Глава IX
ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
<Современная терапия - гигантский склад самых
различных неврозов. Если раньше психогенные
картины проявлялись в форме определенных
неврологических синдромов, то сейчас психогенные
функциональные расстройства проявляются все
чаще в жалобах на деятельность внутренних орга-
нов, в большинстве случаев больные даже и не
подозревают того что эти соматические проявления
носят психогенный характер>.
(Magyar lmre: Pszichoterapia a belgyogyaszatban.
Психотерапия при лечении внутренних болезней.
Oi-vosi Hetilap, 1961,2504-2510)
Формирование нового подхода к тершзтическим больным с позиций целостного пони-
мания человеческого организма. - Личность и соматическое заболевание. - Как вслед-
ствие психических травм возникают соматические жалобы ? - Проблемы эссенциальной
гипертонии. - Психогенные расстройства пищеварения. - Жалобы на затруднение
глотания. - О язве желудка и колите. - Струма. - Мышечная система и психика. -
Несколько слов о суставах.
В терапии - этой классической отрасли медицины - очень часто прихо-
дится встречаться с воздействиями психогенных факторов. Выдающиеся
терапевты прекрасно понимали значение этих воздействий, а потому во
многом способствовали развитию многостороннего подхода к больному,
соответствующего обращения с ним. В подтверждение этого приведем сло-
ва пионера венгерской терапии Sandor-a Koranyi: <Важно не то, что
давать, а то - как давать больному!> Многие из известных терапевтов од-
новременно работали и в области невропатологии, для примера назовем
лишь Erno Jendrassik-a.
В XIX веке, веке развития химических и физических наук, терапевти-
ческая наука тоже оказалась в известной степени в западне механисти-
ческих представлений. Следуя общим традициям, ее деятели стремились
с помощью данных клеточной патологии, - по изменениям в клетках,
патологии их функционирования - делать общие выводы относительно
сущности различных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что
все наши знания, наше поведение е процессе лечебной деятельности, более
того, и с<Гмб "лечение будет нгудовлетворительным, .если в основу всего
этого не будет положено целостное понимание человеческого организ-
ма, учет всей сложндсти его физических и психических проявлений. Под-
хоДитьк живущему, чувствующему, творящему человеку лишь с уз-
кой точки зрения заболеваний отдельных его органов все равно, что
объяснять суть кровообращения, не затрагивая роли сердца. Фор-
мирование воззрения о цельности человеческого организма, учета всей
сложности его жизненных проявлений в терапии было вызвано необходи-
мостью. В результате этого врачи получили возможность выйти из стен
больничных палат и рассматривать больных во всей сложности их
взаимоотношений со средой, с семьей, коллегами по работе, во всей слож-
ности их общественных отношений. Причем все это проводится ими не
статически, а в динамике развития того или иного заболевания: отправля-
ясь от постели страдающего больного, врачи стремятся узнать о его жизни
до заболевания, события которой дополняют их представление о пробле-
мах данной личности, о причинах возникновения болезни. Hetenyi [147] об
этом пишет: <Всеми силами нужно помешать процессу отдаления врача от
больного. Это относится и к врачам, работающим в поликлиниках, и к
врачам, работающим в больницах: они должны рассматривать больного не
только как удивительного и интересного носителя патологического про-
цесса, и не как коечный номер. Клиническая картина заболевания должна
быть для них не просто фотографией лежащего на такой-то койке больного,
но и проекцией его жилищных, семейных условий, отношений с друзьями,
его радостей, огорчений, надежд и страхов. Основой успешного лечения
должно служить глубокое изучение и учет особенностей организма боль-
ного и его среды>.
Подход к больному на основе целостного понимания его организма дол-
жен учитывать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между
психическим состоянием человека и его болезнью. Различные чувства, на-
пряжения, конфликты могут отражаться и в форме так называемых психо-
соматических заболеваний. Соматические же заболевания могут оказывать
свое воздействие на чувства, впечатления, поведение, в таком случае мы
говорим о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят
в органическом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоя-
щему глубоко понять его можно лишь учитывая все психические и физи-
ческие проявления личности и их связь с конкретными жизненными усло-
виями. А это в свою очередь способствует более непосредственному, более
человечному поведению в ходе лечения.
Цель.этой главы познакомить с тем, как человек воспринимает значение
отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать
психогенную обусловленность некоторых важнейших болезней. Роль пси-
хологии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает
познать вышеназванные взаимозависимости и на основе этого соответ-
ственно обращаться с больными, относиться к ним, лечить их. Встает во-
прос: что значит каждый определенный орган и его заболевание для боль-
ного?
Особое значение терапия имеет еще и потому, что психически больные,
прежде всего невротики, ищут спасения, обращаются за помощью в первую
очередь именно к терапевтам, <прикрываясь> соматическими жалобами.
Не случайно, что многие терапевты настоятельно подчеркивали значение
психических воздействий (Magyar, Hetenyi).
f" Каким образом психические факторы могут привести к возникновению
\ соматических жалоб? Чувства, эмоции - особенно, если они сильно выра-
жены и продолжительны - оказывают воздействие на функционирование
как организма в целом, так и его отдельных органов. Это проще всего
проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих пере-
живания страха и тревоги: <потение, дрожание, сердцебиение> и т. д.
Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план [50].
Hetenyi [142] очень ясно сформулировал то, каким путем возникают выше-
названные соматические симптомы:
внешний мир ->- нервная система ->- больной орган.
Эмоциональная напряженность самого различного характера может
привести к обострению заболевания, вызванного прежде и другой причи-
ной. Например, язвенная болезнь нередко обостряется под влиянием раз-
ного рода волнений, переживаний тревоги, беспокойства, страхов.
Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно услов-
ным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться.
Так, например, педиатры не раз наблюдали такое <закрепление> кашля
после коклюша [7].
В соматических симптомах иногда могут найти символическое выра-
жение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не
только различные внутренние проблемы личности, но даже и патологи-
ческие фантазии. Это так называемые конверсии. Примером может слу-
жить одна наша больная, которая в течение многих лет подвергается ти-
рании мужа-алкоголика, у которой возникли затем жалобы на боли при
глотании. Очевидно, что за этим явлением скрывается страстное желание
того, чтобы и муж не пил (см. примеры в работах [287, 301, 302]).
