Методическая разработка к занятию № 19 тема: «Топографическая анатомия органов брюшной полости».

Цель занятия: Изучить топографическую анатомию органов нижнего и верхнего этажей брюшной полости, особенности их положения, кровоснабжение и иннервация.

Содержание занятия.

1. Проверка присутствующих

2. Определение темы и постановка цели занятия

3. Теоретическая часть

4. Практическая часть

Теоретическая часть.

Корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки брюшная полость делится на два этажа – верхний и нижний.

К органам верхнего этажа относятся желудок с кардиальным отделом двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, селезенка, печень с желчным пузырем; к органам нижнего этажа относятся все отделы тонкой и толстой кишок.

Желудок (ventriculus, gaster, stomachus) является объектом повседневных оперативных вмешательств. Расположен он выше брыжейки поперечно-ободочной кишки. В нем различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны, и делится на следующие отделы:

1. кардиальный отдел – pars cardiaca ventriculi;

2. дно желудка – fundus ventriculi;

3. тело желудка – corpus ventriculi;

4. предпривратник – pars praepylorica;

5. привратник – pars pylorica.

Три первых отдела объединяются в понятие пищеварительного мешка, два последних составляют пищеварительный выводной канал – canalis egestorius.

Форма желудка в соответствии с описанием в многочисленных отечественных и зарубежных источниках крайне разнообразны. Различают следующие морфологические вариации желудка – грушевидную, мешковидную, серповидную, формы песочных часов, чулка и т.д. (Генле, Н.К. Лысенков, В.Н. Шевкуненко).

Основные физиологические функции желудка можно определить так:

1. желудок является резервуаром для приема пищи;

2. желудок - секреторный орган (вырабатывает фермент пепсин и соляную кислоту);

3. желудок - экскреторный орган (выделяет в просвет вредные вещества, в том числе введенные парентерально);

4. желудок - инкреторный орган (вырабатывает гормоны – антианемический фактор Кастля);

5. желудок - орган всасывания (алкоголь, воду, другие жидкости);

6. желудок - орган моторный;

7. желудок - барьерный орган (бактерицидное и бактериостатическое значение его велико);

8. желудок - викарный орган, он обладает заместительной функцией (при заболеваниях почек слизистая желудка выделяет мочевину, нуклеопротеиды и т.д.).

Положение желудка: большей своей частью залегает слева от средней линии и лишь ¼ его часть лежит слева от средней линии. В большинстве случаев ось желудка направлена сверху вниз, слева направо, сзади наперед.

В укреплении желудка в верхнем этаже основную роль играют следующие механизмы:

1. фиксация пищевода в пищеводном отверстии желудка;

2. привратник зафиксирован забрюшинно расположенной и неподвижной двенадцатиперстной кишкой;

3. фиксация натянутыми между задней стенкой желудка и задней стенкой полости живота желудочно-поджелудочной и диафрагмальной связками.

Проекция желудка. Кардиальный отдел проецируется на переднюю стенку живота в пределах VII левого реберного хряща. Дно желудка проецируется между V и VII реберными хрящами.

Малая кривизна проецируется на уровне мечевидного отростка. Большая кривизна – на середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия. Желудок проецируется на уровне X грудного позвонка, дно – слева от позвоночника на уровне X-XI грудного позвонка, препилорический отдел – на уровне межпозвоночного диска 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков.

Синтопия. Желудок соприкасается сверху с диафрагмой и печенью, снизу – с поперечно-ободочной кишкой, спереди – с задней поверхностью передней брюшной стенки, с нижней поверхностью левой доли печени, сзади – с органами забрюшинного пространства (поджелудочная железа, почка, надпочечник, крупные сосуды).

Связочный аппарат желудка: выделятся группа поверхностных и глубоких связок.

К группе поверхностных связок относятся связки, переходящие одна в другую и связки, образующие ореол желудка:

1. желудочно-ободочная – lig. gastrocolicum;

2. желудочно-селезеночная – lig. gastrolienalis;

3. желудочно-диафрагмальная – lig. gastrophrenicum;

4. диафрагмально-пищеводная – lig. phrenicooesophageum;

5. печеночно-желудочная – lig.hepatogastricum;

6. печеночно – привратникова – lig. hepatopyloricum.

