2. У пациентов с тяжелым сепсисом контроль глюкозы должен сочетаться с питанием, предпочтительно энтеральным, по соответствующему протоколу.

Степень Е.

Обоснование. В начале контроля за гликэмией, гипогликемия минимизируется путем продолжительного вливания глюкозы. Первоначально, если только нет тяжелой гипергликэмии, это достигается 5-10% декстрозой, после чего следует начало питания, предпочтительно энтерального, если оно переносится.

N. ПОЧЕЧНАЯ ПОДДЕРЖКА.

1. При острой почечной недостаточности в отсутствие гемодинамической неустойчивости, продолжительная артериовенозная фильтрация и перемежающийся гемодиализ считаются эквивалентными. Продолжительная гемофильтрация облегчает поддержание баланса жидкости у гемодинамически нестабильного пациента с сепсисом.

Степень В.

Обоснование. Исследования поддерживают эквивалентность непрерывной и перемежающейся почечной заместительной терапии для лечения острой почечной недостаточности у реанимационных больных. Перемежающийся гемодиализ может плохо переносится гемодинамически нестабильными пациентами. Нет данных в настоящее время в поддержку продолжительной артерио-венозной фильтрации для лечения сепсиса вне потребности в почечной заместительной терапии.

О. ЛЕЧЕНИЕ БИКАРБОНАТОМ.

1. Бикарбонат для улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах не рекомендован для лечения гипоперфузионного лактат ацидоза при рН >= 7.15. Эффект от бикарбоната на гемодинамику и на потребность в вазопрессорах при рН ниже этой величины, равно как и эффект его на клинические исходы независимо от рН пока не изучен.

Степень С.

Обоснование. Нет данных в поддержку применения бикарбоната для лечения гипоперфузионного ацидоза, ассоциированного с сепсисом. Два исследования, сравнивавшие физ раствор с бикарбонатом при рН >=7.13-7.15, не сумели показать различия между гемодинамическими показателями или в потребности в вазопрессорах между эквимолярными концентрациями бикарбоната и физраствора.

Р. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН.

1. Пациенты с тяжелым сепсисом должны получать профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ): либо низкодозовым нефракционированным гепарином либо гепарином низкого молекулярного веса. Если у пациента с сепсисом есть противопоказания к гепарину (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние), рекомендовано использование механической профилактики (например, чулки постепенного сдавления или устройство перемежающегося сдавления). У пациентов очень высокого риска, например у тех у кого есть тяжелый сепсис, а в анамнезе ТГВ, следует комбинировать фармакологическую и механическую терапию.

Степень А.

Обоснование. Хотя ни одного исследования специально для пациентов с тяжелым сепсисом не проводилось, большие испытания подтверждают преимущество профилактики ТГВ для пациентов реанимации вообще, в том числе для значительного количества пациентов с сепсисом (102-104). Это преимущество следует распространить на пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Q. ПРОФИЛАКТИКА СТРЕССОВОЙ ЯЗВЫ.

1. Профилактика стрессовой язвы должна проводиться всем пациентам с тяжелым сепсисом. Ингибиторы Н2 рецепторов эффективнее, по сравнению с сукральфатом, являются предпочтительными агентами. Ингибиторы протонной помпы не исследованы в плане прямого сравнения с антагонистами Н2 рецепторов, следовательно их относительная эффективность не ясна. Однако они действительно эквивалентны по способности повышать рН желудка.

Степень А.

Обоснование. Хотя никаких специальных исследований и не проводили, для пациентов с тяжелым сепсисом, в больших испытаниях подтверждена эффективность профилактики стрессовой язвы для общей популяции пациентов реанимационных отделений, включая значительное число пациентов с сепсисом (105-108). Это преимущество следует распространить на пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Кроме того, состояния, при которых показано преимущество от профилактики стрессовой язвы (коагулопатия, механическая вентиляция, гипотензия) часто присутствуют у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

R. СООБРАЖЕНИЯ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ.

1. План лечения, включая вероятные исходы и реалистические цели должен обсуждаться с пациентами и их семьями. Решение о более или менее агрессивной поддержке или об отмене поддержки должно приниматься в соответствие с лучшими интересами пациента.

Степень Е.

Обоснование. Слишком часто для реанимаций характерно недостаточное взаимопонимание врача и семейства пациента. Уровень поддержки, которую получает больной, может не соответствовать пожеланиям семьи. Ранние и частые обсуждения между лечащим врачом и близкими пациента перед лицом смерти в отделении реанимации могут облегчить соответствующее решение об отмене жизнеподдерживающего лечения.