Важную роль играет и личность [339]. В частности, в последнее время
статистически показана частота сенситивного типа личности среди стра-
дающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свой-
ственных им переживаний страха и внутренней тревоги [306].
Новейшие данные показывают, что при многихзаболеваниях, например
при заболеваниях коронарных сосудов сердца, наблюдается очень слож-
ная цепь патологических процессов. Наряду с такими соматическими
факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипер-
тония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для
нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий
(болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их
единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182].
1/-"Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом
\ свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как
<добросердечный>, <с каменным сердцем>, <бессердечный> и др. Используе-
мые для выражения различных волнений, эмоций выражения (<с болью в
сердце>, <разорвется сердце>) также указывают на выражение чувств.
И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце <центром чувств>,
регистрация йзменени1" серДЁЧНО-сосудист,о1_дея1?Льности-10же вра-
чу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о_ наличии у
него<апр1ШЕр,~?Трах5 или тревогиГФормами такого проявления могут
foiTb тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные
ощущения в области сердца. Арабские врачи уже около 1200 года
"использовали в диагностике исследования пульса, связывая учащение
или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного [175].
Хорошо известно_чторазличные волнения, напряженность часто со-
провождаюТсясердцёбиёнйямй. Подобным образом возникает подвоз-
действием эмоциональных факторов и ускоренная сердечная деятель-
ность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в воз-
никновении различных нарушений проведения возбуждениянсердце.
В повседневной изни асто говорят о давмниа тяжести в области
сердцаТТЛзвестны такие и подобные им жалобы: давить области сердца,
153
покалывает в области сердца. Причем такие колющие боли могут быть на-
столько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возника-
ет устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие
больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают
заключения электрокардиографических исследований, сравнивают мнения
врачей, в конце концов становятся <специалистами> в этой области. Если
врач говорит, что жалобы их возникли <только> на нервной почве, оби-
жаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям,
поскольку <давление, тяжесть ощущают-то они сами>. Любое мнение,
расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, более
того, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличием
минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответ-
ствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но только
временно.(..
Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, пере-
живания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется это
таким выражением, как <грудь теснит>, <сердце теснит>. Симптомами этого
могут быть и приступообразно повторяющееся давление в области сердца,
учащенный пульс, и даже экстрасистола. Депрессивное состояние также
может сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы -
давление в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятель-
ности, затрудненное дыханье, усталость. Особенно опасно, если эти симп-
томы р?"цениваются как симптомы органического заболевания, и больной
не получает действительно необходимого ему лечения, - воздействия на
психику. Многие авторы [60, 238, 239, 339] не без основания подчеркивают
необходимость чрезвычайной осторожности в поведении врача в таких
случаях.
Нельзя забывать и о том, что разнообразные психические нагрузки, вол-
нения и потрясения могут резко обострить уже имеющуюся сердечно-со-
судистую патологию. С печальными примерами этого (спастическая заку-
порка венечных сосудов, некроз сердечной мышцы и т. д.) мы нередко
встречаемся в повседневной жизни. В результате необычной психической
нагрузки, эмоционального перенапряжения может даже наступить смерть
в результате инфаркта миокарда.
Наблюдался следующий случай [175]:
35-летняя больная после перенесенного гриппа пришла на прием к известному кли-
ницисту, у которого вот уже 12 лет лечилась по поводу сердечной декомпенсации, вы-
званной дефектом сердечного клапана. Поскольку профессор во время этого обследо-
вания не нашел никаких серьезных отклонений, то прощаясь с обеспокоенной больной,
сказал: <Н беспокойтесь, раньше, чем я, не умрете, в крайнем случае, вместе будем
умирать!> На следующий день врач внезапно скончался. Больная страшно встревожи-
лась: ведь врач сказал, что и она умрет вместе с ним. Пульс достиг 120, наступила арит-
мия, несмотря на все принятые меры, развился отек легких. Через день после смерти
врача скончалась и больная.
Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при орга-
нических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что серд-
це - одинаково важный орган как по его функции, так и по тому представ-
лению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегда
знакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подверже-
ны, а потому часто у них возникает страх смерти, что означает немалую
нагрузку для и без того, возможно, больного сердца. Наблюдения самих
больных, результаты обследований, замечания к ним (<шумок в сердце>
и пр.)- все это очень важно для больных, все это соответственно перера-
батывается их личностью. Такие строгие предписания, как <покой>, <стро-
гий постельный режим> могут означать огромную психическую нагрузку
а потому в подобных случаях многие врачи рекомендуют по возможности
сидение в кресле [151, 236]. Чаще всего на почве различных жалоб разви-
ваются у больных переживания страха, беспокойства, тревоги. А такие
замечания, как <депрессия отрезка ST>, <шумок в сердце>, <порок сердца>
и др. могут вызвать даже и депрессивные реакции.
Естественно, можно встретить и полное отрицание болезни. Интересно
сообщение об обследовавшемся в больнице 31 больном с острым инфарктом
миокарда. Большинство из них располагало богатым житейским опытом в
отношении сердечных заболеваний (заболевания в семье) и все-таки, даже
несмотря на сильные боли, эти больные думали о чем угодно (желудок,
пищеварение и пр.), только не о болезни сердца, возможность которой они
начисто отрицали: <Со мной такого быть не может>. Такое поведение может
привести к запаздыванию лечения и даже к смерти больного. В случае хро-
нического заболевания это ведет к неисполнению предписаний врача, к
несоблюдению предписанного порядка приема лекарств.
Соматопсихические взаимосвязи:(влияние_органического заболевания на
психику бол_ьно.го).важны не только с точки зрения выработки правиль-
ного подхода к больным, ной с точки зрения лечения основного заболева-
ния. Дело в том, что психические воздействия - в свою очередь - могут
ухудшать состояние больного, напрймерв результате возникновения оп-
ределенных вегетативных симптомов (переживания страха в некоторых
случаях сердечной декомпенсации). Используя работу Delius-a [75] и не-
сколько упрощая его изложение, схематически это можно выразить сле-
дующим образом: органическоезаболевание-.психическая реакция ->-
присоединяющееся к ней новое органически-функциональное расстройство.