К глубоким связкам желудка относятся:

1. желудочно-поджелудочная – lig. gastropancreaticum;

2. привратниково-поджелудочная – lig. pyloropancreaticum.

В толще некоторых перечисленных связок располагаются важные анатомические образования. Так, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются 5-7 коротких желудочных артерий, начинающихся от селезеночных артерий. Между листками печеночно-желудочной связка по малой кривизне, а между листками желудочно-ободочной по большой кривизне располагаются артериальные магистрали, обеспечивающие кровоснабжение желудка.

Желудок относится к органам интраперитонеальным, т.е. он покрыт брюшиной со всех сторон. При этом по малой и большой кривизнам имеются участки лишенные серозного покрытия - от 1,3 до 3,6 см у кардии, а у привратника от 0,2 до 0,5 см.(В.А. Астрахан, 1935). Анатомическая десерозированная дорожка имеется и на большой кривизне.

Кровоснабжение. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (tr. coeliacus), который начинается от брюшной аорта, на уровне X грудного позвонка коротким (1 – 1.5 см) стволом. Последний сейчас же распадается на три классических ветви, именуемые Гассеровским триножником

1. a. gastrica sinistra – левая желудочная

2. a. hepatica communis – общая печеночная

3. a. lienalis – селезёночная артерия

Наиболее мощной является левая желудочная артерия, которая подразделяется на две ветви – восходящую и нисходящую части. Восходящая часть начинается непосредственно от чревной артерии и в толще желудочно-поджелудочной складки направляется к малой кривизне желудка, где и располагается между листками малого сальника. По малой кривизне желудка левая желудочная артерия – a. gastrica sinistra - идет слева направо, по пути отдавая ветви к передней и задней стенкам желудка. У привратника она анастомозирует с правой желудочной артерией – a. gastrica dextra, являющейся ветвью собственно печеночной артерии. Этим анастомозом замыкается малое артериальное венечное кольцо малой кривизны желудка – circulus arteriosus coronarium minor.

Селезеночная артерия – a. lienalis - является второй ветвью truncus coeliacus. Она направляется сначала позади tuber omentalis, а далее – к верхнему краю тела поджелудочной железы. Достигнув хвоста поджелудочной железы, она вступает в толщу желудочно-селезеночной связки. На своем пути она отдает:

1. Rami pancreatici – ветви к поджелудочной железе;

2. Rami gastrici brevis – короткие желудочные ветви;

3. Rami lienalis – селезеночные ветви;

4. A gastroepiploica sinistra – залегает в толще желудочно-селезеночной связки, а затем между листками желудочно-ободочной связки. Она идет по большой кривизне желудка слева направо и анастомозирует с a. gastroepiploica dextra, образуя большой венечный артериальный круг желудка.

Венозный отток. Венозный отток осуществляется в воротную вену. По малой и большой кривизне расположено по две вены, по малой кривизне залегает венечная вена желудка – v. coronaria ventriculi, которая идет слева направо по направлению к кардиальному отделу, а затем располагается в толще желудочно-поджелудочной складки. Второй венозный сосуд малой кривизны – привратниковая вена –v. pylorica, направляется слева направо к области привратника. Здесь она окружает привратник и называется круговой веной привратника – v. circularis pylorica (Мэйо). Она отграничивает желудок от начальной части двенадцатиперстной кишки. Обе эти вены впадают в воротную вену (реже в селезеночную).

По большой кривизне проходят две вены – v. gastroepiploica sinistra et dextra. Первая впадает в v. lienalis (селезеночную), а вторая в – v. mesenterica superior (верхнюю брыжеечную вену).

Лимфатическая система. В стенке желудка выделяют три сети лимфатических сосудов: в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях (Д.А. Жданов, 1954; Рувьер, 1932 и др).

