Глава X

ФТИЗИАТР И ЕГО БОЛЬНЫЕ

<... и напротив, можно наолюдать, как иыс"ро

исчезает всякая стесненность больных, как они

расцветают на наших глазах, если получают хоро-

шего соседа но палате. Позднее .выясняечся, что

причинен подавленности, которая длилась и тече-

ние многих недель и казалась необъяснимой, было

присутствие ночной сестры, которое тяготило соль-

ного, было неприятно ему. Конечно, значение

деятельности сестер очень велико. Мы наблюдали

больных, которые становились неузнаваемыми по-

сле появления в отделении новой сестры. И нако-

нец - но не в последнюю очередь - воздействие

врача! Врачебный обход - событие дня. Каждое

слово врача тщательно изнешинается и часто за-

нимает больных даже спустя много дней и недель.>

(Huebschrnann, Psyche und Tuberkulose. Knke,

Stuttgart, 1952)

Экскурс в историю развития фтизиатрии. - Сообщение больному диагноза при тубер-

кулезе. ~ Проблемы пребывания больных в противотуберкулезных учреждениях. -

Психическое состояние больных при туберкулезе легких. - Три основных ступени веде-

ния больных. - Человеческая помощь. - Трудные больные, алкоголики. - Психиатри-

ческие осложнения. - О роли диспансеров.

Недалек тот момент, когда будет окончательно побежден один из самых

страшных врагов человечества - туберкулез и его наиболее частая форма

- туберкулез легких. Во всем цивилизованном мире ведется беспощад-

ная борьба с этой болезнью, которая еще совсем недавно калечила миллио-

ны людей, уносила тысячи жизней, а теперь становится все более редким

заболеванием. Развитие медицины, социальный и общественный прогресс

открыли широкие возможности для лечения туберкулеза. Обратившись

к развитию этой области медицины, мы сможем проследить долгий и нелег-

кий путь борьбы с этим заболеванием (и с точки зрения психологии лечеб-

ной деятельности, ухода за больными). После того, как был выявлен воз-

будитель туберкулеза, изучен ход заболевания и предприняты первые, не-

зрелые попытки симптоматологического лечения, постепенно сложился

метод санаторного комплексного лечения туберкулеза. С появлением со-

временных противотуберкулезных препаратов, с развитием хирургии лег-

ких, с возникновением широких возможностей профилактической и реа-

билитационной деятельности все более выдвигались па передний план и

становились центральными проблемами воздействие на психику больных,

роль среды лечебных учреждений, уход за больным, иными словами, как

обычно говорят фтизиатры: ведение больных. Уже вскоре после формиро-

вания метода санаторного лечения фтизиатры поняли, как велико значение

повседневного воздействия на психику больного. В результате успехов

лечения антибиотиками деятельность, направленная на психическое воз-

действие, стала очередной задачей.

Видя, какие огромные успехи были достигнуты в области борьбы с

туберкулезом, можно подумать, что в наше время не существует никаких

трудностей, никаких препятствий в лечении больных туберкулезом. К

сожалению, это не так. Первым препятствием, мешающим успешному ле-

чению туберкулеза, является целый ряд предубеждений, укоренившихся в

общественном мнении и все еще не изжитых, несмотря на невиданный

прогресс науки. В результате боязни заразиться туберкулезом возникло

стремление всячески избегать людей, болеющих или даже уже переболев-

ших им, излеченных. Отсюда и стремление воспрепятствовать их возвра-

щению к обычной жизни в коллективе, к трудовой деятельности, стремле-

ние, с которым мы так нередко встречаемся и в случае психически больных.

В результате такого отношения среды, в результате такой предубежден-

ности больные туберкулезом часто чувствуют себя несправедливо изгнан-

ными из общества. Такие воздействия, естественно, особенно сильно про-

являются в начале заболевания, когда больные только узнают о нем.