Что же следует делать в таких случаях? Основой психотерапии больных
с заболеванием сердца также служит хороший контакт между врачом и
больным, который помогает больному верить в своего врача, быть уверен-
ным в правильности лечения, а, значит, и выработать определенное отно-
шение к своему заболеванию. Следствием этого является уравновешивание
различий между ятрогенными и аутогенными представлениями о своей
болезни (см. стр. 35), осознание реальных перспектив терапии вместо
различных опасных и часто ошибочных мыслей, связанных с представле-
нием о своем заболевании. Формированию такого контакта способствует
внимательное выслушивание жалоб больного, рассказов о его опасениях и
страхах в связи с сердечным заболеванием, снятие напряженности и, если
возможно, вместо вызывающего беспокойство строго постельного режима
использование гораздо более близкого к жизни кресла [152, 188]. Как и в
случае больных с легочными заболеваниями (см. главу X), и здесь от-
крываются широкие возможности правильного ведения больных.
О связи системы кровеносных сосудов с различными эмоциями свидетель-
ствуют и такие всем известные выражения, как <кровь бросилась в лицо>,
<кровь стынет в жилах>, <покраснел>, <побледнел> и др. У склонных к этому
людей волнения, напряженность могут сопровождаться изменениями
кровяного давления (его повышением).
Одной из важнейших проблем повседневной жизни является проблема
так часто упоминаемого высокого давления, так называемая эссенциальная
гипертония. Многосторонние патогенетические исследования указывают
на то, что в ее возникновении большую роль играет не нашедшая выхода
агрессивность, напряжение. Очень интересны и наблюдения, проведенные
над гипертонией, вызванной экспериментальным неврозом. Трагическим
экспериментомжизни порождено то сообщение, в котором излагаются на-
блюдения, связанные с возникновением высокого кровяного давления у
героических защитников Ленинграда после бомбежек, являвшихся такой
непомерной психической нагрузкой [50, 175].
На различных этапах течения гипертонической болезни возникают и
различные проблемы: одно дело ранняя, <функциональная> гипертония и
другое - поздняя, стабилизировавшаяся, сопровождающаяся и иными
изменениями и осложнениями болезнь. Однако психические факторы игра-
ют существенную роль на любой стадии. Переживания страха, беспокой-
ства, тревоги, депрессия могут усугублять заболевание [236]. Жалобы
часто проявляются именно в форме этих симптомов.
Так случилось с больным Б. И., 55 лет, страдающим гипертонической болезнью, у
которого под влиянием чрезмерной нагрузки произошло кровоизлияние в мозг с лево-
сторонней гемиплегией. Под воздействием лечения двигательная способность значи-
тельно улучшилась. Больной мог бы прекрасно работать, если бы у него не возникли
упадок настроения, переживания страха, связанные с гипертонией и повлекшие за собой
целый ряд сомнений, опасений: <Выключил ли я дома газ?> <Закрыл ли на ключ ящики
стола на работе?> и пр. Это беспокойство было настолько сильным, что повлекло за
собой тяжелую бессонницу. И хотя больной по существу излечился от основного за-
болевания, достигнутые результаты были сведены на нет вновь возникшими психи-
ческими переживаниями.
Проблемы, связанные с наличием у больного гипертонии, затрагивают
как врача, так и сестер. Больные обращаются к врачу с вечным вопросом:
<Сколько?> В центре всех волнений - повысилось или понизилось давле-
ние по сравнению с предыдущим измерением. Больной измеряет давление
во многих местах, если разуверится во враче. Принимает различные ком-
бинации препаратов, понижающих кровяное давление, <даже иностран-
ные лекарства принимает>, но волнение все нарастает, потому что <дав-
ление все равно не понижается>. . .. При подобном состоянии больных
врачи используют множество методов: одни говорят больному правду,
другие, если можно, скрывают действительное положение, говорят о вели-
чинах, меньших, чем на самом деле и т. д. Однако все это, как правило, не
помогает. Сейчас уже и руководства по терапии предлагают введение в
ранней стадии заболевания психотерапевтических занятий с больным [202].
Разрешить проблему гипертонии путем психотерапии, конечно, нельзя, но
систематические занятия с больными имеют свое значение. Первой зада-
чей служит необходимость отвлечь внимание больного от тщетной борьбы,
разъяснить ему, что истинным источником беды являются его волнения
напряженность, страх и опасания. Иначе говоря и в этой области большое
значение имеет координация аутогенного и ятрогенного представлений о
картине болезни: больной должен правильно оценивать состояние своей
внутренней напряженности и исполнять все предписания врача, в нужное
время и в нужном количестве принимать выписанныелекарства, снижающие
кровяное давление (прекращать прием лекарств только по указанию тера-
певта). Элементы неправильного аутогенного представления о болезни
например, необоснованная боязнь кровоизлияния в мозг, безнадежность
иные различные патологические представления о своем заболевании и
требуют проведения с таким больным психотерапевтических занятий.
Целесообразно несколько подробнее остановиться на психологии веде-
ния, больных при мозговых инсультах, апоплексиях. С этими клиническими
картинами часто приходится встречаться и врачам поликлиник, и тера-
певтам больниц, и общепрактикующим врачам. Им приходится занимать-
ся этим тяжелым, опасным для жизни заболеванием прежде всего с точки
зрения его клиники и патогенеза. В психологической литературе очень
мало сообщений, занимающихся соматопсихическими взаимосвязями забо-
левания [92,312,318, 337,339]; психологические принципы в связи с тера-
пией и реабилитационной деятельностью и в учебниках излагаются лишь
с недавнего времени [228]. В литературе, посвященной соматопсихичес-
ким взаимосвязям, основной вопрос представляет психология больных с
мозговым инсультом и его последствиями. Больные в момент наступления
инсульта находятся в очень тяжелом состоянии и в зависимости от состоя-
ния сознания не только физически, но и психически нуждаются в помощи.
Анализ проводимых нами наблюдений [294] подкрепляет мнение о
необходимости психической поддержки больных, психотерапевтических
занятий с ними. Еще имеющееся во многих местах невысказывамое пред-
взятое мнение о том, что такие тяжелые больные должны излечиваться
в ходе лишь <органической> терапии, объясняется и недостатком времени.
Для иллюстрации сказанного приведем пример:
Больная Т. А., 31 года, два года страдает гипертонией, но, несмотря на головокруже-
ния, лекарств не принимает. Однажды ее состояние было настолько тяжелым, что в
течение трех дней <не могла выговаривать слова>. К врачу она не обратилась и в этом
случае, состояние спонтанно улучшилось.