Главная масса лимфатических сосудов идет вдоль малой кривизны желудка от привратника к кардии. Этим фактом объясняется рост и распространение злокачественных новообразований по малой кривизне справа налево.

Лимфатические узлы подразделяются на три группы:

1. висцеральные внутрисвязочные лимфатические лимфоузлы (верхние желудочные, селезеночные, левые нижние желудочные, желудочно-поджелудочные лимфоузлы).

2. Висцеральные позадисвязочные лимфоузлы (кардиальные, предкардиальные, позадикардиальные, поджелудочно-селезеночные, привратниковые, позадипривратниковые, предпривратниковые, надпривратниковые лимфоузлы).

3. Пристеночные лимфоузлы (поджелудочные, верхние и нижние поджелудочные, предаортальные, поджелудочно-двенадцатиперстные, чревные лимфоузлы).

Иннервация желудка. Желудок имеет двойную иннервацию – экстра и интрамуральную. К первой группе относится вегетативное снабжение по блуждающим нервам от бульбарных центров (парасимпатическая), а так же от симпатических стволов – симпатическая иннервация. Ко второй системе относится внутристеночная система ганглиозных клеток ауэрбаховского и мейснеровского сплетений.

Двенадцатиперстная кишка - duodenum. Начальная часть тонкой кишки называется двенадцатиперстной кишкой, т.к. средняя её длинны составляет 12 поперечных пальцев человека (25-30 см). Этот отдел тонкой кишки, в отличие от всех остальных отделов, располагается ретроперитонеально. Duodenum подразделяется на следующие отделы:

1. верхняя горизонтальная часть;

2. нисходящая часть;

3. нижняя горизонтальная часть;

4. восходящая часть.

По форме она представляет вид подковы (подковообразная форма), реже выделяется кольцевидная, С-образная, складчатая, углообразная форма.

Duodenum залегает в забрюшинном пространстве, охватывая головку поджелудочной железы. Покрывающая её брюшина является задней стенкой сальниковой сумки. Вся нисходящая часть её лежит справа от позвоночника, верхняя и нижняя горизонтальные части пересекают позвоночник, при этом первая находится на уровне th₁₂–L₁, а нижняя горизонтальная часть лежит на уровне L₃. Восходящая часть поднимается до левой поверхности L₂, где она переходит в тощую кишку, образуя flexura duodenojejunalis.

Синтопия. Верхняя горизонтальная часть duodenum соприкасается со следующими органами: сверху с желчным пузырем и печеночно-двенадцатиперстной связкой; снизу с головкой поджелудочной железы; спереди с антральной частью желудка; сзади с позвоночником. Нисходящая часть duodenum окружена спереди петлями тонкой кишки; сзади – задняя стенка полости живота; снаружи – правая почка и часть мочеточника; изнутри – головка поджелудочной железы.

На задней поверхности нисходящей части duodenum проходят общий желчный проток и проток поджелудочной железы (Wirsungi), которые сливаясь вместе на середине или на границе средней и нижней трети нисходящей части, открываются на специальном сосочке – papilla duodeni major (Vateri).

К нижней горизонтальной части прилежат: сверху – головка поджелудочной железы; снизу и спереди – петли тонкой кишки.

Через щель между нижней горизонтальной частью duodenum и головкой pancreas в левом её отделе проходят верхние брыжеечные сосуды.

Связочный аппарат duodenum представлен, в основном, тремя связками:

1. Печеночно-двенадцатиперстная связка – ligamentum hepatoduodenalis. В толще этой связки располагается триада жизни – желчный проток (ductus holedochus), воротная вена (vena portae) и собственная печеночная артерия (a. hepatica propria). Синтопия этих элементов слева направо – артерия, вена, проток;

2. Подвешивающая связка duodenum – lig. suspensorium duodenum - идет от левой ножки поясничной части диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу. В толще этой связки залегает гладкая мышца – m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.

3. Двенадцатиперстно-почечная связка –lig. duodenorenalis.

В фиксации кишки, кроме вышеперечисленных связок, основное значение играет сращение забрюшинно расположенной части кишки с фасциями, а так же – брюшина.

