Диагностика

В настоящее время диагностические приемы при РВИ направлены на обнаружение цельных вирионов, вирусного антигена, вирусоспецифической РНК в копрофильтратах, а также специфической сероконверсии. На практике лабораторное подтверждение чаще всего основывается на обнаружении вирусного антигена в копрофильтратах с помощью реакции латекс-агглютинации (РЛА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА). Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных и переболевших ротавирусным гастроэнтеритом при помощи серологических реакций с целью текущей диагностики в практике широкого распространения не получило и используется в основном для ретроспективного анализа различных эпидемиологических ситуаций. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) как метод диагностики в настоящее время применяют в крупных лабораториях при проведении научных, эпедимиологических, иммунологических и вирусологических исследований. В некоторых случаях с диагностической целью в научных центрах используют электроннную микроскопию. Кроме ПЦР в 90-е годы для типирования ротавируса использовали электрофоретипирование, но иккгрофоретипы не совпадают с серотипами. Методика используется в настоящее время только в некоторых научных исследованиях и эпидемиологических расследованиях.

Энтеропатогенные калицивирусы Этиология

Использование молекулярных технологий для характеристики семейства калицивирид привело к идентификации четырех отличных родов калицивирусов. Калицивирусы гастроэнтерита человека относятся к 2 родам: норовирусы (до 2003 года Норфолкподобные вирусы (NLVs)) и саповирусы (до 2003 года Саппоро-подобные вирусы (SLVs)). Эта классификация основана не только на внешних различиях между ними, но и фундаментальной базе организации генома. Попытки культивировать эти вирусы в лаборатории оказались безуспешными, хотя, неожиданно протеины вируса Норфолк собираются в инфицированных бакуловиру-сом клетках насекомых. Ренттенокристаллография позволила установить модель вируса.

Вирион состоит из ядра, включающего в себя геном, представленный полярной (+) одноцепочной линейной нитью РНК длиной около 7,5 тысяч оснований, и внешнего капсида. На поверхности вириона имеется 32 чашевидных вдавления (лат. calix - чаша). Вирусные частицы имеют диаметр от 27 нм у норовирусов до 30 нм у саповирусов. Геном состоит из трех рам (ORF). Первая из них (ORF1) кодирует белок, предшественник неструктурных протеинов. Он состоит из регионов, аналогичных 2С геликазе, ЗС протеазе и ЗД РНК-зависимой РНК-полимеразе пикорно-вирусов. Вторая рамка (ORF2) кодирует капсульный протеин. Третяя (ORF3) - протеин, функция которого до сих пор не ясна. Исследования показали, что неструктурные протеины калицивирусов человека и животных продуцируются из изолированного предшественника, который в дальнейшем расщепляется неспецифическими вирусными протеазами.

Норфолк вирус и другие представители калицивирусов уникальны среди вирусов, патогенных для животных. Их капсиды с икозахедральной симметрией составлены из множественных копий одного единственного структурного белка. В Норфолк вирусе 180 молекул капсульного протеина кодированы ORF2. Данная структура характерна для большинства вирусов растений, а среди вирусов животных такая организация капсулы практически не встречается. Таким образом, иммуногенность и инфекционность обусловлены различными вариантами соединения белков капсида между собой.

Таксономия Калицивирусов

К сожалению, до сих пор в русскоязычной медицинской литературе в статьях о вирусных диареях допускаются ошибочные представления, основанные на данных мировой литературы начала 80-х годов о таксономии калицивирусов. Только установление структуры генома позволили объединить в единое понятие «калицивирусы» названия: «Норфолк вирус», «малые структурные круглые вирусы», «человеческие калицивирусы». До сих пор в российской литературе эти вирусы относят к принципиально отличным семействам Пикорновирид и Парвовирид.