S. ПЕДИАТРИЯ.

1. Механическая вентиляция. Вследствие низкой функциональной остаточной емкости, малые дети и новорожденные с тяжелым сепсисом могут потребовать ранней интубации (109). Принципы стратегии защиты легкого применимы к детям так же как к взрослым. У недоношенных дополнительное внимание должно уделяться возможной гипероксемии во избежание ретинопатии.

2. Жидкости. Внутривенный доступ для жидкостной реанимации и инфузии интропов/вазопрессоров сложнее у детей, чем у взрослых. Американская Ассоциация Кардиологов разработала клин руководство по жизнеподдержанию в педиатрии по установлению сосудистого доступа (110). На основе ряда исследований принято, что агрессивная жидкостная поддержка кристаллоидами или коллоидами имеет основное значение для выживания детей с септическим шоком. Только одно РКИ сравнивало применение коллоидов и кристаллоидов (декстраны, желатин, лактат Рингера, физ раствор) у детей с шоком от Денге. Все выживали независимо от применяемой жидкости, однако дольше всего восстанавливались дети с лактатом Рингера. Среди пациентов с малым пульсовым давлением было предположение, что коллоиды восстанавливали пульсовое давление лучше коллоидов. Инфузию жидкости лучше всего начинать болюсами 20мл/кг в течение 5-10 минут, титруя по контролю за сердечным выбросам, в том числе пульс, диурез, заполнение капилляров и уровень сознания. У детей обычно давление крови меньше, чем у взрослых, они могут предотвратить его падение путем вазоконстрикции и учащения пульса. Следовательно само по себе кровяное давление не является надежным показателем для оценки качества реанимации. Однако если гипотензия уже есть, сердечно сосудистый коллапс может наступить очень быстро. Гепатомегалия развивается при перегрузке жидкостью, может быть полезным признаком адекватности жидкостной реанимации. Обычно имеется большой дефицит объема жидкости, и первоначальное возмещение обычнотребует 40-60мл на килограмм, однако может быть и куда большим (112-114).

3. Вазопрессоры/Инотропы (Должны назначаться только после соответствующего восстановления объема). Дети с тяжелым сепсисом могут поступать с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением, высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением, или низким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением. В зависимости от ситуации инотропная терапия должна начинаться при шоке, рефрактерном к введению жидкости, изолированно или комбинацией с вазодилататорами или вазопрессорами. Допамин является препаратом первого выбора для сосудистой поддержки в педиатрии при гипотензии, рефрактерной к жидкостной реанимации. Выбор вазоактивного агента определяется по клиническим данным. Рефрактерный к допамину шок можно обратить при помощи адреналина или норадреналина (114). Педиатрические пациенты с низким сердечным выбором могут получить пользу от добутамина. Использование вазодилататоров может обратить шок у педиатрических пациентов в состоянии гемодинамической неустойчивости с высоким периферическим сопротивлением, несмотря на жидкостную реанимацию и инотропную поддержку (114,115). Нитровазодилататоры с очень короткой полужизнью (нитропруссид или нитроглицерин) используются в качестве первой линии для детей с низким сердечным выбросом, который не поддается адреналину и при повышенном системном сосудистом сопротивлении. Ингаляционный оксид азота уменьшает потребность доношенных новорожденных в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), при персистирующей гипертензии малого круга и сепсисе по данным РКИ (116). Когда педиатрические пациенты сохраняют низкий сердечный выброс при нормальном давлении крови и при высоком сосудистом сопротивлении, тогда настоятельно рекомендуется принять во внимание ингибиторы фосфодиестеразы (117-119). Пентоксифиллин (не доступен в США) улучшает исходы у недоношенных новорожденных с сепсисом при назначении на протяжении 6 часов на день на протяжении 5 дней по данным РКИ (120).

4. Цели лечения. Цель лечения это заполнение капилляров <2 сек., нормальный пульс без дефицита пульса, теплые конечности, выход мочи >1мл/кг.час, нормальный уровень сознания, понижение лактата и повышение дефицита оснований, сатурация кислородом центральной венозной крови из верхней полой вены или смешанной >70%. При оценке приемлемого сердечного выброса у детей с системной артериальной гипоксемией, например при синюшных врожденных пороках или тяжелых легочных заболеваниях, лучшим маркером является артериально-венозная разница по кислороду, а не сатурация гемоглобина кислородом. Оптимизация преднагрузки оптимизирует и сердечный индекс. Как уже указывалось выше, само по себе артериальное давление не является целью реанимации. Если применяется катетер в легочной артерии, целью лечения будет сердечный индекс >3.3 и <6.0 л/мин.кв.м при нормальном перфузионном давлении (среднее артериальное давление/центральное венозное давление) для соответствующего возраста.