Методическая разработка к занятию № 19 тема: «Оперативная хирургия живота».

Цель занятия: На трупе выполнить: наложение кишечных швов (можно на изолированном кишечнике). Затем студенты отрабатываю технику наложения инфицированных и неинфицированных швов. Выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза по типу «конец в конец», «бок в бок». Отработать технику формирования кишечной культи. На трупе выполнить энтеростомию, аппендектомию. Разобрать технику выполнения колостомии и противоестественного заднего прохода.

Содержание занятия.

1. Проверка присутствующих.

2. Постановка цели и определение темы занятия.

3. Теоретическая часть.

Перечень рекомендуемых вопросов.

1. Разновидность кишечных швов (классификация)

2. Методы (способы) формирования кишечной культи;

3. Разновидность кишечных соустий;

4. Показания и техника выполнения абдоминоцентеза;

5. Показания к резекции кишки;

6. Техника ушивания продольных ран кишки;

7. Техника выполнения резекции кишки;

8. Техника выполнения энтеро-энтероанастомоза по типу «конец в конец»;

9. Техника выполнения энтеро-энтероанастомоза по типу «бок в бок»;

10. Техника выполнения энтеростомии;

11. Техника выполнения аппендектомии;

12. Техника обработки культи червеобразного отростка;

13. Техника выполнения колостомии;

14. Техника выполнения противоестественного заднего протока.

Теоретическая часть.

В 1996 году исполнилось 170 лет со времени предложения Ламбером (1826) кишечного шва, который дал толчок к развитию брюшной хирургии. В настоящее время нет ни одного отдела брюшной полости, ни одного органа на котором бы не выполнялись без успеха оперативные вмешательства. Огромная работа была проделана нашими предшественниками с того момента, когда первые исследователи-хирурги взяли на себя смелость оперировать на кишечнике. Путь этот к простоте, легкости и надежности кишечного шва был нелёгок, однако он привёл к триумфу современной хирургической науки.

Кишечный шов известен очень давно. Ещё в 20 году нашей эры описание кишечного шва даёт Цельс. Он считал рану тонкой кишки смертельной, но при ранах толстой кишки допускал возможность использования кишечного шва.

В XII веке для восстановления целостности кишки в просвет её вводились самые различные протезы (канюля бузины, трахея животных и пр.).

В XIV веке получили распространение мягкие протезы, в водимые при ранениях в просвет кишки. Над этим протезом накладывались узловые швы, которые выводились из раны наружу. В этом же веке был впервые применен непрерывный скорняжный шов для ушивания раны желудка в толстой кишки.

Однако разнообразные попытки хирургов того времени, предпринимаемые при повреждении кишечника для спасения больных, как правило, не достигали цели. Хирурги были не в состоянии бороться с гнойными осложнениями.

Хирургами было потрачено много времени и труда в поисках надёжного кисетного шва. Были использованы самые разнообразные варианты соединения отдельных отрезков кишки.

По удачному выражению Фрея, все эти методы и предложения «являлись блужданием в потемках».

Новой вехой в этом отношении явилось открытие французским хирургом Биша способности к быстрому склеиванию поверхностей серозной оболочки, приведенных в соприкосновение. Таким образом, для открытия и внедрения в практику кишечного шва, предложенного в 1836 году Ламбером, были подготовлены все условия.

В настоящее время соединение кишечных петель анастомозом возможно в нескольких вариантах:

• кишечно-кишечное соустье с применением трёх этажей швов;

• кишечно-кишечное соустье с двухэтажным швом;

• кишечно-кишечное соустье с одноэтажным швом;

• кишечно-кишечное соустье без применения какого бы то не было шовного материала.

Анализ этих 4-х разновидностей показывает, что трехэтажный шов применяется и в настоящее время часто, но преимущественно на толстой кишке, т.к. при этом требуется высокая герметичность и прочность. Этот шов отвечает этим требованиям.

Двухэтажный шов является основным и наиболее применимым швом. Операции на желудке, тонкой кишке большинством хирургов выполняется с применением двухэтажного шва.