Расшифровка структуры генома позволила выделить среди калицивирусов, вызывающих гастроэнтерит у человека, два рода: норовирусы (Норфолкподобные (NLVs)) и саповирусы (Саппороподобные вирусы (SLVs)). Некоторые штаммы, ранее относящиеся к разным видам, были объединены в один вид.

Одной из наиболее остро дискутируемых проблем стал вопрос в выборе названия. Обычно вирусы называются по их внешнему виду при электронной микроскопии или по их тропности к «органам-мишеням». И только все калицивирусы названы по географическому месту их выделения (что вызывало определенные разногласия между различными лабораториями в вопросе приоритета).

Таким образом, в окончательном варианте таксономии, принятой на Международном Конгрессе Вирусологов в августе 1999 года, выделяют 4 рода в семействе Калицивирид: Лаговирусы (вирусы геморрагических ■заболеваний кроликов), Норфолк-подобные вирусы (норовирусы с 2003 года), Саппоро-подобные вирусы (саповирусы с 2003 года), Везивиру-сы (вирусы свиной везикулярной экзантемы - болезни кошек, свиней, приматов и морских львов). Вирус гепатита Е был выведен из семейства Калицивирид и в настоящее время имеет неклассифицируемый статус. Норовирусы представлены 4 геногруппами, в состав которых входят 18 кластеров, в том числе: Норфолк, Саутхэмптон, Бристоль, Снежных гор и другие вирусы. Саповирусы представлены 2 геногруппами, представленными шестью основными кластерами: Манчестер, Хьюстон, Саппоро, Лондон и другие. В последнее время в качестве альтернативы географической путанице стала применяться численно-буквенная нумерация (OI/1 -Норфолк вирус или GII/4-Бристоль вирус).

Иш (('миология энтерита, вызванного калицивирусами человека

И ( III Л острый гастроэнтерит является одним из наиболее часто отмечаемых заболеваний, нуждающихся в госпитализации и среди причин смертности, хотя только небольшое количество из них имеет этиологическую расшифровку. Применение новых молекулярных методов диагностики показало, что калицивирусы (преимущественно принадлежащих к группе Норфолк вирусов, иногда называемых, как «маленькие круглые структурные вирусы») - основная причина вспышек острых гастроэнтеритов в США, несмотря на проводимые меры по улучшению качества пищи, воды и другие санитарно-противоэпидемические мероприятия. Используя методику полимеразной цепной реакции (ПЦР) с 1995 по 1997 год в США из 90 вспышек небактериального острого гастроэнтерита в 94% случаев были выделены Норфолк-подобные вирусы. Преобладание данных вирусов также было отмечено во время вспышек пищевых отравлений небактериальной этиологии в Японии, Великобритании, Норвегии, Италии, Новой Зеландии, Ирландии, Финляндии. Наиболее часто во время вспышек выделяются норовирусы геногруппы 2. Геногруппа 1 преимущественно встречается при спорадических случаях гастроэнтерита. Кроме того, во время большой вспышки острой диареи в Финляндии, связанной с водозабором, выделялись обе геногруппы и переболело от 1700 до 3000 человек в регионе, из них за медицинской помощью обратилось 1-2% заболевших, а 30% перенесли заболевание бессимптомно. Общий ущерб составил 300000$.

При обследовании детей от 2 мес. до 2 лет с кишечными дисфункциями в Финляндии калицивирусы, как и ротавирусы, были выделены в 29% случаев (у 20% это были норовирусы и у 9% - саповирусы).

На ранних этапах исследования прослеживалась связь вспышек заболевания с употреблением контаминированной пищи и воды. Но вскоре также была установлена связь с аэрозольным распространением вируса от человека к человеку во время рвоты или через загрязненную окружающую среду и вторичным распространением членами семьи. В настоящее время не исключается и воздушно-капельный путь передачи инфекции, учитывая число заболевших при отсутствии непосредственного контакта здоровых с больными. Кроме того, инфицирующая доза калицивирусов составляет менее 102 вирусных частиц, что сравнимо с вирусом гриппа.