Возник маляционный инсульт, приведший к правостороннему гемипарезу, моторной
афазии с оживлением рефлексов правой стороны. Больной стало плохо во время рабо-
ты на винограднике (она складывала кирпичи). Началось головокружение, неожидан-
но женщина почувствовала, что не может пошевелить ни рукой, ни ногой. <Я испуга-
лась, думала, что у меня руки отвалились. Есть у нас в деревне человек, с которым слу-
чилось подобное. Лечь я не смела, думала, что тогда умру, опустилась на колени. Все
время повторяла одно и то же: <Ой, нет рук! Ой, у меня нет рук1 Но уже и слова не
могла выговаривать, как обычно>. С виноградника женщину отвезли к врачу, который
немедленно направил ее в больницу. О том, что у нее за болезнь, больная не спросила ни
врача, ни близких. <Важно только, чтобы вылечили . . .> - повторяла она. Болезнь
Из разрабатываемого нами материала мы в данной главе опираемся на материал 21
случая. Еще раз хочу поблагодарить мою сотрудницу психолога Piroska Smaroglay за
ценную помощь.
свою считала <пороком сердца>, поскольку и мать ее, и дядя, и двоюродная сестра умер-
ли от заболеваний сердца. Внезапная смерть матери явилась для больной тяжелым
потрясением. Интересной характерной особенностью было постоянное возвращение
больной к случившемуся, она постоянно перебирала в уме различные возможные
варианты катастрофы: <А что бы случилось, если бы я не пошла на виноградник?> <А
что было бы, если бы вовремя не подоспел врач?> и т. п. В первые 10 дней у больной
преобладала вера в выздоровление, она по-прежнему была безразлична к своему заболе-
ванию. На третью, четвертую неделю она все еще не проявляла никакого интереса к
диагнозу и по-прежнему подчеркивала, что для нее важно только выздороветь. Однако
встал вопрос о значении гипертонии, и на пятую неделю больная дала ясный ответ на
вопрос о случившемся с ней: <Удар хватил. Кровоизляние в мозг у меня было. Я хоро-
шо это знаю, потому что такое случилось с многими у нас в деревне, к тому же мать,
дядя и двоюродная сестра от этого и умерли>. (Те, о ком она до тех пор говорила, как о
больных с заболеваниями сердца!)
Несмотря на начавшееся улучшение общего состояния, у больной безо всякой объек-
тивной основы возникли ипохондрические жалобы: <левая рука опухла>,, плохо слышу>
и пр. Возникли опасения и относительно выздоровления, больную занимала и мысль
о том, что она должна сделать, чтобы подобное с ней не повторилось.
Наш первый вопрос касается того, как переживают больные свои впечат-
ления, связанные с мозговым инсультом, представляющим тяжелую ка-
тастрофу? Как переносят они острый мозговой инсульт? Как правило,
он возникает при ясном сознании или во время сна [318]; в таких случаях
больной, проснувшись, ощущает выпадение определенных движений. Воз-
можно также сумеречное состояние сознания после неожиданной, потери
его, глубокой комы. Острые впечатления могут быть самыми различными.
Чаще всего это бывает при ишемическом инсульте, который протекает при
ясном сознании или же некоторой затуманенности его. Нередко больные со
страхом наблюдают за процессом парализации, а иногда они встречают его
холодно, безлично, как будто издалека наблюдая за ним. Они восприни-
мают постигшую их катастрофу по-разному: <удар тока>, <паралич>, а
один из наших больных гипертонией, страдавший частыми головокруже-
ниями, очень остроумно выразил это состояние, по аналогии с порывом
ветра, сказав о нем: <налетело головокружение>. Картина паралича, на-
блюдаемая больными после внезапной потери сознания или просто после
сна, нередко вызывает и сильный страх смерти.
Находящийся в остром состоянии больной делает определенные выводы
уже из первого осмотра врача, из поведения находящейся рядом с ним
сестры, все это оказывает на него сильное воздействие. Уже первые услы-
шанные больным предложения дают направление его мыслям, страхам
и переживаниям, связанным с неизвестным ему дотоле заболеванием, с воз-
никшими патологическими ощущениями. Мнения врача и сестры способ-
ствуют конкретизации представлений больного. Все это может сыграть
определяющую роль в характере оценки больным своего заболевания, в
дальнейшем формировании его представлений о болезни [18]. Например в
одном случае врач установил <небольшое кровоизлияние в мозг>, что и по-
дозревалось самим больным, а потому он - при соответствующей подго-
товке и разъяснении - более или менее спокойно воспринимает это из-
вестие.
Интересны ассоциации наших больных, связанные с такими острыми
катастрофами. Оцениваем мы их очень осторожно, поскольку, с одной
стороны, они принадлежат совсем несведущим лицам (большинство наших
больных простые крестьяне), а с другой - что было очень интересно
наблюдать - на разных стадиях заболевания появляющиеся ассоциации
меняются. Большинство из наших больных (приводятся результаты на-
блюдений над 21 больным) упоминали о впечатлении, адекватном болезни.
Прежде всего они указывали на кровоизлияние в мозг, наблюдавшееся у
других членов семьи. Трое вспомнили о кровоизлиянии в- мозг у их мате-
рей, один больной -у бабушки. Другие в связи с происшедшим думали о
кровоизлиянии у соседей (<паралич у тети Маришки>), а в одном случае
даже у деревенского врача. Вспоминали больные и о заболеваниях сердца
у членов семьи, в других случаях - об опухоли печени у соседа, об ожогах
у него и пр.
Интересны и реакции различных типов личности на сосудисто-мозговые
инсульты, особенно в острой стадии заболевания:
1. принятие к сведению факта заболевания,
2. отрицание заболевания,
3. мозговой инсульт <как интеркуррентное психическое осложнение>,
4. постоянное возвращение к случившемуся, повторное переживание
событий.