Сообщение диагноза (см. гл. II) вызывает у больного страх, ужас, даже

отчаяние, глубоко потрясает его [215, 192]. В благоприятных случаях

возникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого фор-

мируется хороший контакт, интенсивное сотрудничество с врачами. Однако,

к сожалению, нередко приходится встречаться и с другими формами про-

явления страха перед болезнью, в том числе и с полным отрицанием ее,

которое в случае хорошего общего самочувствия и отсутствия выражен-

ных симптомов болезни может проявляться в полном пренебрежении опас-

ностью заболевания: больной намеренно не желает принимать во внимание

сам факт наличия у него болезни, беспечен по отношению к заболеванию,

совсем с ним не считается. Такое поведение для окружающей среды чре-

вато опасностью распространения инфекции, а самому больному грозит

ухудшением состояния и даже может привести к смертельному исходу.

С такой формой поведения приходится встречаться и при диспансеризации

больных, например, когда больной <не понимает>, что с ним, даже. если ему

неоднократно объясняли, какое это заболевание и как может проявляться

(см. стр. 28). В наши дни, когда современнейшими антибиотиками туберку-

лез может быть излечен, отрицательное влияние такого поведения особен-

но велико. Может возникнуть так называемое <парадоксальное положе-

ние> ([22). цит. Collast), когда в результате такого <отрицающего> поведения

больного нарушается контакт между ним и врачом и лечение становится

просто невозможным. Часто это наблюдается у алкоголиков, которые

встречают сообщение о болезни с полным безразличием [2151, как обычно,

ищут спасения в алкоголе, не лечатся, состояние их продолжает ухудшать-

ся. Как правило, они попадают в лечебные учреждения уже с далеко за-

шедшей, тяжелой формой туберкулеза. Легкомыслие, равнодушие, отри-

цание, как стремление к отказу принять к сведению сам факт заболевания,

могут проявиться в любой фазе лечения туберкулеза, ибо в результате при-

менения современных средств терапии больные в период лечения хорошо

чувствуют себя, предъявляя относительно немного жалоб.

У больных, попадающих в санаторий, еще интенсивнее проявляются

проблемы, освещенные нами в главе IV. Больные туберкулезом легких

обычно попадают в санаторий не на 1- 2 недели, он на длительное время

становится их домом. На этот период они покидают семью, вынуждены

приспособиться к новому образу жизни. Раньше пребыванием в санатории

для туберкулезных больных диктовалось чуждое жизни поведение, пол-

ная замкнутость, отгороженность от жизни. Все это очень ярко описал

Томас Манн в своей <Волшебной горе>. Бездеятельность и скука в пол-

ностью изолированном от внешнего мира санатории вызывали такое вред-

ное психическое состояние, которое Kollarits метко назвал <заоградной

болезнью> (<Zaunsymptome>, цит. [171]). Все это очень напоминало и образ

жизни в старых психиатрических больницах (см. гл. VIII).

С точки зрения психологии всего комплекса лечебной деятельности,

ухода за больными большое значение имеет и вопрос о психическом состоя-

нии больных туберкулезом. Издавна известно, что появлению туберкулеза

или его повторной вспышке часто сопутствуют различные душевные по-

трясения, разрывы сформировавшихся связей со средой, потеря близких,

тяжелые разочарования и т. д. [80,21, 174, 339, 192]. Большое значение

разрыва связей со средой, потери близких особенно отмечается предста-

вителями тех теорий, которые подчеркивают важность механизмов депрес-

сии в ходе этого заболевания [21]. Известно, что у больных туберкулезом в

преморбидном периоде нередко встречаются неврозы, в ходе же болезни

эта невротизация усиливается [80, 339]. Последнее связано с отрывом от

привычной среды, с нагрузкой, вызванной необходимостью приспособле-

ния к новой среде ит.п.С другой стороны, хронический характер самой

болезни, длительное лечение со всеми его превратностями означают такую

физическую и психическую нагрузку, которая подвергает защитные силы

организма и способности личности к приспособлению основательным

испытаниям (см. стр. 27).

