Схемы эрадикационной терапии инфекции h. Pylori (по Маастрихтскому соглашению III, 2005)

Терапия первой линии Тройная терапия
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)* или	Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней	Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) 7 дней или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней
Рабепразол (20 мг 2 раза в день)* или
Омепразол (20 мг 2 раза в день)* или
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)* или
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней
В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии- квадротерапия. Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии), например, при устойчивости к кларитромицину. Терапия второй линии Квадротерапия
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)**или	Висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней	Метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней
Рабепразол (20 мг 2 раза в день)** или
Омепразол (20 мг 2 раза в день)** или
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)**

Примечание. * не менее 7 дней; ** не менее 10 дней.

Комбинация "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 - 20%.

В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема "ингибитор протонной помпы - кларитромцин - метронидазол".

С учетом локальных особенностей штаммов Н. pylori, Консенсус Маастрихт-3 внес одну очень важную поправку: если устойчивость Н. pylori к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20%, а к метронидазолу выше 40%, эти антибактериальные препараты не должны применяться в схемах эрадикации.

Эффективность стандартной схемы, рекомендованной Консенсусом Маастрихт-3 (эзомепразол + кларитромицин + метронидазол) составляет до 14,3%, дополнение этой же схемы Де-нолом повысило эффективность до 65%. Полученные данные согласуются с результатами европейского исследования, проведенного Williamson R., Pipkin G. A., по мнению которых Де-нол способен преодолевать как первичную, так и вторичную антибиотикорезистентность Н. pylori. Это позволяет рекомендовать Де-нол в схемах эрадикации Н. pylori и делает целесообразным назначение этого препарата уже в ходе первой линии терапии.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии Консенсус Маастрихт-3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии.

• Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Н. pylori, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП в виде двойной терапии, однако, это повышает риск побочных реакций.

• замена метронидазола в схеме квадротерапии на нитрофураны: нифурател (Макмирор 15 мг/кг/сут) или нифуроксазид (Энтерофурил 200 мг 2 раза в день).

• Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Таким образом, в России, в условиях высокой резистентности Н. pylori к кларитромицину и метронидазолу, в качестве эрадикационной терапии первой линии могут быть рекомендованы следующие схемы:

• ИПП + Де-нол + амоксициллин 10 дней.

• ИПП + Де-нол 10 дней + амоксициллин (первые 5 дней), джозамицин (последующие 5 дней).

• ИПП + амоксициллин + нифурател (или нифуроксазид) 10 дней.

Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, по современным данным оказалось, что для схемы "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.

Стратегия диагностики, ведения и лечения больных

• Подход "test and treat" (диагностика Н. pylori неинвазивным методом с последующим назначением лечения без эндоскопии) может быть использован у взрослых пациентов моложе 45 лет с упорной диспепсией (возрастная граница может различаться в национальных рекомендациях) при исключении больных с явной симптоматикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пациентов, принимающих НПВС, больных с настораживающей симптоматикой или семейным анамнезом, отягощенным раком желудка.

• Диагноз Н. pylori-инфекции должен проводиться с помощью уреазного дыхательного теста (с меченой ¹³С/¹⁴С мочевиной) или путем обнаружения антигена Н. pylori в кале.

• сроки проведения контроля эрадикации: не менее четырех недель после завершения антихеликобактерной терапии и не менее одной недели после отмены антисекреторной терапии

• Всегда необходимо удостовериться в успешности эрадикационной терапии, используя или уреазный дыхательный тест, или диагностические мероприятия, требующие эндоскопии, если она показана. Обнаружение Н. pylori в кале является альтернативой уреазному дыхательному тесту, если последний недоступен.

• При неосложненной ЯБ ДПК после эрадикационной терапии антисекреторные препараты не назначаются.

• При положительном результате повторная терапия проводится по другой схеме с использованием других антибиотиков, в частности, может быть назначена классическая схема второй линии — квадротерапия, включающая ИПП + Де-нол + тетрациклин (с 12 лет) + метронидазол. Если при проведении терапии первой линии не использовались нитрофураны, то вместо метронидазола оптимально назначение нифуратела или нифуроксазида.

Важные требования к эрадикационной терапии HР-инфекции были опубликованы в «Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Н. pylori:

• достигать в контролируемых исследованиях уничтожения Н. pylori как минимум в 80% случаев при продолжительности курса не более 7–14 дней;

• вызывать не более 5% побочных эффектов, требующих вынужденной отмены терапии врачом или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом.

Эрадикационную терапию как первой, так и второй линии следует дополнять назначением современных пробиотиков. Исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали повышение эффективности лечения и уменьшение побочных реакций при параллельном назначении пробиотиков (Линекас, Бифиформ). Лечение пробиотиком сопровождается повышением уровня секреторного IgA, фагоцитарной активности, а также снижением уровня IgE в крови. В литературе имеются данные об антихеликобактерной эффективности Saccharomyces boulardii (Энтерол) и некоторых штаммов лактобацилл На основании этого с целью профилактики хеликобактериоза можно рекомендовать йогурты с лактобациллами определенных штаммов.

85