Адекватной реакцией личности, появляющейся после катастрофы, явля-
ется признание, принятие ею факта заболевания. Больной, приняв к
сведению заключение врача, сотрудничает с ним, делает все нужное ради
выздоровления. И хотя желание жить и бороться за жизнь имеет очень
большое значение, приходится встречаться и с патологическими формами
такого признания заболевания возникновением депрессии, переживаний
страха, надломленности, попыткой считать случившееся <злым перстом
судьбы>, - <ведь и с близкими случилось то же самое>. . . Так признание,
принятие к сведению факта заболевания может оказаться двуликим Яну-
сом, в этом случае мы видим его второе лицо: появляющееся желание уме-
реть. <Все равно>, <Нужно смириться с неизбежным>, <Нужно довериться
судьбе...>
II из 21 нашего больного отрицали факт заболевания. Проявлялось та-
кое поведение по-разному, иногда это был полный отказ от мысли о
возможности такого заболевания. В других случаях (и чаще всего) это
выявлялось даже в игривой форме, но как бы то ни было, больной
всеми силами своих чувств и разума, логики отгонял от себя подоб-
ную мысль. Иногда такие больные даже и примерами подтверждают
свое поведение: <в семье наблюдалось кровоизлияние в мозг, но у меня
не это>, <. . . потому что тогда я не мог бы двигать рукой, не мог бы жить>
и пр. Подобное поведение само по себе показывает, насколько невыносима
для больного мысль о таком тяжелом заболевании. У образованных,
умных больных мьь попробовали прибегнуть к попытке сравнить их
положение, состояние с выражаемым некогда ими самими мнением, но
даже несмотря на все это они упорно продолжали отрицать возможность
у них кровоизлияния. Известен и тип равнодушного, безразличного
к своему состоянию больного, считающего, что <болезнь - задача
врача>, <ему нужно знать, что у больного, больному же важно только
выздороветь>.
Часть таких наших больных позднее - как правило, после преодоления
тяжелого, острого состояния, - постепенно приближалась к принятию
реального положения вещей, признавзла, наконец, факт своего заболе-
вания и активно включалась в борьбу за выздоровление. Однако встреча-
лись и такие наблюдения, когда больные продолжали отрицать свою бо-
лезнь, не считались со случившимся, вели себя, как больные с гипома-
ниакальным состоянием. Интересно, что неодинаково поведение больных
и при повторяющихся инсультах. И в таких случаях наряду с принятием
факта заболевания мы встречаемся и с отрицанием егО.Нампришлось
наблюдать больного, который спокойно заявлял, что <его уже третий раз
хватает удар>. Двое других наших больных, несмотря на второй и третий
случай апоплексического удара, продолжали отрицать наличие у них
этого заболевания.
Л. М., больной 52 лет, преподаватель физики и математики, поступил в больницу с
правосторонним гемипарезом вследствие ишемического инсульта. За год до этого во
время чтения газеты в воскресное утро ему неожиданно стало плохо, наступило обмо-
рочное состояние, паралич левой руки. Врач немедленно направил больного в боль-
ницу, где он провел 4 недели. После выписки из больницы больной больше не обращал
внимания на свое заболевание, как он говорил, <не раскис>. Перед новым поступлением
в больницу вечером он вышел открыть дверь, почувствовал головокружение, заметил,
что правая рука и нога не двигаются. С иронией рассказывает о том, насколько боялся
тогда, что умрет. Немедленно был вызван врач, который сообщил, что произошло не-
большое кровоизлияние в мозг. Больного вновь направили в больницу. Больной был
образованным человеком, но и во время второго пребывания в больнице он оставался
равнодушным к заболеванию. Был очень весел и даже при выписке из больницы,
получив на руки заключение, не верил в поставленный диагноз. К тому же заявил,
что ни в прошлом году, ни теперь не может принять всерьез поставленный диагноз:
<У меня не может быть кровоилияния в мозгтогда бы паралич был гораздо тяжелее>.
В отдельную группу отнесли бы мы тех больных, у которых доминируют
депрессия и переживания страха, беспокойства и тревоги (таких среди
гипертоников совсем немало). Подобные больные переживают мозговой
инсульт как интеркуррентное осложнение депрессии. Депрессия настолько
стоит на переднем плане, что больные воспринимают мозговой инсульт по
большей мере как новый симптом ее. Эта тяжелая катастрофа вовсе не
является предметом их основных жалоб и переживаний.
Чрезвычайно интересна и такая реакция личности, когда больной постоян-
но возвращается к пережитому, вновь переживает случившееся, варьирует
детали катастрофы, обстоятельства оказания врачебной помощи, словно на
граммофонной пластинке проигрываются снова, и снова все прошедшие
события. Одной из форм такой реакции является та, в которой доминирует
вопрос <Что было бы, если бы . . .> (см. пример, приведенный на стр. 157-
158; <Если бы я не пошла на виноградник>..., <Если бы запоздал
врач. . .> и пр.). В другом случае преобладают вопросы, связанные с при-
чиной заболевания: <Что вызвало болезнь?>, <Что было вредно?> и пр. Был
и такой больной, у которого ишемический инсульт начался во время рабо-
ты, но у больного еще хватило сил пешком отправиться домой, к тому же
ведя еще и велосипед. В пути наступил гемипарез, так больной поступил
в больницу. Он постоянно возвращается в мыслях и раговорах к происшед-
шим событиям.
После острого состояния больной или полностью выздоравливает или
симптомы паралича остаются. Возникают самые различные психические
осложнения. В благоприятных случаях с восстановлением функций ко-
нечностей больной, выздоровев, возвращается в свою обычную среду, к
работе, душевное равновесие его не нарушено. Однако гармоничная дея-
тельность личности не всегда восстанавливается одновременно с физичес-
ким выздоровлением. Когда-то бывший реальным и обоснованным страх
не исчезает, а проявляется вновь и вновь в первоначальной или в новой
изменившейся форме. Так, например, больные могут бояться повторения
кровоизлияния. Один из наших больных, выздоровевший после кровоиз-
лияния вследствие разрывааневризмы, постоянно боялся повторения подоб-
ной катастрофы. В большинстве случаев переживания страха генерализу-
ются, становятся диффузными, возникают различные ипохондрические
жалобы. Страхи принимают форму ракофобии, навязчивого страха сердеч-
ных и других заболеваний. Один из наших больных остроумно заметил:
<Всего боюсь, кроме кровоизлияния в мозг>.
Проявления ипохондрии, переживаний навязчивого страха отчасти
питаются депрессивностью_ещепр_емор.бидцойшнцости. Депрессия может
иметь самые различные формьГ проявления. Например, она может проя-
виться в результате невыносимости физического состояния. В одних слу-
чаях выявляется прежняя склонность к депрессивным реакциям, в дру-
гих же возникает глубокая подавленность настроения. Реже встречаются
гипоманиакальные и параноидны состояния.