Здесь также следует подчеркнуть и центральное значение переживаний

страха и тревоги, которые могут выражаться в открытой или скрытой-фор-

ме, иметь различные проявления (см. гл. V). Непосредственно можно на-

блюдать озабоченность, опасения, вызванные болезнью, сомнения и стра-

хи, связанные с лечением и возможными опасностями заболевания. На-

сколько бы это ни казалось парадоксальным, больные, страдающие ак-

тивной формой туберкулеза, часто боятся <заразиться> или <вновь зара-

зиться>. В последнее время переживаниям страха и тревоги придается

особое значение, поскольку они основаны на механизмах депрессии [21].

В упомянутом парадоксальном положении, несмотря на улучшение физи-

ческого состояния, эти переживания страха и беспокойства чаще всего не

получают выхода и проявляются в расстройствах поведения (поведен-

ческих реакций): в открытом протесте, недисциплинированности, необо-

снованном уходе из лечебного учреждения, в неспособности к отдыху,

отказе от операции, часто в <непереносимости> отдельных медикаментов,

в необъяснимых <расстройствах пищеварения>.

Неоднократно подчеркивалась повышенная потребность больных ту-

беркулезом во внимании, заботе, любви [80, 174, 192, 339].

Однако, несмотря на все это, нельзя делать утверждения о существова-

нии якобы особого типа личности у туберкулезных больных [80]. Наклон-

ности и впечатления, как преморбидные, так и приобретенные в ходе болез.-

ни, хронический характер заболевания, воздействие различных социаль-

ных факторов могут формировать самые различные типы психического

поведения больного.

Вопросы психологии обращения с туберкулезным больным, проблемы

организации всего комплекса лечебной деятельности в больнице, санатории

или диспансере можно раскрыть, введя понятие ведение больного. Целесо-

образно разъяснить, что оно в данном случае означает, более подробно.

Врач (сестра) сопровождают, направляют больного на всем протяже-

нии его длительного хронического заболевания. Первый этап ведения боль-

ного, страдающего туберкулезом, состоит в том, чтобы завоевать его

доверие, заставить поверить в возможности лечения, принять условия ле-

чения, вызвать желание сотрудничать с врачом, сестрой. Всё это составляет,

- если можно так сказать, - <органическое ведение больных тубер-

кулезом.

Врач (или сестра) во всеоружии своих профессиональных знаний посто-

янно находятся рядом с больным, предвидят многие события по ходу болез-

ни и ее лечения. Специальные медицинские знания и профессиональная

медицинская помощь сами по себе означают большую поддержку для боль-

ного, помогают ему смело положиться на своих целителей [145], чувство-

вать себя, благодаря возникшей с ними, связи в безопасности. Однако на

практике обычно особое значение приобретают индивидуальные особен-

ности, вплоть до мельчайших деталей. В данном случае специального со-

беседования требуют и ответы на повседневно слышимые вопросы больных:

<Отчего это?>, <Почему болит?, <До каких пор это будет продолжаться?>,

<Что это значит?> или <Тогда что же мне нужно делать?>, <Как мне нужно

вести себя?> и пр. Естественно, что вопросы, связанные с общими сомати-

ческими изменениями, сложно переплетаются с вопросами, затрагиваю-

щими лишь индивидуальные особенности личности, особенности ее

психики. Это и понятно, ведь речь идет не о научных вопросах, задаваемых

посторонним наблюдателем, а о проблемах, предельно близко затрагиваю-

щих страдающего человека. Поэтому не только жалобы на физическое

состояние, но и реакции больных на различные медикаменты, методы лече-

ния, а также и различные психосоматические манифестации могут потре-

бовать тщательного разъяснения. В ходе лечения первейшее значение

имеет точный, дисциплинированный прием лекарств. Мы уже имели

возможность видеть важность этой деятельности (см. главу VIII), которая

в случае лечения туберкулеза имеет решающее значение [41, 21, 171, 192],

ибо оппозиция, возникающая в случае самовольного прекращения приема

лекарств, вызывает тяжелые рецидивы заболевания, более того, вслед-

ствие этого излечимое заболевание может стать смертельным. К <органи-

ческому> ведению больных относятся и различные методы лечения заболе-

вания. На первом месте здесь стоит решение вопроса о том, необходима ли

операция или нет [21, 192, 276], (см. стр. 181).