Таким образом, асимптомное выделение вируса более 1 недели, а также в течение двух недель после клинического выздоровления от инфекции, инфицирование продуктов «пищевиками» - это важнейшие пути распространения инфекции.

Вирус устойчив в хлорированной воде, при замораживании и нагревании до 60°С. Хотя основным хозяином является человек, в некоторых работах отмечалось выделение патогенных для человека штаммов свиней и коров. Некоторые исследования детей показывают возможность спорадических случаев заболевания. Антитела к вирусу Норфолк обнаруживаются в возрасте 5-15 лет. Несмотря на это, Норовирусы поражают пациентов всех возрастов, в отличие от других вирусов, вызывающих гастроэнтерит преимущественно детей (ротавирусов, астровирусов, аденовирусов и саповирусов). Это отличие позволяет предполагать, что иммунитет не является длительным, или иммунитет против одних штаммов не защищает от вирусов другого типа, или различные варианты сборки капсида не дают возможности развития адекватного иммунного ответа.

К высокой группе риска относятся туристы, в большей степени это относится к путешествующим на кораблях. Диарейные заболевания остаются большой проблемой в вооруженных силах стран НАТО. Особенно быстро вспышки распространяются на военно-морских судах. Во время войны в Персидском заливе в 1991 году острый гастроэнтерит был наиболее частой причиной заболевания солдат, и 70% этих случаев приходилось на норовирусы. Иногда норовирусную инфекцию называют «пос-лебанкетной»: вечером - посещение ресторана, утром - рвота и легкая кишечная дисфункция.

Существует достаточное количество сообщений о внутрибольничных вспышках в лечебных и медико-социальных учреждениях. Достаточно сказать, что вирус Норфолк (прототип) был выделен после вспышки острого гастроэнтерита в начальной школе, а вирус Саппоро - в доме грудного ребенка.

Наблюдения во время вспышек позволяют выявить группы риска заболевания. Так, при исследовании 90 вспышек норовирусной инфекции чаще всех возрастных групп населения болели дети старшего возраста (43%); были выявлены вспышки в ресторанах (26%), школах (11%) и лагерях отдыха (11%). Путь передачи был обнаружен во время 51 вспышки: 37% был связан с пищей, устрицы - 10%, вода - в 6% случаев, 20% - при контакте от человека к человеку.

Во время вспышки норовирусного острого гастроэнтерита в курортной зоне южной Италии в июле 2000 года заболело 38,1% из общего числа обслуживающего персонала. Преимущественно это были горничные, дежурные администраторы и тренеры. Среди работников пищеблоков были единичные случаи недомогания. Самая высокая заболеваемость отмечалась у любителей напитков со льдом и пользователей пляжными душами.

Ротавирусы и калицивирусы имеют выраженную сезонность заболе-МНИЯ. Пик заболеваемости ротавирусами приходится на февраль-апрель. Норовирусы также имеют зимнюю сезонность, но, в отличие от ротавирусов, пик приходится на декабрь. Подъем инфекции, вызванный сапо-вирусами, отмечается в марте-мае, совпадая с ротавирусами и астрови-русами.

Имеющиеся данные позволяют сделать вывод, что норовирусы - вторая по частоте причина ОКИ после ротавирусов и главная причина вспышек острых гастроэнтеритов и пищевых отравлений. Выяснение роли норовирусов как причины госпитализации с гастроэнтеритом продолжается, но имеются значительные ограничения в диагностике. Несмотря на применение ПЦР для определения этиологического агента почти во всех вспышках небактериальных гастроэнтеритов в развитых странах, анализы некоторых пациентов остаются отрицательными, наводя на мысль, что ингибиторы ПЦР в каловых массах или неправильно подобранные наборы праймеров в вирусной последовательности могут снижать чувствительность метода. Кроме того, необходимо отметить высокую денежную стоимость использования данной методики.