Последствия заболевания зависят от характера поражения головного
мозга, от нарушения различных физических функций в результате мозго-
вого инсульта, а также от психических воздействий - конфликтов, пере-
живаний, впечатлений, вызванных инсультом, от условий жизни больного;
имеют значение и преморбидные особенности личности [318].
В излечении таких больных, в устранении последствий заболевания
большую и важную роль играет положительный подход к больному, ли-
шенный каких бы то ни было предрассудков. Интересно напомнить, что
Forel после перенесенного им мозгового инсульта продолжал серьезную
научную деятельность; ему принадлежит прекрасное описание этого за-
болевания, сделанное на основе наблюдений над самим собой. Pasteur
перенес апоплексический удар в 45 лет, самые замечательные научные
открытия сделаны им после этого [92]. С воздействием психических факто-
ров нужно считаться всегда: и при применении самых различных методов
соматического лечения, и при проведении мероприятий по реабилитации,
и - особенно при терапии, направленной на восстановление двигатель-
ных функций. Оптимизм медперсонала, врачей, их вера в терапию также
имеют очень большое значение. Очень полезны занятия с больными, про-
буждение их активности, трудотерапия и мероприятия по социальной
реадаптации [228]. Естественно, что работа с больным зависит и от того,
где ее проводят: в больнице, на квартире больного или в доме для престаре-
лых. В семье, например, может сложиться своеобразное положение [339],
когда больной, перенесший апоплексию, становится настоящим деспотом
или пробует обратить внимание на свои жалобы, прибегая к истерическим
формам поведения. Неоднократно интенсивные занятия с больным, инди-
видуальная или групповая психотерапия (возможно, даже с привлечением
членов семьи больного) способствовала изменению, улучшению социаль-
ных условий, восстановлению гармоничности его отношений со средой.
Даже при тяжелых состояниях можно достигнуть того, что больной сумеет
приспособиться к новому состоянию. В каком бы состоянии ни находились
больные, психотерапия всегда необходима.
На взаимосвязь психического состояния и функций пищеварительной
системы указывает и множество бытующих в нашей речи выражений, как,
например, <не перевариваю его>, <проглотить обиду>, <пережевывает одно
и то же> и пр. Известно, что у студентов перед экзаменами часто болит
живот, возникает понос. Известные эксперименты И. П. Павлова подтвер-
ждают тесную связь нервной системы и системы органов пищеварения.
Нет надобности подчеркивать то, какое важное влияние на психику
оказывает питание и пищеварение. Развитие детей неразрывно связано с
питанием материнским молоком, с материнским уходом, заботой. Для лич-
ности отдельных людей характерны и особые <привычки>, связанные с пи-
танием и даже пищеварением. Всем известна и роль чистоты, гигиены,
эстетичности. Наскоро проглоченная пища, пища, съеденная стоя, в дым-
ном и грязном буфете, может оказаться очень вредной, а у обеда, съеден-
ного за накрытым столом, и вкус другой, и легче такая пища переваривает-
ся. В привычках и обычаях, связанных с питанием, находят отражение и
отношения между родителями и детьми. В жалобах на дисфункцию орга-
нов пищеварения у взрослого человека часто находят отражение послед-
ствия тех вредных воздействий, которые были получены им еще в детстве.
Беспокоящаяся за ребенка мать, которая считает, что ее дитя недостаточ-
но хорошо ест, часто терроризирует его, заставляя есть насильно, вызывая
тем самым отсутствие аппетита, а возможно, и такие нарушения пищеваре-
ния, которые сказываются потом всю жизнь. Не способствуют здоровому
пищеварению и ссоры за столом, буйные сцены пьяного главы семьи.
На почве отрицательных психических воздействий могут сформировать-
ся тяжелые хронические расстройства глотания, более того, может воз-
никнуть даже расширение пищевода, которое будут стремиться устра-
нить хирургическим путем. Особенно большие трудности возникают при
лечении хронических, запущенных заболеваний, ибо только хирурги-
ческого вмешательства оказывается недостаточно, необходима и психоте-
рапия.
Многие больные жалуются на ощущение <кома в горле>. Чаще всего это
явление наблюдается при истерии и даже имеет свое особое название:
globus hystericus. В таких случаях в горле при глотании или независимо
от него ощущается напряженность, давление, чувство сухости.
Следует сказать несколько слов и о широко известной, ставшей поистине
классической проблеме язвы желудка идвенадца1пи[1ерс.}пной кишки. Еще
100 лет тому назад Andral [175) указал на тесную связь между изменения-
ми нервной системы и возникновением-язвенной болезни. Hetenyi [148]
относит это заболевание к <вегетативным болезням> и, как он говорит,
пробует подойти к выяснению патогенеза данного заболевания с клини-
ческой стороны. Очень интересны по этому поводу данные И. П.Павлова
и его школы [50].
В современной литературе исследователи самых различных взглядов
придают большую роль свойствам личности и различным потрясениям в
жизни больных. ОНи подчеркивают [175,339], что -хотя психические воз-
действия и имеют важное значение -, но в возникновении язвы играют
роль не только они, но и многие другие факторы и условия. Так, очень
важным является желудочный тонус, кровоснабжение и секреция же-
лудка. Что касается последней, то указывают, например, на роль психи-
ческого воздействия в возникновении гиперсекреции.
Среди психических факторов многие подчеркивают чувства, связанные с
обстановкой питания, конфликты, обоснованные зависимым положением
больных и пр.
Нам особенно часто пришлось встречаются с язвенной болезнью желуд-
ка главным образом у депрессивных больных. Ниже мы приводим пример,
иллюстрирующий результативность трудной психотерапевтической дея-
тельности.