Следующая ступень ведения больных состоит в соблюдении связанных

с заболеванием предписаний, образа жизни, диктуемого болезнью. Сюда

же входит и приспособление к среде лечебного учреждения, к его кол-

лективу. Нелегкая задача помочь больному, борющемуся со множест-

вом внутренних проблем, чаще всего испытывающему переживания стра-

ха, беспокойства, приспособиться к новой среде. Парадоксальное от-

ношение больного к своему состоянию и возникающие вследствие него рас-

стройства поведения требуют усиленной просветительно-воспитательной

работы. Сейчас медицинский персонал путем индивидуальных занятий с

больными делает все в интересах того, чтобы больные проводили в проти-

вотуберкулезных больницах и санаториях полный срок, необходимый для

лечения, без перерывов, чтобы не приходилось их выписывать раньше

срока по дисциплинарным причинам.

Третья, собственно психологическая ступень ведения больных, естест-

венно, во многом связана с двумя предшествующими. Мы уже знаем, что

ведение больных состоит не только из лечебной и просветительной дея-

тельности. <Объективная> констатация фактов без их трактовки на основе

глубоких специальных знаний не имеет значения. Отсюда ведение больных

- в зависимости от личности больного и обстановки --по существу озна-

чает тщательный индивидуальный подход, индивидуальные занятия с

больным, преследующие цель психического воздействия, индивидуаль-

ные беседы, в ходе которых становятся понятными, разъясняются возник-

шие частные проблемы, жалобы физического и психического характера.

От больного и от обстановки зависит и то, требуется ли от лечащего пер-

сонала проявление активности в этом направлении, когда и насколько.

В одном эта активность обязательна всегда: во внимательном выслуши-

вании больных (см. гл. II и III). Может оказаться полезным изучение

ятрогенного и аутогенного представлений о картине заболевания и со-

поставление их (гл. II, стр. 35, а также [16, 17]). У больных фор-

мируются и углубляются собственные представления, впечатления,

реакции, а также их связи со средой лечебного учреждения. Тщательная

индивидуальная работа с больными в конечном счете является важнейшей

составной частью ars medici. При этом нельзя забывать и о личной, челове-

ческой помощи больным. В ходе длительного пребывания в санатории или

больнице больные могут быть озабочены судьбой своей семьи, возможно,

ее тяжелым положением. Вести о событиях в семье могут вызвать у них

беспокойство. Результативному ведению больных может способствовать по-

сещение их семей, помощь сестер, связь с местом работы больного и т. п.

Сейчас уже ведется успешная борьба с вредными воздействиями скуки и

бездеятельности во время пребывания и санатории. Для больных туберку-

лезом, как и для больных психиатрических клиник, разработана особая

программа, своеобразная трудовая терапия. Во многих противотуберкулез-

ных учреждениях еженедельно вывешиваются программы, предлагающие

богатые возможности развлечений и посильных занятий для больных

[171]. Телевидение, радио, кино, культурно-массовые мероприятия, игры

и т. п. способствуют тому, чтобы больные противотуберкулезных больниц и

санаториев принимали активное участие в своем собственном выздоровле-

нии, в поддержании своего душевного равновесия.

В области фтизиатрии мы также встречаемся с проблемой трудных

больных. Новейшие статистические данные показывают, что неизлечимые,

умирающие от туберкулеза больные - обычно из числа таких трудных

больных. Мы уже указывали на современные наблюдения [21], согласно

которым важную роль в возникновении расстройств поведения в боль-

шинстве случаев играют переживания страхов, тревоги, беспокойства.

Недисциплинированность, протест, неспособность к контакту, к сотруд-

ничеству проявляется именно у больных, подверженных переживаниям

страха и беспокойства. Тяжелых невротиков и психопатов мы, как и в

других областях медицины, встречаем именно среди трудных больных

туберкулезом. Сюда относятся и алкоголики. Обычно в эту группу входят

и больные, не умеющие приспособиться к окружающей среде, преждевре-

менно прекращающие лечение, самовольно покидающие лечебные учреж-

дения.