Одноэтажный шов на тонкой кишке, при наложении желудочно-кишечного анастомоза, предложил немецкий хирург Бир. Автор выполнял желудочно-кишечные анастомозы с использованием этого шва с хорошими результатами. В отечественной хирургии пропагандистом этого шва с узлами, направленными в просвет кишки, является руководитель Ярославской госпитальной хирургической клиники В.П. Матешук. В последние годы число сторонников этого шва все увеличивается – Е.Н. Сабуров (1969), И.Д. Кирпатовский, З.М. Кантор и многие другие.

Весьма интересным вопросом в современной хирургии является проблема создания желудочно-кишечных соустий без применения шовного материала. Предлагалась металическая пуговка Мерди, состоящая из двух, входящих одна в другую половинок, с помощью которой соединяются края анастомоза по типу «конец в конец».

Для наложения обычных кишечных швов пользуются тонким шелком и кетгутом. При этом внутренний шов накладывается чаще всего непрерывным, и следовательно, используется только одна длинная кетгутовая нить.

Наружный шов выполняется шелком, этот шов узловой.

Кишечные швы делятся на две группы:

• стерильные, неинфицированные швы;

• грязные, инфицированные.

Первый шов характеризуется тем, что нить проходит через серозную и мышечную оболочку кишки, а при выполнении второго – нить проходит через все слои кишки, т.е. он является сквозным.

Как одни, так и другие могут накладываться непрерывной нитью (непрерывный шов), или отдельно завязывающимися узелками (узловые швы). Обычно стерильные швы накладываются тонким шелком, а инфицированные – кетгутом, и чаще – непрерывным швом.

Стерильные швы:

• Серозно-серозный или серозно-мышечный шов Ламбера. Игла с нитью проводится через серозную и, обычно, мышечную, оболочки одной кишечной петли, затем таким же образом прошивается и вторая петля.

• Внутриузелковый шов В.П. Матешука – подслизисто-мышечно-серозный узелковый шов. Этот шов накладывается только на переднюю стенку анастомоза. Первый вкол иглы производится между слизистой и подслизистым слоем, затем вкол иглы в серозную оболочку второй кишечной петли. При завязывании концов нити узелок вместе с усиком скрывается в глубине; он направлен внутрь, к слизистой оболочке. На заднюю стенку анастомоза накладывается обычный Ламберовский шов.

• Кисетный шов. Применяется при формировании культи кишки по Дуайену, при колотых ранах кишечника и желудка. Накладывается с захватыванием серозно-мышечного слоя редкими стежками.

• П-образный шов накладывается при тех же условиях, что и предыдущий. Предусматривается четыре вкола как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника.

• Серозно-мышечно-подслизистый шов Н.И. Пирогова-Черни – предложен авторами для операций на тонкой кишке, главным образом для ушивания ран кишки или желудка. Вкол со стороны серозы проводится до слизистой оболочки, выкол через подслизистое пространство второго края раны кишки. Шов предусматривает его погружение в глубину с помощью нескольких узловых ламберовских швов.

Инфицированные швы:

• сквозной узловой шов Жобера – применяется при небольших ранах кишки. Игла с нитью проводится через все слои и возвращается через все слои на одной стороне от раны, а затем точно также на другой стороне. После наложения шва Жобера, поверх накладывается несколько серозо-серозных шелковых швов Ламбера;

• сквозной шов Альберта применяется довольно широко при использовании двухрядного шва первого этажа. При наложении шва на рану кишки вкол иглы при этом шве осуществляется со стороны серозной оболочки, а при формировании соустья вкол производится со стороны слизистой оболочки;

• скорняжный шов Шмидена – сквозной шов, накладывается на передние губы анастомоза. Накладывается кетгутом со стороны слизистой оболочки, поочерёдно в прилежащие друг к другу петли кишки.

Кроме перечисленных существует ещё множество кишечных швов, применяемых практически и имеющих только историческое значение.

При формировании гастро-энтероанастомоза может быть использован механический шов с помощью различных аппаратов. Аппарат для наложения анастомозов по типу «бок в бок» НЖКА был сконструирован в 1961 году Б.С. Бобровым и Ю.Я. Грицманом. Соединение концов кишки осуществляется с помощью танталовых скобок. В настоящее время в практике используются различные аппараты: НЖКА-60, ПКС-25, УКЛ-60 и др., для формирования анастомозов и ушивания культи кишки.

