2. Чрескожныевмешательстванакоронарныхартериях

Коронарнаяангиопластикасостентированиему

больныхСтСтиподходящейанатомиейКАпозволя-етпровестидилатациюодногоилинесколькихсосу-довсвысокойвероятностьювосстановленияихпро-ходимостииприемлемымриском.Рисксмертипослеобычнойангиопластикисоставляет~0,1—0,3%.Приэтомимеющиесяданныесвидетельствуютотом,чтопосравнениюсмедикаментознойтерапиейдилата-цияКАнеприводиткзначительномуулучшениюпро-гнозаубольныхСтСт.Результатыклиническихис-следованийпоказали,чтоЧKBимеетпреимуществопередмедикаментознойтерапиейповлияниюнаКЖ(переносимостьФН,приступыстенокардии,одышка,повторныегоспитализацииидр.).Смертностьичас-тотаИМбылисопоставимымив2группах.Однакоубольныхспоражением2сосудовнебылообнаружено

улучшенияпосравнениюсфармакотерапией:сход-ноеулучшениеТФНиКЖвтечение6меспосленача-ланаблюдения.СогласнорезультатамисследованияAVERTубольныхСтСт,относящихсякгруппениз-когориска,гиполипидемическаятерапиянеуступаетЧKBвпрофилактикеишемическихисходов.ОднакоЧKBдаютболеевыраженныйклиническийантианги-нальныйэффект.СогласнорезультатамисследованияCOURAGEвероятностьсмертиинефатальногоИМпринаблюдениивтечение4,6летничемнеотлича-ласьвгруппахбольных,которымизначальновыпол-ниликоронарнуюангиопластикусостентированиемизатемполучавшимагрессивнуюмедикаментознуютерапиювсравнениисгруппойтолькоинтенсивнолечившейсямедикаментозно.

Стентированиесосудовииспользованиестен-товслекарственным покрытием.Примета-анали-зе29исследованийу9918больныхнебыловыявленоразличийвсмертностииличастотеИМпослестен-тированияКАистандартнойТБКА.Однакостенти-рованиеприводиткснижениючастотыреете-нозаинеобходимостивповторныхвмешательствахнаКА,СогласнорандомизированнымисследованиямRAVELстентыслекарственнымпокрытием(пакли-таксель,сиролимус,эверолимус)значительноулуч-шаютрезультатылечения,снижаютрискрестенозаинеблагоприятныхисходов,включаянеобходимость

вповторнойреваскуляри-зациипораженнойКА.

Показаниякреваскуляризации.Кандидатаминареваскуляризациюмиокардаявляютсяболь-ные,укоторыхимеютсяпоказаниякКАПДопол-нительнымипоказаниямиявляютсяследующие:

• медикаментознаятерапиянеобеспечиваетудов-летворительныйконтрольсимптомов;

• неипвазивныеметодыдемонстрируютналичие

распространеннойзоныишемии;

• высокаявероятностьуспехапридопустимом

рискепослеоперационныхосложнений;

• больнойпредпочитаетинвазивноелечениеиимеетполнуюинформациюориске,связанномсвмешательством.

Нецелесообразнорекомендоватьинвазивноелечениебольным,укоторыхрискперио-пераци-оннойсмертипревышаетрасчетнуюежегоднуюсмертность.

Выборметодареваскуляризацииосновываетсянаследующихфакторах:

• рискразвитияосложненийисмертипослевме-шательства;

• вероятностьуспеха,включаятехническуювоз-можностьвыполненияангиопластикиилиКШ;

• рискрестенозаилиокклюзиишунта;

• полнотареваскуляризации;

• наличиеСД;

• опытлечебногоучреждения;

• желаниебольного.

Противопоказаниякреваскуляризациимио-карда.

• Больныесостенозированием1или2КАбезвыра-женногопроксимальногосуженияпереднейнис-ходящейартерии,укоторыхимеютсялегкиесим-птомыстенокардииилиотсутствуютсимптомыинепроводиласьадекватнаямедикаментознаятерапия.Втакихслучаяхинвазивноевмешатель-ствонецелесообразно,какиприотсутствиипри-знаковишемиимиокардавовремянеинвазивныхтестовилиприналичииограниченныхучастковишемиижизнеспособногомиокарда.

• Пограничныйстеноз(50-70%)КА,помимоглав-ногостволаЛКА,иотсутствиепризнаковише-миимиокардапринеинвазивномисследовании.

• НезначимыйстенозКА(<50%).

• Высокийрискосложненийилисмерти(возмож-наялетальность>10-15%)заисключениемтехслучаев,когдаон нивелируетсяожидаемымзна-чительнымулучшениемвыживаемостиилиКЖ.