Алкоголикам следует уделить здесь особое внимание. Естественно,

черты депрессии, переживания страхов и беспокойства у них проявля-

ются наиболее ярко. Однако среди больных туберкулезом можно встретить

самые различные типы алкоголиков: агрессивный, гневливый, инфантиль-

ный, примитивный. Алкоголизм туберкулезных больных чреват чрезвы-

чайно тяжелыми последствиями, в результате чего туберкулезное заболева-

ние усугубляется, возможности лечения снижаются [192, 215].

Приведем пример тяжелого алкоголизма у больного туберкулезом легких, подвер-

женного переживаниям страха и беспокойства. М. Б., мужчина 53 лет, периодические

запои в течение 10-12 лет. Перед запоем ощущает чувство такой напряженности и

беспокойства, что не в состоянии оставаться дома. Пьет в обществе себе подобных до

полного опьянения, от этого <успокаивается>. Во время амбулаторного лечения алко-

голизма выясняется, что в прошлом оольного лечили от туберкулеза легких, но не

вылечили. Была установлена инвалидность. После первого курса лечения все еще не

может отвыкнуть от алкоголя. Больного постоянно занимает мысль о неизлечимом

туберкулезе. Он считает свое положение безвыходным, а жизнь безнадежной. После

безуспешного амбулаторного лечения направлен в больницу, где проведен курс лече-

ния антетилом (синонимы: тетурам, антабус). После этого в течение некоторого вре-

мени не пьет. Но спустя гол снова начинает пить и до сих пор, несмотря на системати-

ческий контроль, не может жить без алкоголя.

К счастью, благодаря современным средствам лечения алкоголизма, и

устранения его социальных причин, благодаря широким возможностям

более углубленного ведения больных повсюду в мире достигнуты значи-

тельные результаты (см. гл. VIII, а также [192]).

Трудности представляет и появление психических нарушений. Прежде

всего это токсические делирозные расстройства и состояния, вызванные

приемом лекарств. Психические расстройства часто наблюдаются и в связи

с лечением циклосерином, несмотря на хорошие результаты его бактерио-

логических исследований. У больных туберкулезом легких и шизофрения

наблюдается чаще, чем обычно. Учитывая данные новейших сообщений

[21], полезно обратить более пристальное внимание на явные и скрытые

проявления депрессивного характера. На это указывают и нередкие слу-

чаи самоубийства.

В борьбе с туберкулезом большую роль играют диспансеры. Входе про-

филактических исследований выявляются свежие случаи заболевания,

здесь же сообщается диагноз (об этом см. выше, стр. 36). В круг задач

противотуберкулезных диспансеров входит лечение больных после выпис-

ки из больницы, восстановительная терапия, предупреждение рецидивов

болезни, систематический контроль. Эффективность вакцинации БЦЖ

повышается и другими профилактическими методами: соответствующей

разъяснительной работой, убеждением в необходимости здорового образа

жизни. Формирование в коллективе, в котором находится больной, долж-

ного отношения к больному, как уже упоминалось, очень важно. Неодно-

кратно приходится проводить разъяснительную работу в той среде, что

окружает заболевшего, в его семье, чтобы избежать переживания страха и

панику, которые вызывают это заболевание у окружающих [339]. С одной

стороны, приходится оберегать больного и его близких от страха и отчуж-

дения, вызываемых болезнью (беседы с супругами в целях предотвраще-

ния разводов), с другой - необходимо стремиться к тому, чтобы соблюдал-

ся <гигиенический минимум> (необходимые жилищные условия, условия

правильного питания и т. д.).

При амбулаторном лечении гораздо большую трудность, чем в стациона-

рах, представляет контроль приема лекарств (см. стр. 87). В интересах

этого также очень. важно осуществление тесного контакта с больным.

Эффективное медикаментозное лечение дополняется амбулаторным веде-

нием больных, внимательным отношением и их душевному состоянию

([192], цит. Szungyi), что способствует возвращению больного в трудовой

коллектив здоровых людей.