Артериальное кровоснабжение duodenum осуществляется из двух источников:

1. Из системы чревного ствола по общей печеночной, а затем желудочно-двенадцатиперстной артерии кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию;

2. Из системы верхней брыжеечной артерии по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Обе эти артерии анастомозируют между собой в области головки pancreas, образуя одноименную артериальную дугу.

Иннервация duodenum осуществляется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении – plexus mesentericus superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят ветви (поджелудочно-двенадцатиперстные), которые сопровождают артериальные сосуды и проникают в ткань поджелудочной железы и стенку duodenum.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды duodenum и pancreas связаны между собой и отводят лимфу от обоих органов. Лимфоузлы представлены следующими группами:

1. Поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (Оттовани, 1932):

а) верхние передние (три-пять узлов),

б) верхние задние (6-10 узлов),

в) нижние передние (4-8 узлов),

г) нижние задние (4-6 узлов). Лимфоузлы заключены между головкой поджелудочной железы и петлей двенадцатиперстной кишки;

2. Предаортальные позадиподжелудочные (1-2 узла). Залегают у верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы (Жданов Д.А., 1945);

3. Поджелудочно-селезеночные лимфоузлы – 3-6 узлов (Иосифов Т.М., 1930). Лежат у переднего края поджелудочной железы, сопровождая селезеночные сосуды.

4. Верхние поджелудочные, 1-2 узла. Лежат там же, где и вторая группа лимфоузлов.

5. Нижние поджелудочные, 2-3 узла. Располагаются у передненижнего края тела поджелудочной железы.

Поджелудочная железа – pancreas.

Поджелудочная железа является нередким объектом хирургических вмешательств по поводу опухолей, острых панкреонекрозов, кистозных перерождений.

Поджелудочная железа делится на три части: головку – caput pancreatis, тело –corpus pancreatis, хвост –cauda pancreatis.

Тело железы без видимых границ переходит в хвост. Головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром.

Поджелудочная железа располагается позади желудка и залегает внебрюшинно. Её головка окружена петлей duodenum, тело лежит на позвоночнике, а хвост её достигает ворот селезенки.

По форме pancreas представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её чаще всего имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края – верхний, нижний и задний. Головка имеет только две поверхности – переднюю и заднюю.

По мнению Н.И. Лепарского (1956) форма железа в большей степени зависит от давления на неё соседних органов – желудка, селезенки, крупных сосудов. Отмечается большое разнообразие форм железы:

1. трехгранная поджелудочная железа – 59.4%

2. углообразная форма железы – 7.8%

3. плоская железа – 17.4%

4. ланцетовидная железа – 4.8%

5. удлиненная железа – 4.6%

6. У-образная железа – 4.4%

7. кольцевидная железа – 1.0%

8. двухсторонняя железа – 1.3%

Железа достигает в длину 15-20 см, а в ширину 4 см. вес железы достигает 70-80 гр.

Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник на уровне 2-го поясничного позвонка, а хвост уходит влево и кверху, до уровня 1-го поясничного позвонка.

Синтопия. Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам:

К головке железы прилежит сверху верхняя горизонтальная часть duodenum; снизу – нижняя горизонтальная часть duodenum; снаружи – нисходящая часть duodenum; спереди – привратник желудка с отходящей от него желудочно-ободочной связкой.

К телу поджелудочной железы прилежат органы: сверху – селезеночная артерия; снизу – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; спереди – брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки; сзади – воротная и селезеночная вены.

К хвосту поджелудочной железы прилежат: спереди – дно желудка; сзади – левая почка и левый надпочечник; слева – селезенка; справа – хвост переходит в тело поджелудочной железы.

Связочный аппарат поджелудочной железы представлен, в основном, тремя связками – желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной. К связкам железы следует отнести также и дубликатуру брюшины поперечно-ободочной кишки. Она начинается от нижнего края поверхности тела поджелудочной железы и фиксируется к поперечно-ободочной кишке.

