Тема 9. Голень - передняя и задняя области.

Область голеностопного сустава. Стопа

Ситуационные анатомо-клинические задачи

1. Характерная особенность флегмон стопы, отличающая их от флегмон кисти, состоит в том, что на стопе очень часто наблюдается вовлечение в гнойный процесс пальцевых фаланг, плюсневых костей и суставов стопы (отсюда остеомиелиты костей стопы, гнойные артриты) (В.Ф.Войно-Ясенецкий). Самым грозным осложнением является переход воспаления на голень (через пяточный канал в лодыжковый канал и в Груберов канал).

2. Поврежден общий малоберцовый нерв, прилежащий к шейке ма-

лоберцовой кости.

3. Глубоким расположением (Груберов канал), плотностью стенок лож голени и фасциальных футляров мышц (нарастающий воспалительный отек тканей сдавливает сосуды, ишемия и некроз создают благоприятные условия для развития анаэробной инфекции).

4. Общий малоберцовый нерв менее защищен в верхней трети голени (верхний малоберцовый канал), поверхностный малоберцовый нерв - в нижней трети голени после выхода в поверхностные слои.

При полном травматическом перерыве нерва наступает парез всех мышц, разгибающих стопу и пальцы. Приведение стопы сохраняется за счет задней большеберцовой мышцы. Отвисание стопы довольно быстро фиксируется вследствии контрактур, развивающихся в антагонистических мышцах задней поверхности голени. Отвисание стопы вынуждает больного при ходьбе поднимать ногу, чрезмерно разгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, что делает походку очень характерной, похожей на шаг лошади или петуха (степпаж). Выявляются гипалгезии и анестезии по наружному краю голени по тыльной поверхности стопы.

Большеберцовый нерв хорошо защищен, наиболее вероятные уровни повреждения - это у места вхождения в Груберов канал, по выходе из него, а также в лодыжковом канале (канале Рише).

При его поражении невозможно сгибание стопы и пальцев и ограничено приведение стопы. Вследствие преобладания перонеальных мышц она отведена кнаружи и несколько пронирована. Паралич межкостных мышц ведет к когтеобразному положению пальцев. Гипалгезия или анестезия выявляется в области подошвы, наружного края стопы и в зоне пяточного сухожилия.

5. A.tibialis anterior проецируется от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae до середины расстояния между лодыжками. Доступ к артерии прямой в зависимости от места поражения. Слои: кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция голени, тупым путем входят в промежуток между мышцами передней большеберцовой (медиально) и длинным разгибателем пальцев (верхняя треть голени) или длинным разгибателем I пальца (в нижней трети голени). Артерия лежит на межкостной мембране.

Кровообращение восстановится через заднюю большеберцовую артерию и ее анастомозы с передней.

A. tibialis posterior в верхней трети обнажается по проекционной линии подколенной артерии - вертикально вниз от середины нижнего края подколенной ямки. Артерия обнажается в Груберовом канале. Перевязку следует производить ниже уровня бифуркации подколенной артерии для сохранения коллатерального кровотока по передней большеберцовой артерии.

Места разрезов в среднем и нижнем отделе голени определяются проекционной линией артерии, проходящей от точки, отстоящей на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости (вверху) к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой (внизу). Средний отдел: разрез кожи (отступя 1-2 см от медиального края большеберцовой кости), подкожной клетчатки (помнить о n.saphenus и v.saphena!), собственной фасции. Край медиальной головки икроножной мышцы оттягивается кзади, m.soleus по краю прикрепления ее к кости отсекается и отводится кзади. Через глубокий листок фасции просвечивает сосудистонервный пучок. После рассечения фасции обнажается a.tibialis posterior.

Восстановление кровотока происходит за счет передней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии.

Нижний отдел: сосудисто-нервный пучок голени на этом уровне приближается к поверхностным слоям, слои рассекаются как и в среднем отделе, рассекать мышечные волокна не приходится, края трехглавой мышцы голени отводят кзади и обнажается артерия.

6. N.saphenus, n. suralis, n. peroneus superficialis. N. peroneus profundus, n.tibialis.

* * *