

должны быть должным образом осведомлены относительно вопросов

любви и половой жизни, проблем брака и его расстройств. (Сейчас уже в

нашем распоряжении имеется богатая литература, очень полезная для

тех, кто обращается к ней с целью получить ответ на перечисленные

выше вопросы.) Однако наряду с соответствующей подготовкой специа-

листов, проблемы, которые так часто возникают при работе в этой области

медицины, вызывают необходимость в больших знаниях и в области психо-

логии. Устаревшие предрассудки, обычаи, индивидуальная ограничен-

ность мешают современному, научному подходу к вопросам сексуальной

жизни. В ходе своей деятельности в невропатологическом диспансере мы

имели возможность убедиться в результативности семинарской работы.

Одна из сестер, например, причиной любых проблем, связанных с эмо-

циональной жизнью, с жизнью в семье, считала <злой нрав мужчин>,

она постоянно подчеркивала это, удивительно ловко подбирая <доказа-

тельства>. Другая, страстная сторонница традиций и консервативных

обычаев и норм, с наивной добротой, как в детской сказке, верила в то,

что убеждением можно заставить людей, <ступивших на скользкий путь>,

исправиться, изменить свое поведение. Своеобразно завуалированная

эротическая напряженность третьей мешала ей в работе с больными,

мешала понять их, наладить с ними нужные отношения. Благодаря семи-

нарским занятиям мы смогли достигнуть того, что мировоззрение этих

сестер значительно расширилось, а в результате этого изменился, в боль-

шой мере улучшился и их подход к больным: первая перестала объяс-

нять все <злонравием мужчин>, сТала видеть проблемы гораздо шире,

научилась хорошему обращению с больными обоих полов. Поклонница

традиций и консервативных норм поняла, что и на вопросы половой жизни

нужно смотреть по-взрослому, что этико-формалистический подход здесь

еще не все. Третьей же в результате упорядочения своей личной жизни

удалось разрешить проблему неадекватных вспышек эротичности, она

научилась создавать нужные с профессиональной точки зрения отноше-

ния с больными, в которых больше не играли роли нежелательные им-

пульсы, вызванные ее неправильными взглядами и поведением.

Для перехода к будущему, которое сулит значительное развитие в

этой области, кажется необходимым {51], чтобы в коллективе всегда была

сестра или акушерка, получившая специальную подготовку по психологии

и наделенная задачами такого профиля.

Особое внимание следует уделять тому, чтобы те, кто служит делу

продолжения жизни на земле, кто помогает появлению на свет потомков

человечества, были глубокими знатоками мира человеческих чувств, что

поможет им проводить работу с будущими матерями и их детьми на самом

высоком уровне.