Брюшинный покров. Железа по отношению к брюшине может располагаться по двум типам:

• в одних случаях покрывается передняя и нижняя поверхность тела железы – т.е. мезоперитонеальное отношение;

• в других случаях брюшина прилежит только к передней поверхности – экстраперитонеальное отношение. Головка и хвост железы всегда располагается экстраперитонеально.

Кровоснабжение. Поджелудочная железа кровоснабжается так же, как и duodenum, из двух источников – из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Из системы чревного ствола идет поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. duodenopancreatica superior), которая анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. duodenopancreatica inferior), идущей из системы верхней брыжеечной артерии. Хвост поджелудочной железы кровоснабжается за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии.

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным с артерией венам, т.е. в систему воротной вены, в верхнюю брыжеечную вену, селезеночную вену.

Иннервация. Ткань поджелудочной железы иннервируется посредством ветвей шести сплетений:

1. солнечного сплетения – plexus solaris;

2. переднего печеночного сплетения – pl. hepatica anterior;

3. заднего печеночного сплетения – pl. hepatica posterior;

4. селезеночного сплетения – plexus lienalis;

5. верхнего брыжеечного сплетения – plexus mesentericus superior;

6. левого почечного сплетения – plexus renalis sinister.

Лимфатическая система. Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфоузлов, окружающих pancreas:

• верхние поджелудочные лимфоузлы (лежат по верхнему краю железы у пилорического отдела желудка);

• поджелудочно-селезеночная группа (лимфоузлы этой группы расположены по верхнему краю поджелудочной железы);

• селезеночные лимфоузлы (в пределах ворот селезенки);

• желудочно-поджелудочные лимфоузлы (лежат в толще желудочно-поджелудочной связки);

• привратниково-поджелудочные лимфоузлы (расположены в толще одноименной связки);

• передне-верхние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах верхнего перегиба duodenum);

• передне-нижние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах нижнего перегиба duodenum);

• задне-верхняя группа (располагаются позади головки pancreas около верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки);

• задне-нижняя группа (расположена позади головки железы около нижнего перегиба duodenum);

• нижние поджелудочные лимфоузлы (расположены по нижнему краю железы);

• предаортальные позадиподжелудочные лимфоузлы (располагаются между аортой и задней поверхностью тела поджелудочной железы).

ПЕЧЕНЬ – HEPAR.

Печень представляет собой самую крупную железу, относящуюся к мезоперитонеальным органам.

Печень расположена, большей своей частью, в правой подреберной области, в собственной эпигастральной и, частично, в левой подреберной области.

Печень имеет клиновидную форму, на ней выделяют три поверхности – верхнюю, нижнюю и заднюю. Верхняя поверхность органа гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка. Эта поверхность печени равномерно выпуклая, лишь слева имеется вдавление, зависящее от прилежащего здесь сердца. Задняя поверхность, лишенная брюшинного покрова, прилежит к диафрагме. Нижняя поверхность печени имеет сложный рельеф. Здесь имеется две борозды, идущие в сагиттальной плоскости (спереди назад), и одна в поперечном (совокупность борозд представляется в виде буквы «Н»). Правая продольная борозда в переднем своем отделе содержит желчный пузырь (fossa vesicae felleae), в заднем её отделе имеется ямка для нижней полой вены (fossa v. cavae inferiores).

Левая продольная борозда так же подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка (lig teres hepatis), в задней ямке лежит облитерированный венозный проток (ductus venosus Arantii), превратившийся в связку Аранциевого протока (lig ductus Arantii). В 2%, по данным Ф.И. Валькера, проток остается незарощенным.

Печень делится на правую и левую доли. Границей между ними является серповидная связка печени. Кроме того, на нижней поверхности выделяется ещё две доли. Между сагиттальными и поперечной бороздами, кпереди от последней, располагается квадратная доля печени, а кзади от поперечной борозды лежит хвостатая или Спигелиева доля.

Скелетотопия. Верхняя граница справа находится на уровне 5-го реберного хряща; посередине граница проецируется по линии прикрепления к телу грудины его мечевидного отростка; слева верхняя граница печени проецируется на 6-й реберный хрящ.