При создании бокового соустья по типу «бок в бок» предварительным этапом является формирование кишечной культи. Этот оперативный прием применяется все реже, т.к. значительно чаще, в силу ряда причин, соединение концов кишечной трубки производят по типу «конец в конец».

Существует несколько методов формирования культи:

1. Способ Дуайена состоит из следующих этапов:

• раздавливание кишки жомом в поперечном направлении;

• перевязка кишки по линии раздавливания;

• наложение кисетного шва, отступя 1,5 см от лигатуры;

• погружение культи, после пересечения кишки и обработка культи, в кисетный шов;

• наложение П-образного шва.

2. Способ Мойнигена складывается из следующих этапов:

• кишку пересекают между двумя зажимами;

• наложение серо-серозного шва через зажим;

• удаление зажима, растягивание концов нити в стороны с последующим завязыванием двух узлов;

• наложение Z-образного шва.

Описанные выше методы обработки культи применяют наиболее часто в силу их надежности и быстроты выполнения.

Межкишечные соустья.

Различают три варианта межкишечных соустий после резекции участка кишки или желудка. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта выполняют в нескольких вариантах: по типу «конец в конец», «бок в бок», или «конец в бок». Наиболее физиологичным является первый вариант, однако технически он сложен. В связи с этим, начинающим хирургам всегда рекомендуется пользоваться более простым, пусть менее физиологичным, однако дающим меньшее число осложнений, методом межкишечного анастомоза по типу «бок в бок».

При формировании межкишечных анастомозов следует придерживаться некоторых общепринятых положений, выработанных временем:

1. для создания межкишечного соустья в двухрядном варианте необходимо наложить два ряда швов на заднюю стенку анастомоза и столько же на переднюю;

2. четыре ряда швов при формировании соустья накладываются в следующем порядке:

• серозно-мышечный шов Ламбера;

• слизисто-мышечно-серозный шов Альберта, который может быть заменен при значительной кровоточивости раны обвивным швом;

• скорняжный шов Шмидена;

• серозно-мышечный шов Ламбера.

3. стежки шва должны ложиться один отступя от другого на 5-7 мм. Более «частый» шов приводит к нарушению питания стенки кишки, с последующим развитием некроза;

4. при двухэтажном шве все слои прошиваются кетгутом, серозно-мышечные швы накладываются тонким шелком;

5. наиболее ответственный этап анастомоза – обработка углов раны кишки – тремя парами вколов иглы «ёлочкой» (1-й в задней губе анастомоза, 2-й – непосредственно в угол, 3-й – в переднюю губу анастомоза).

При выполнении анастомоза по типу «бок в бок» следует соблюдать определенные правила:

1. соустье накладывается по противобрыжеечному краю;

2. длинна первого шва должна равняться 6-7 см;

3. разрез стенки кишки производится на 2 см короче первого ряда швов;

4. разрез должен отстоять от первого шва на 5-6 мм;

5. по окончании формирования соустья следует подшить свободную культю узловыми швами к стенке кишечной петли, а образовавшееся отверстие в брыжейке ушить также узловыми швами.

При формировании анастомоза по типу «конец в конец» для предупреждения сужения соустья следует пересекать кишечную трубку под углом к длиннику кишечной трубки (т.е. разрез приобретает форму эллипса).

Операции на тонкой кишке.

На тонкой кишке чаще всего производят следующие операции:

1. Прокол тощей или подвздошной кишки – punctio intestini jejuni (s. ileum). Эта операция применяется:

• при срочных (экстренных) операциях на органах брюшной полости по поводу острого живота у больных, не прошедших соответствующее предоперационной подготовки для удаления газов из полости кишки;

• для однократного кормления больных по методу С.И. Спасокукоцкого после окончания операции на желудке (после его резекции).

Техника оперативного вмешательства довольно проста. На участок тонкой кишки накладывается кисетный шов, в пределах которого производится прокол стенки кишки иглой. После извлечения иглы кисетный шов затягивается.