2. Стратегия повышения сердечного индекса для достижения заранее предопределенного произвольного повышенного уровня, не рекомендуется.

Степень А.

Обоснование. Два больших проспективных клинических испытания включавших реанимационных больных с тяжелым сепсисом не смогли продемонстрировать преимуществ от повышения доставки кислорода до сверхнормального уровня при помощи добутамина (37, 38). Цель интенсивной терапии должна быть в достижении адекватного уровня доставки кислорода или не допустить тканевой гипоксии вследствие низкого кровотока.

H. СТЕРОИДЫ.

Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон 200-300мг/сутки, в течение 7 дней, поделенный на 3 или 4 введения, или непрерывной инфузией), рекомендуются пациентам с септическим шоком, которым, несмотря на адекватное возмещение жидкости, требуются вазопрессоры для поддержания адекватного артериального давления.

Степень С.

Обоснование. Одно многоцентровое РКИ с участием пациентов в состоянии тяжелого септического шока, показало значительное облегчение шока и сокращение летальности у пациентов с относительной недостаточностью напдпочечников (ее определяли как возрастание кортизола в крови =< 9мкг/л после инъекции АКТГ)(39). Два меньших РКИ показали значительный эффект в смысле уменьшения шока (40,41). В первом исследовании, у пациентов был более тяжелый септический шок (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт ст несмотря на вазопрессоры), чем в последних двух (систолическое давление более 90 мм рт ст с вазопрессорами).

а. Некоторые специалисты предпочитают использовать тест стимуляции 250мкг АКТГ, чтобы идентифицировать отреагировавших (рост кортизола более 9мкг/дл через 30-60 минут после назначения АКТГ) и отменить терапию у этих пациентов. Клиницистам ждать результатов стимуляционного теста не следует.

Степень Е.

Обоснование. Одно исследование показало, что возрастание кортизола на >9мкг/дл после стимуляции 250мкг АКТГ указывает на выживание от септического шока. Последующие испытания продемонстрировали, что стрессовая доза стероидов улучшала выживание у тех пациентов, что не смогли показать повышение уровня кортизола после стимуляции АКТГ (неответившие). Лечение кортикостероидами у ответивших было не эффективным. Рекомендации по идентификации относительной недостаточности надпочечников варьируют, зависят от разной границы первоначального кортизола, пикового кортизола после стимуляции, повышения кортизола после стимуляции, и комбинации упомянутых критериев. У пациентов с септическим шоком, клиницистам стоит подумать о введении Дексаметазона, до назначения теста стимуляции с АКТГ, потому что Дексаметазон, в отличие от Гидрокортизона, не повлияет на исследование уровня кортизола.

b. Некоторые специалисты снижают дозу стероидов после выздоровления от септического шока.

Степень Е.

Обоснование. Сравнительных исследований, между фиксированной длительностью лечения гормонами, и по клиническим показателям, не было. Два РКИ использовали протокол с фиксированной длительностью лечения (39,41), а в одном РКИ, лечение сокращалось по мере облегчения шока и отменялось через 6 дней.

с. Некоторые эксперты применяют постепенное снижение дозы кортикостероидов к концу терапии.

Степень Е.

Обоснование. Одно исследование показало эффект отдачи по гемодинамике и иммунологии после резкого прекращения кортикостероидов.

d. Некоторые эксперты добавять Флюдрокортизон (50мкг через рот четыре раза в день) к этой схеме.

Степень Е.

Обоснование. В одном исследовании по 50мкг Флюдрокортизона добавляли через рот. Так как гидрокортизон имеет собственную минералокортикоидную активность, по добавлению Флюдрокортизона существуют противоречия.

2. Доза кортикостероидов > 300мг гидрокортизона не должна применяться при тяжелом сепсисе или септическом шоке для лечения септического шока.

Степень А.

Обоснование. Два рандомизированных проспективиных клинических испытания и два метаанализа пришли к заключению, что для лечения тяжелого сепсиса или септического шока терапия высокодозовыми кортикостероидами или неэффективна или вредна. Однако высокая доза кортикостероидов может быть связана с иными показаниями, не с септическим шоком.

3. В отсутствие шока кортикостероиды для лечения сепсиса назначать не следует. Однако нет противопоказаний по продолжению поддерживающего лечения стероидами или для стрессовой дозы стероидов, если того требует анамнез лечения пациента кортикостероидами в прошлом или его эндокринологический анамнез.

Степень Е.

Обоснование. Нет исследований, подтверждающих улучшение исходов сепсиса в отсутствие шока, если пациент не требует заместительной терапии вследствие прошлого приема стероидов или нарушения функции надпочечников.