Нижняя граница справа соответствует краю реберной дуги: посередине – на границе верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка; слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения 7-го и 8-го реберных хрящей.

Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края 9-го грудного позвонка, нижняя граница соответствует середине тела 11-го грудного позвонка.

Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность не покрыта брюшиной вовсе и приращена к поясничной части диафрагмы. Таким образом, печень является органом мезоперитонеально относящимся к брюшине.

В фиксации печени в определенном положении важную роль играют следующие факторы:

• приращение печение её внебрюшинным полем к поясничной части диафрагмы;

• внутрибрюшное давление;

• приращение печени к нижней полой вене посредством печеночных вен;

• наличие поддерживающей, венечной связки печени.

Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов – правый изгиб ободочной кишки, правая почка и правый надпочечник, передняя стенка желудка, верхняя горизонтальная часть duodenum. Задней поверхностью печень соприкасается с поясничной частью диафрагмы.

Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы чревного ствола посредством общей печеночной артерии (a hepatica communis), переходящей затем (после отхождения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий) в собственную печеночную артерию. В воротах печени она делится на правую и левую собственные печеночные артерии (a hepatica dextra et sinistra). От правой собственно печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря (a cystica).

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. К приносящей кровь венам относится воротная вена, идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки с общим желчным протоком и собственной печеночной артерией. Вступая в ткань печени она делится сначала на долевые, затем сегментарные и секторальные ветви (сегмент печени – это морфофункциональный участок паренхимы печени, кровоснабжающийся ветвью воротной вены 3-го порядка).

Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену по 4-6 печеночным венам (v.v hepaticae), которые, выходя из паренхимы, сразу же впадают в v cava inferior.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот и вливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Часть глубоких сосудов выходят из печени на задней её поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа поступает в загрудинные лимфоузлы.

Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими.

Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от блуждающего нерва), симпатические ветви от пограничного симпатического ствола, и симпатические волокна диафрагмального нерва.

Эти нервы формируют переднее и заднее печеночное сплетения, заключенных между листками lig hepatoduodenalis и в пределах печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей:

• ramus hepaticus et vagi sinistri- вступает непосредственно в ворота печени;

• n vagus dexter - посылает ветвь в правый полулунный ганглий, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени;

• n phrenicus dexter - правый диафрагмальный нерв, иннервируя нижнюю поверхность диафрагмы отдает ветви в область ворот печени.

Желчный пузырь – custis s. vesica fellea.

Желчный пузырь представляет собой резервуар для сбора желчи. Место положения его соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, в sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.

Форма приближается к грушевидной.

Размеры его в длину 7-8 см, в поперечнике 2-3 см. Вмещает 40-60 см³ желчи.

Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно - fundus, тело - corpus, шейку – collum vesicae felliae.

Различают две стенки пузыря – верхнюю и нижнюю. Верхняя стенка пузыря прилежит к нижней поверхности печени. Нижняя стенка свободна и направлена в свободную брюшную полость. Дно пузыря не приращено к печени, поэтому оно свободно, благодаря чему он обладает некоторой подвижностью.

Брюшиной желчный пузырь покрыт неравномерно. Дно его покрыто полностью, тело и шейка только с трех сторон – снизу и с боков.

Проекция. Желчный пузырь проецируется на переднюю стенку живота в точке пересечения двух линий – вертикальной (правой парастернальной линии) и горизонтальной (соединяет концы 10-х ребер).

Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он соприкасается с поперечно-ободочной кишкой; изнутри его касается привратник и верхняя горизонтальная часть duodenum, а снаружи к нему прилежит flexura colli dextra.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a cystica из системы a hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря. При обнажении этого сосуда для его перевязки используют опознавательный треугольник Калло (trigonum Collot). Его границы: справа – ductus cysticus, слева – ductus hepaticus communis, сверху – a cystica.

Венозный отток от желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены по пузырной вене.

Лимфоотток от пузыря происходит по лимфатическим сосудам, идущим по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, а далее во второй барьер – общие печеночные узлы, третий барьер – чревные лимфатические сосуды.

