Учение о патогенезе

Патогенез (греч. pathos - страдание, genesis - происхождение) – раздел патологической физиологии, изучающий механизмы развития и исхода болезней.

Термином «общий патогенез» обозначают раздел общей нозологии, посвящённый разработке представлений об общих закономерностях возникновения, развития и исходов болезней и патологических процессов, а также формулированию и обоснованию принципов и методов их патогенетического лечения.

Термин «патогенез» применяют для обозначения механизма развития конкретной болезни.

Патогенез – комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и адаптации организма, лежащих в основе возникновения, развития и исходов болезней и патологических процессов.

При изучении патогенеза устанавливается последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявляются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями.

Причинно-следственные отношения – последовательный ряд механизмов болезни, в котором каждое патологическое явление по отношению к предыдушему является следствием, а по отношению к последующему – причиной.

Основные положения общего учения о патогенезе. Наиболее важные характеристики общего учения о патогенезе:

• наличие этиологического фактора,

• пусковой механизм,

• основное звено патогенеза,

• цепной процесс,

• порочный круг (лат. circulus vitiosus),

• специфические и неспецифические звенья,

• местные и общие явления,

• взаимосвязь структурных и функциональных нарушений,

• патогенные и адаптивные реакции.

Наличие этиологического фактора (взаимоотношение между этиологией и патогенезом). Присутствие или отсутствие этиологического фактора при уже возникшей болезни определяет особенности ее развития.

• При одних болезнях патогенный фактор действует по принципу «включателя» – запускает инициальное звено патогенеза. В дальнейшем формируется более или менее разветвлённая цепь причинно-следственно связанных процессов, которая уже не нуждается в наличии причины болезни (например: опухоли, лучевая болезнь, ожог и др.).

• При других болезнях их причина постоянно присутствует в организме (например, при инфекционных заболеваниях).

Пусковой механизм. Этиологический фактор действует как пусковой механизм развития болезни. Патогенез заболевания начинается с какого-либо первичного повреждения (Р. Вирхов) или «разрушительного процесса» (И.М. Сеченов), «полома» (И.П. Павлов) клеток в той или иной части тела (патогенетический фактор первого порядка). Этот механизм во многом определяет специфику болезни.

Важность обнаружения пускового механизма болезни заключается, с одной стороны, в возможности эффективного патогенетического лечения путём устранения этого механизма, а с другой — в прогнозировании дальнейших этапов патогенеза болезни. Так, знание того, что инициальным звеном патогенеза почечной артериальной гипертензии является активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, позволяет блокировать это звено при помощи лекарственных средств (ЛС) и эффективно лечить пациента.

Основное звено патогенеза – то изменение в организме (один из патогенетических факторов), которое определяет развитие остальных этапов патологического процесса. Устранение основного (главного) звена патогенеза приводит к выздоровлению организма.

Так, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия является основным звеном в цепи многих последующих нарушений: расширения левого предсердия → застоя крови в малом круге → нарушения функции правого желудочка → застоя в большом круге кровообращения → кислородного голодания циркуляторного типа → одышки и др. Устранение этого звена путем митральной комиссуротомии ликвидирует все указанные нарушения.

Для проведения рациональной патогенетической терапии необходимо оценить значение каждого из патогенетических факторов, выявить среди них главные и второстепенные изменения. Патогенетическая терапия – это комплекс мер, направленных на прерывание цепи причинно-следственных отношений между различными структурными, метаболическими и функциональными нарушениями, возникающими в организме вследствие воздействия этиологического фактора, путем устранения основного звена патогенеза.

Таким образом, выявление основного звена патогенеза лежит в основе проведения эффективной патогенетической терапии болезней.

Цепной процесс. Пусковой патогенетический фактор (патогенетический фактор первого порядка) запускает разветвлённую цепь других процессов – вторичных, третичных и последующих патогенных изменений. Таким образом, возникают патогенетические факторы второго, третьего, четвертого ... порядка и между ними формируются причинно-следственные связи. Определение последовательной цепи причинно-следственных отношений при болезни крайне важно для проведения рациональной симптоматической и патогенетической терапии.

Так, при сахарном диабете (СД) пусковой патогенетический фактор (гипоинсулинизм – недостаточность инсулина или его эффектов) – обусловливает нарушение транспорта глюкозы в клетки, что приводит к расстройствам энергетического обеспечения, трансмембранного переноса ионов, метаболитов. Указанные изменения, в свою очередь, вызывают нарушение функции органов, тканей и систем.

