Глава III

ТЕХНИКА ПУНКЦИЙ СУСТАВОВ

Цель: эвакуация патологического содержимого, введение лекарств. Меры предосторожности: суставная сумка (синовиальная оболочка) чрезвычайно чувствительны к инфекции. Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Необходимо смещать кожу перед проколом сустава, это удлиняет раневой канал и его направление после пункции, что затруднит отток жидкости из сустава по раневому каналу и проникновение инфекции в полость сустава. Иногда рекомендуют в месте прокола кожи иглой выполнять насечку кожи острым скальпелем для профилактики заноса инфекции с кожной поверхности. После прокола место пункции обрабатывают раствором йода и заклеивают стерильной повязкой.

Пункция коленного сустава

Положение больного лежа на спине, с полностью выпрямленными нижними конечностями. Под коленный сустав подкладывают валик. Место вкола иглы:

1) на границе верхней и средней трети наружного края надколенника, отступя на 0,5 - 1,0 см кзади от края надколенника. Игла продвигается параллельно задней поверхности надколенника.

2) уровень середины внутреннего края надколенника и тотчас кзади от него. Игла движется параллельно плоскости операционного стола и должна выйти на заднюю поверхность надколенника. Он здесь несколько отстоит от суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости.

3) по верхнему полюсу надколенника, отступя на 1 -1,5 см латеральнее. Игла направляется параллельно поверхности стола и перпендикулярно продольной оси конечности. Конец иглы прокалывает сумку под сухожилием 4-главой мышцы.

4) в случае затруднения пункции в указанных точках (анкилоз, сгибательная контрактура), прокол производится непосредственно в полость сустава в межмыщелковое пространство по нижнему краю надколенника. Игла направляется к центру сустава у наружного края собственной связки надколенника.

Пункции сустава со стороны надколенной ямки опасны повреждением крупных сосудов и нервов.

Пункция плечевого сустава

Выполняется спереди, сзади и сбоку.

1) Передний доступ. Положение больного: на спине, рука согнута в локтевом суставе, приведена и ротирована кнаружи. Локтевой сустав находится во фронтальной плоскости. На передней поверхности плечевого сустава легко находят клювовидный отросток лопатки малый бугорок плечевой кости. Точка вкола иглы - между бугорком и клювовидным отростком, у переднего края дельтовидной мышцы (возможно повреждение головной вены, расположенной в бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами).

Игла проводится непосредственно под и кнаружи от клювовидного отростка спереди назад в направлении между головкой плеча и суставной впадиной лопатки. При наличии гнойного содержимого в плечевом суставе этот прокол может инфицировать подлопаточную синовиальную сумку под сухожилием подлопаточной мышцы.

2) Задний доступ. Наиболее употребителен. Больного укладывают на живот. Нащупывают задний край верхушки акромиона и лежащий под ним задний край дельтовидной мышцы. На коже в этом месте видна неглубокая ямка между задним краем дельтовидной мышцы и лежащим почти горизонтально надостным мускулом.

Иглу вкалывают в дно этой ямки, ниже и немного латеральнее акромиона. Направление иглы к клювовидному отростку. Для контроля направления палец хирурга должен опираться спереди на клювовидный отросток.

3) Боковой доступ. Больной ложится на здоровую сторону. Руку укладывают вдоль туловища. Иглу вкалывают сквозь толщу дельтовидной мышцы между концом акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости. (Ниже наиболее выступающей кнаружи части акромиона на 1 см). Игла перпендикулярна к коже. При проведении игла должна как бы скользить по суставной поверхности головки плеча.

Боковая пункция может осложниться инфицированием (при гнойном воспалении сустава) поддельтовидной синовиальной сумки.

Пункция голеностопного сустава

Суставная щель проецируется по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади - проекция сустава меняется, при подошвенном сгибании суставная щель находится на уровне верхнего края пяточной кости. Воспалительный экссудат при артрите образует предлодыжковые валики по бокам от сухожилий разгибателей.

Пункция сустава выполняется строго спереди по суставной щели.

Вкол иглы возможен в 2-х точках:

1) с передневнутренней стороны - игла вводится у переднего края медиальной лодыжки (возможно повреждение большой подкожной вены) и медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри кзади и кнаружи.

2) с передненаружной стороны - игла вводится между передним краем латеральной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Направление иглы - снаружи спереди кнутри и кзади.

Примечание: Пункция сустава спереди между сухожилиями разгибателей пальцев опасна повреждением тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва. Пункция позади медиальной лодыжки опасна повреждением в лодыжковом канале задней большеберцовой артерии с венами и большеберцовым нервом. Не рекомендуется пункция и позади латеральной лодыжки из-за возможности травматизации сухожилий малоберцовых мышц.

Пункция локтевого сустава

Наиболее часто выполняется задним и боковым (наружным) доступами. Положение больного: рука согнута в локтевом суставе до прямого угла.

1) Наружный боковой доступ. Выполняется в ямке "красоты". Игла вкалывается между локтевым отростком и наружным мыщелком плеча. Иглу направляют в прощупываемую суставную щель между плечевой костью и головкой лучевой кости. Игла перпендикулярна коже.

2) Задний доступ - игла вводится над верхушкой локтевого отростка и проводится вниз в направлении хорошо доступной здесь локтевой ямки. Игла проходит через сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Примечание: С внутренней стороны пункцию локтевого сустава выполнять нельзя, т.к. здесь находится локтевой нерв.