Желчно - выносящие пути формируются следующим образом: из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Последний, сливаясь с пузырным протоком, который в толще печеночно-двенадцатиперстной связке идет к duodenum, и подразделяется на 4 отдела:

• pars legamentosa - часть протока, лежащая в толще связки;

• pars retroduodenalis - часть, лежащая позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;

• pars retropancreatica - часть, лежащая позади головки поджелудочной железы;

• pars intramuralis - прободают заднюю стенку нисходящей части duodenum.

Проток открывается на вершине Фатерова сосочка – papilla duodeni major. В части случаев при своем соединении с Вирсунговым протоком, образует особое расширение diverticulum duodenale, в котором происходит смешивание желчи с соком поджелудочной железы.

В области шейки желчного пузыря образуется спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis (Heisteri). Желчевыводные пути имеют 4 сфинктера, регуляция функции которых осуществляется вегетативной нервной системой.

1. Сфинктер Мирицци (Mirizzi) – лежит в месте слияния правого и левого желчного протоков.

2. Сфинктер Лютгенса – лежит ниже места слияния общего печеночного и пузырного протоков.

3. Сфинктер Одди – расположен в толще стенки duodenum.

4. Сфинктер Вестфаля – лежит под предыдущим и формируется из мускулатуры duodenum.

Селезенка – lien

Селезенка располагается в левом подреберье. В норме она не выступает из-под реберной дуги.

Форма органа приближается к ладьевидной. Она имеет наружную (диафрагмальную) и внутреннюю, вогнутую, медиальную поверхность.

Брюшиной селезенка покрыта со всех сторон, т.е. относится к органам интраперитонеальным.

Размеры селезенки колеблются довольно значительно. Длина в среднем достигает 12 см., ширина 7 см., толщина 4 см. Вес селезенки достигает 150 граммов.

Скелетотопия. Селезенка залегает параллельно длиннику ребер, между 9 и 11 ребрами.

Синтопия. Она имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Верхней поверхностью она прилежит к диафрагме, медиальной поверхностью – к желудку, нижней – к передней и наружной поверхностям левой почки, а также к поперечно-ободочной кишке. Ворота селезенки примыкают к хвосту поджелудочной железы.

Кровоснабжается селезенка из селезеночной артерии a. lienalis , берущей начало из чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется по одноименной вене в воротную.

Нижний этаж брюшной полости.

Нижний этаж является вместилищем для всей тонкой и толстой кишки. Тонкая кишка (тощая - jejunum и подвздошная - ileum) покрыта брюшиной со всех сторон. Из толстой кишки интраперитонеально лежат поперечно-ободочная и сигмовидная; остальные отделы – восходящая, нисходящая, слепая – мезоперитонеально.

Тонкая кишка – intestinum tenue. К тонкой кишке относятся двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. Длина тонкой кишки взрослого человека достигает 6,5 метров. Тощая кишка составляет 2/5 длинны тонкой кишки, а подвздошная кишка – 3/5.

Брыжейка тонкой кишки идет сверху вниз, слева направо. Начинается она на уровне II поясничного позвонка, на левой его поверхности, и заканчивается у articulatio sacrouliaca dextra. Между листками брыжейки залегают многочисленные артериальные, венозные и лимфатические сосуды, а также нервы и брыжеечные лимфатические сосуды.

Внешних отличительных признаков между тощей и подвздошной кишкой не существует.

Отличительные признаки приводящего и отводящего концов должны быть известны любому хирургу. Определение производится через операционную рану. Для этого хирург, стоящий справа от оперируемого, правой рукой проникает, следуя по брыжейке до позвоночника. Если не встретит на пути к позвоночнику препятствие от завернувшейся спирально брыжейки и может свободно ощупать позвоночник, то извлеченная петля располагается правильно, т.е. приводящий конец её лежит с головного конца, а отводящее колено направлено к ногам. В случае перекрута брыжейки исследующая рука встретит препятствие в виде завернувшейся брыжейки, мешающей пропальпировать позвоночник.