Л. Л., больной 40 лет, с рентгенологически подтвержденной язвой желудка, пов-
торными желудочными кровотечениями; после терапевтического лечения проходит
курс психотерапии. В ходе трехлетней очень интенсивной психотерапии раскрылась
инфантильно-пассивная личность больного. Дисгармония семейной жизни, постоянные
ссоры, отсутствие любви и заботы, - такая атмосфера способствовала формированию
несмелой, слабой личности. Он боялся любой новой задачи, не мог найти применение
своим очень ценным способностям к научной деятельности. Очень рано женился. Но и
после этого не освободился от онанизма, постоянно думал о других женщинах. Большая
нагрузка тотчас вызывала боли в желудке, строгая диета и лекарства не очень-то по-
могали. Уже в первый год психотерапии жалобы постепенно ослабевали, боли возоб-
новились только один раз во время трудных экзаменов. В ходе психотерапии постепенно
исчезли и чувство изолированности, несамостоятельности, страха. В ходе дальнейшего
лечения боли исчезли и не возобновлялись, несмотря на прекращение диеты и приема
лекарств. Гораздо инициативнее и продуктивнее стала и научная деятельность больно-
го, он стал более самостоятельным, отзывчивым.
Заслуживает внимания и взаимосвязь между деятельностью кишечника
и психичным состоянием. Акт дефекации у культурного человека связан с
рядом гигиенических, эстетических требований. У чувствительных, сте-
снительных людей чувство стыдливости может вызвать временные запоры.
Чрезмерной стыдливостью объясняются подобные явления и у молодых
девушек. Известны и так называемые <дорожные запоры>, которые объяс-
няются вышеназванными причинами. Особенно важно следить за пище-
варением у пожилых людей, поскольку расстройства дефекации могут стать
у них источником самых различных опасений и беспокойства.
К сожалению, пожилые люди часто привыкают к частому употребле-
нию слабительных, их внимание концентрируется на пищеварении.
Возникает порочный круг (дефекация, ее отсутствие - слабительное). Без
слабительного нет стула, более того, постепенно приходится увеличивать
и дозу слабительного, применять все новые и новые средства. Однако наря-
ду с психическими факторами нельзя забывать и о факторах соматических.
Неоднократно именно в результате заботливого ухода за больными вы-
яснилось, что их жалобы действительно могут быть просто-напросто объ-
яснены задержкой мочи или кала.
На существование психогенных расстройств кишечной деятельности
указывают и такие выражения для обозначения заболеваний, как слизис-
тый колит (colitis inucosa), раздражимость толстой кишки (colon irritabile)
и <диспепсия на нервной почве>. Есть множество наблюдений относительно
психических воздействий на деятельность кишечника. Всемирно известны
эксперименты, в которых через свищ наблюдали за влиянием различных
эмоциональных раздражений на кровоснабжение кишечника. Отмечали,
что под в.оздействием подобных раздражений стенка кишечника <краснеет>,
возникает расширение сосудов. Колиты психической этиологии часто со-
провождаются поносами или запорами, тенезмами. Известно и наблюдение
Trousseau о профузном поносе, вызванном переживаниями страха.
Бо.1ьноИ 58 лет, в результате реорганизации был переведен на новую работу. От-
странение от работы, которую человек выполнял с большой ответственностью и лю-
бовью, вызвало чувство глубокой обиды, новую, легкую работу он воспринял как
недоверие я попросту не мог вынести ее. Возник тяжелый колит с поносами, посто-
янная тревога, беспокойство и подавленность. Возникновению таких симптомов спо-
собствовало и то, что как раз в это время умер близкий друг больного от рака толстой
кишки, именно при <подобных же жалобах>. Больному было проведено множество
исследований, он принимал самые различные успокаивающие средства, но без резуль-
тата. Относительно короткая по своей продолжительности психотерапия оказалась
результативной.
Одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеваний является
язвенный колит (colitis ulcerosa) о психической обусловленности которого и
о психотерапии при котором опубликовано ничуть не меньше сообщений,
чем о его медикаментозном лечении. В сложном заболевании важную роль
играют психические факторы, хотя этиология и патогенез этого заболева-
ния все еще являются предметом разносторонних дискуссий.
Таков случай нашего 38-летнего больного, у которого - несмотря на самые различ-
ные виды медикаментозного лечения - в течение многих лет наблюдается язвенный
колит, с постоянными кишечными кровотечениями, болями, тенезмами и исхуданием.
Изменения оыли выявлены и рентгенологически. Во время психотерапии были вскры-
ты воздействия ужасов и трагедий, перенесенных больным в фашистском концентра-
ционном лагере. Он остался в живых один, все близкие погибли, перенес тяжелую де-
прессию. И хотя вновь женился, подавленность настроения усилилась от перспективы
заболевания. Больной был мясником, а потому друзья его, подшучивая над ним еще до
заболевания, говорили: <И тебе этого не миновать>, указывая на изъявленные кишки
поросят, погибших от туберкулеза кишечника. Повторные трансфузии и прочее лече-
ние наряду с психотерапией лишь несколько облегчили тяжелое состояние больного.
Останавливаясь на системах отдельных органов, целесообразно заняться
и таким понятием, как <живот в целом>. У людей различные жалобы, лока-
лизованные в области живота, могут возникнуть и в результате патологи-
ческой работы фантазии. В таких случаях больные говорят не об отдельных
органах, а в их фантазии возникают самые необычные комбинации, для
примера назовем лжебеременность.
Сведения относительно патологических картин, связанных с областью
живота, приводятся в главах, посвященных хирургии, гинекологии и
педиатрии (см. гл. XI, XII и XIII).
Примером <самодиагностики> у женщин-невротиков служит <зоб>, <стру-
ма>. Такие <самодиагнозы> ставятся очень легко, достаточно затрудненного
глотания, теснения в груди, чувства давления в области сердца, сердце-
биения или кажущейся утолщенной шеи. Чаще же всего при таких само-
диагнозах говорят об ощущении кома в горле. Больные часто до тех пор
ходят от врача к врачу, пока не добьются операции. При гипертиреозе мож-
но наблюдать влияние психогенных факторов, имеют значение и психотера-
пические свойства личности. Среди психогенных факторов, играющих роль
в возникновении базедовой болезни, может быть и воздействие сильного
испуга. В настоящее время ведется дискуссия о том, какую роль - наряду
с нейрпэндокринными взаимозависимостями - играют психические фак-
торы. Сейчас уже очень многие подчеркивают необходимость тщательной
продуманности при постановке показаний к операции и диагностического
отбора больных [116]. Многие считают необходимой психотерапию для
больных гипертиреозом, даже для тех, у которых операция действительно
обоснована.