Порочный круг патогенеза. Для патогенеза ряда болезней характерно формирование порочных кругов (сirculus vitiosus), когда одно из звеньев патогенеза является причиной расстройств, поддерживающих или потенцирующих реализацию другого звена. Это такой тип причинно-следственных отношений, когда определенные явления патогенеза через определенную последовательность событий приводят к усилению самих себя. Указанный вариант является самым опасным, потому, что он самоподдерживает патогенез болезни и усугубляет ее течение.

В нормальных условиях регуляция любого процесса основывается на том, что отклонение какого-либо управляемого параметра является стимулом возвращения его к норме. При патологии появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы может, напротив, само поддерживать и усиливать себя.

Примеры. В патогенезе шока большое значение имеет уменьшение системного АД. Возникающая артериальная гипотензия является причиной кислородного голодания тканей. Гипоксия головного мозга приводит к угнетению сосудодвигательного центра и ещё большему снижению АД (круг замкнулся).

Нарушение транспорта кислорода при кровопотере приводит к недостаточности сердца, что еще больше ухудшает транспорт кислорода. Возникает «порочный круг» (рис. 3).

Рис. 3. «Порочный круг» при кровопотере

Специфические и неспецифические звенья.

Неспецифические звено. В болезни всегда можно различить признаки, характерные только для данной болезни, а также признаки, характерные для многих болезней. Неспецифические звенья выявляются при различных патологических процессах. Они определяются генетически детерминированными свойствами самого организма, закрепленными в эволюции. Это механизмы стандартного ответа на любой патогенный фактор. К ним относятся: гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов и воды, активация реакций перекисного окисления липидов и др.

Специфическое звено определяет своеобразие течения патологических процессов. Специфические процессы зависят от свойств и особенностей причины и определяют основные характеристики болезни.

Поиск специфических признаков лежит в основе распознавания (диагностики) болезней. Например, для различных видов наследственных анемий характерно наличие специфических дефектов: для мембранопатий (например, болезнь Минковского-Шоффара) – наследственный дефект белков мембраны; для гемоглобинопатий (например, серповидно-клеточная анемия) – наследование патологического HbS, в котором глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на валин.

Местные и общие явления в патогенезе. Патогенез болезней включает комплекс взаимосвязанных местных и общих (системных) звеньев. Возможно существование двух типов связей между местным и общим в патогенезе.

• Первично развиваются местные нарушения. Они при соответствующих условиях могут приводить к общим изменениям в организме. Так, воспаление, опухоли, ожоги являются местными нарушениями. Однако, если их выраженность достигает определенного уровня, они могут вызывать развитие общих нарушений – лихорадки, кахексии, ожоговой болезни.

• Первично развиваются общие нарушения. Они могут проявляться местными изменениями. Так, при сахарном диабете (общем заболевании) вторично развиваются местные процессы – фурункулы, поражения сосудов, нервов, почек, сетчатки глаза. Общие изменения липидного обмена в организме часто ведут к развитию атеросклероза, что может проявляться такими местными поражениями, как инфаркт миокарда, инсульты, гангрена нижней конечности и др.

Взаимосвязь структурных и функциональных нарушений в патогенезе. В основе любых функциональных нарушений лежат структурные изменения на разных уровнях биологической организации – молекулярном, субклеточном, клеточном и т.д. Отсюда следует, что чисто функциональных болезней нет. С другой стороны, функциональные нарушения, возникающие в патогенезе, могут быть причиной развития вторичных структурных изменений. Так, гиперфункция клеток и органов (функциональные изменения) закономерно приводят к их гипертрофии (структурные изменения).

Патогенные и адаптивные реакции. Русским физиологом И.П. Павловым было сформулировано положение о двойственной внутренне противоречивой природе болезни. В соответствии с этим положением, при развитии болезни или патологического процесса, наряду с повреждением и развитием патологических реакций всегда развиваются реакции противоположного характера, направленные на защиту организма, восстановление и компенсацию нарушенных функций и структуры. В ходе развития болезни процессы повреждения и восстановления находятся в тесном взаимодействии, и, как указывал И.П. Павлов, часто трудно бывает отделить один от другого.

Патогенез болезни всегда включает два типа процессов и явлений. С одной стороны, это повреждение, разрушение, т.е. собственно патологические изменения и процессы. Они ведут к нарушениям гомеостаза. С другой – это защитные, приспособительные реакции и процессы. Они направлены на устранение нарушений гомеостаза, возникающих под влиянием патогенных факторов и разрушительных процессов в организме.