Пункция лучезапястного сустава

Пункция сустава возможна со всех сторон. Однако удобнее это сделать с задне-лучевой стороны сустава. Точка вкола иглы находится на пересечении 2-х линий. Одна из них соединяет по тыльной поверхности шиловидные отростки лучевой и локтевой кости. Другая линия является продолжением вверх 2-й пястной кости. Игла вводится здесь перпендикулярно поверхности на глубину 0,5 - 1,5 см до ощущения провала в пустоту. Кисть при этом должна быть слегка согнута.

Пункция тазобедренного сустава

Выполняется квалифицированным хирургом. Пункция проводится спереди, сбоку (чаще) и сзади. Больной лежит на спине с прямо вытянутыми ногами.

1) Передняя пункция. Точка вкола иглы располагается на 2-3 см ниже паховой связки по линии, проходящей между средней и наружной третью длины паховой связки. Игла направляется спереди назад и несколько медиально под углом 60 градусов до упора в верхний отдел шейки бедра. После чего, ее слегка отводят назад. Затем, в сустав вводят раствор или отсасывают содержимое. Необходимо помнить, что медиальнее точки вкола лежит бедренный нерв и бедренные сосуды.

2) Боковая пункция. Игла вводится прямо над большим вертелом перпендикулярно поверхности кости. Игла как бы скользит по верхушке вертела до момента прокола суставной сумки (2-3 см).

3) Задняя пункция. Точка вкола - середина линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ось и верхушку большого вертела. Игла идет прямо вперед до встречи с шейкой бедра.

***

Список литературы

1. Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. -М., 1967.

2. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. -М., 1974.

3. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. - М., 1983.

4. Лёнюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии.- Л.: Медицина.-1986.- 336 с.

5. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии.-М.,1953.-648 с.

6. Маргорин Е.М.Оперативная хирургия детского возраста.-Л.,1967.

7. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Под ред. В.В.Кованова.- М., 1985.

8. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста./ Под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина. - М.,1989.-592 с.

9. Оперативная хирургия./Под ред. И.Литтманн. - Будапешт, 1985.

10. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.,1972.- 732 с.

11. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1989.- 464 с.

12. Практикум по топографической анатомии: Учебное пособие для мед. ин-тов /Б.С.Гудимов,И.А.Искренко,И.Ф.Родина,Ф.А.Чеканович. -Минск, 1991. - 320 с.

13. Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц./Под ред. Н.И.Блинова.-Л., 1963. - С.116-117 (391 с.).

14. Топографо-анатомические особенности новорожденного /Под ред. проф. Маргорина Е.М. -Л.,1977. - 280 с.

15. Топоров Г.Н. Программированное учебное пособие по клинической анатомии для врачей-хирургов институтов и факультетов усовершенствования врачей. - Харьков, 1969.

16. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. -Л.: Медицина, 1986.- 352 с.

17. Хегглин Ю. Хирургическое обследование: Пер. с нем. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991.- 464 с.

Содержание:

Введение ................................................4

ПЕРВАЯ ЧАСТЬ

Глава I. Верхняя конечность .............................4

Тема 1. Дельтовидная, подмышечная области, плечо.......12

Тема 2. Локтевая область, предплечье, запястье, кисть..15

Тема 3. Ситуационные анатомо-клинические задачи (плечо, локтевая область, предплечье)..........19

Тема 4. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Кисть..........................................20

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ

НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 0..........................21

Глава II. Нижняя конечность............................27

Тема 5. Ягодичная область, бедро.......................35

Тема 6. Область коленного сустава, голень, стопа.......39

Тема 7. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Бедро..........................................42

Тема 8. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Ягодичная область, задняя область бедра, область коленного сустава......................43

Тема 9. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Голень - передняя и задняя области.

Область голеностопного сустава. Стопа..........44

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ..........................45

ВТОРАЯ ЧАСТЬ

Глава I. Ответы на вопросы и ситуационные задачи по клинической анатомии верхней конечности........52

Тема 1. Дельтовидная, подмышечная области, плечо.......52

Тема 2. Локтевая область,предплечье,запястье,кисть.....54

Тема 3. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Топографическая анатомия плеча, локтевой области, локтевого сустава и предплечья........58

Тема 4. Кисть..........................................62

Тема 5. Ягодичная область, бедро.......................63

Тема 6. Область коленного сустава, голень, стопа.......66

Тема 7. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Бедро..........................................68

Тема 8. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Ягодичная область, задняя область бедра, область коленного сустава......................70

Тема 9. Ситуационные анатомо-клинические задачи

Голень - передняя и задняя области.

Область голеностопного сустава. Стопа..........71

Глава II. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ......73

Глава III. ТЕХНИКА ПУНКЦИЙ СУСТАВОВ....................77

Список литературы.......................................80

Когут Борис Михайлович, Дейчули Игорь Петрович

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (Часть I)

Учебно-методическое пособие для студентов и врачей

Редактор Л.С. Коток

Лицензия N 020479 от 11.03.92 г. Подписано к печати __.__.97.

Формат 60х84/16. Бумага типографская N 1. Усл.печ.л. 0  24,76.

Уч.-изд. л. 4,17. Тираж 200 экз. Заказ N ___. Издательство

Дальневосточного государственного медицинского университета.

680000, Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 35.

Отпечатано в издательском центре ДВГМУ.

680000, Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 35.

Дальневосточный государственный медицинский университет