Известны а расстройства мочеиспускания психогенного характера. В со-
стоянии волнения и беспокойства могут возникать позывы к мочеиспус-
канию. Наиболее важным расстройством является задержка мочеиспуска-
ния. Обычно при ней думают о влиянии механических и органических фак-
торов, хотя даже в послеоперационный период очень часто наблюдается
психическое торможение.
В повседневной жизни не раз приходится встречаться с людьми, которые
неспособны к мочеиспусканию в публичных уборных, как говорят они
сами, <напрасно пытаться, все равно моча не идет>.
В нашей речи много таких выражений, которые указывают на связь
нервной системы и дыхания: <Захватило дыхание>, - говорим мы, если
речь идет о сильном волнении. <Слушали, затаив дыхание>, - если гово-
рим о глубоком внимании. Известно, что в состоянии большого волнения
дыхание учащено, говоря, мы по-настоящему задыхаемся, <от волнения
не можем выговорить ни слова>.
При истерических обмороках часто можно наблюдать учащенное, форси-
рованное дыхание.
Одним из сложнейших заболеваний органов дыхания является бронхи;
альная астма. Это воздушное голодание, основанное на"спазмах бронхиол
и проявляющееся в форме приступов, может быть обусловленгоразлич-
ными причинами, оно не может однозначно расцениваться как <органичес-
кое> или <психогенное заболевание>. Это заболевание - предмет много-
стороннего, полного противоречий, исследования. Большое значение в его
вознпктвеннп-" -мряцу с аллергией - придают и заболеваниям верхних
дыхательных путей. Однако нельзя забывать и о роли психических факто-
ров. Интересны те эксперименты, в которых аллергический фактор, вызы-
вающий астму, замещали подобным ему фактором, который, однако, не
оказывал такого действия. Наблюдали, что не только сам факт присут-
ствия вещества, вызывающего аллергическую реакцию, но одно сознание
этого вызывало приступ. Другим интересным экспериментом была психо-
терапия, проведенная у больных астмой [3391. Удалось показать повышен-
ную кожную чувствительность по отношению к аллергену, ново время пси-
хотерапии этот аллерген приступа не вызвал. Вопрос этот в целом еще не
выяснен. Многие пытаются в каждом индивидуальном случае установить,
какова роль психогенных факторов. Совершенно очевидно, что число при-
ступов в значительной мере зависит и от воздействия различных психи-
ческих факторов. С улучшением общего психического состояния уменьша-
ется и число приступов. Сестра может сделать ценные наблюдения относи-
тельно тех психических факторов, именно на фоне Которых возникают
приступы.
Следует сказать несколько слов и о мышечной системе. Пожалуй, сов-
сем немного органов, настолько подверженных эмоциональным воздей-
ствиям, как наши мускулы. Именно по лицу, положению тела, темпу дви-
жений можно сделать вывод об эмоциональном состоянии человека, о его
настроении. Патологические движения мышц, изменения их тонуса, воз-
можно, мышечные контрактуры могут возникать не. только вследствие
органических поражений, но и психических воздействий. Тик лицевых
мускулов, подергивание рта, неожиданное мигание - повседневно на-
блюдаемые явления. Случаи психогенной .кривошеи (torticollis) принадле-
жат к числу трудно излечимых заболеваний. Гораздо легче подвергаются
воздействию подергивания, вызванные переживаниями страха и тревоги,
которые наблюдаются обычно в руках, а иногда и во всем теле, как об
этом говорилось нами в статье о психогенных расстройствах ходьбы [125].
Психогенным путем могут даже возникать параличи верхних и нижних
конечностей, которые иногда удивительно похожи на параличи вследствие
органических поражений. Мышечный тонус настолько тесно связан с нашей
эмоциональной жизнью, что при использовании отдельных методов психо-
терапии упражнениями, расслабляющими мышцы, достигают нужного
эмоционального воздействия, например при аутогенном тренинге [282,
284]. А под патологическим эмоциональным воздействием могут возник-
нуть расстройства ходьбы:
Интересен и очень редок случай одного 32-летнего больного, у которого судорога
икроножной мышцы переходила в мышечные судороги, охватывающие все тело (т. н.
crampus-neurosis Вернике). Тяжелые мышечные судороги у мужчины, с 12-летнего
возраста страдающего диабетом, были настолько сильными, что, став на кончики паль-
цев, больной застывал, словно изваянный из камня. Медикаментозным лечением, пси-
хотерапией и целой серией бесед удалось добиться рассеивания страхов больного и тем
самым значительно улучшить его состояние. Этот случай невроза мы объясняем отча-
сти нейромускулярной диабетической судорожной готовностью, отчасти же воздей-
ствиями психических факторов (переживания страха, тяжелые впечатления) [121].
Длительные спастические или тонические состояния мышц при отсут-
ствии соответствующего лечения могут привести к контрактурам, даже в
том случае, если эти состояния психической этиологии. Подобно тяжелым
органическим изменениям и на них воздействовать тем труднее, чем дольше
они существуют.
Психические факторы часто играют роль и в заболеваниях суставов.
В повседневной практике не раз приходится наблюдать <артралгические>
боли, появляющиеся при депрессивных состояниях. Часто встречается и
такое явление, когда суставные боли появляются после депрессии. У одно-
го нашего депрессивного больного, например, подавленность настроения
была ликвидирована благодаря лечению электрошоком, после чего появи-
лись интенсивные боли в суставах. После того как эти боли были утолены в
результате салициловой терапии, вновь возникли явления депрессии. Мы
имели возможность наблюдать многократное чередование этих симптомов.
У невротиков очень часты боли в спине, возможно, при минимальных
органических изменениях. Психогенные боли в поясничном отделе позво-
ночника нередко сопровождаются различными ипохондрическими страха-
ми, связанными с позвоночником (например, боязнь <атрофии позвоноч-
ника> <из-за онанизма>).
В последнее время появилось много новых сообщений о значении психи-
ческих факторов в возникновении ишиалгии, лумбаго (например, подобное
сообщение в Венгрии о цервикальном спондилартрозе) [114].
Перечень этих заболеваний можно было бы продолжить упоминанием о
нервной анорексии или, например, о значении психогенных факторов в
возникновении диабета. Думается, что все вышеизложенное достаточно
освещает вопрос о том, насколько важно с точки зрения повседневной ле-
чебной деятельности и ухода за больными заниматься выяснением взаимо-
связей психических факторов и терапевтических заболеваний.