Глава 4. Создание атмосферы терапевтических

ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Часто начатое с лучшими намерениями консультирова­ние не приносит результата, потому что не были установ­лены соответствующие терапевтические отношения. По­рой консультанты и терапевты не имеют четкого представ­ления о тех отношениях, которые должны иметь место в процессе работы, и, как следствие этого, их терапевтические усилия размыты и неопределенны - как по процессу, так и по результату. Гораздо больше должно быть уделено внимания установлению тонкой взаимосвязи, которая возникает между терапевтом и клиентом, кон­сультантом и консультируемым.

Консультирование как уникальное взаимодействие

Видимо, лучше всего начать обсуждение этой темы с определения того, чем же не являются терапевтические взаимоотношения. Сделаем ряд утверждений от против­ного с точки зрения идеального представления о терапев­тическом контакте. Терапевтические отношения не являются, к примеру, отношениями между родителем и ребенком, с их глубокими эмоциональными связями, которые характеризуются зависимостью, с одной стороны, и принятием авторитарных и ответственных ролей - другой. Родительские узы имеют оттенок постоянной и абсолютной преданности, что никоим образом не является частью нормальных терапевтических отношений.

Терапевтические взаимоотношения - также и не дружеские отношения, главная черта которых - полная взаимность, взаимопонимание, стремление как получать, так и отдавать что-то другому. Консультирование - это и не типичные взаимодействия учителя и ученика с их делением на руководителя и подчиненного, с изначальной установкой: один должен учить, а другой - учиться, с акцентом исключительно на интеллектуальные усилия. Это не та терапия, которая базируется на взаимосвязи врача и больного, где существует экспертная диагностика и директивные указания со стороны врача, смиренное принятие и подчинение со стороны клиента. Этот список можно продолжать. Например, отношения во время консультирования - это не отношения между коллегами, хотя какие-то элементы подобных отношений присутствуют. Консультант и консультируемый - это ни вождь и его последователь, ни священник и прихожанин. Иначе говоря, терапевтические отношения представляют собой специфические социальные связи, отличающиеся от любых других, которые до этого устанавливал человек. Нередко на первых встречах он довольно продолжительное время пытается понять этот ни на что не похожий тип человеческих взаимоотношений. Консультант, в свою очередь, должен осознавать это, если он намерен эффективно управлять ситуацией.<…>

Основные аспекты терапевтических взаимоотношений

Перечислив то, чем не являются терапевтические от­ношения, как мы теперь можем определить, чем же они являются на самом деле? Представляется, что можно на­звать по крайней мере четыре явных свойства, характеризующих наиболее благоприятную атмосферу консуль­тирования. Приведем описание этих свойств в терминах той конкретной ситуации, которую пытается создать кон­сультант.

Во-первых, это теплота и отзывчивость со стороны консультанта, которые делают возможным установление раппорта, постепенно перерастающего в более глубокую эмоциональную взаимосвязь. С точки зрения консультан­та, это четко контролируемые отношения, где аффектив­ная связь имеет определенные границы. Это выражается в неподдельном интересе к клиенту и принятии его как личности. Консультант откровенно признает, что он до некоторой степени эмоционально вовлечен в отношения. Он не претендует на положение сверхчеловека, он может быть выше этого вовлечения. Он достаточно чувствите­лен к потребностям клиента, но тем не менее способен контролировать собственную идентификацию, чтобы иметь возможность как можно лучше поддержать челове­ка, которому оказывает помощь. <…>

Вторая особенность терапевтического взаимодей­ствия - предоставление достаточной свободы выражения чувств. Вследствие принятия консультантом высказыва­ний клиента, полного отсутствия любых морализаторских и оценочных суждений, всепонимающего отношения, которое пронизывает всю беседу, клиент приходит к осоз­нанию того, что все его чувства и отношения могут быть выражены. Никакое отношение не будет слишком агрес­сивным, никакое чувство - провинностью: все может быть привнесено в эти взаимоотношения. Ненависть к отцу, внутренний конфликт по поводу сексуальных зап­ретов, угрызения по поводу совершенного в прошлом, нежелание обращаться за помощью, антагонизм и него­дование по отношению к терапевту - все имеет право на выражение. В этом смысле терапевтическое взаимодей­ствие заметно отличается от любых взаимоотношений в реальной жизни. Оно представляет собой ситуацию, в которой клиент может принести настолько быстро, на­сколько позволяет ему его сопротивление выразить, все запретные импульсы и скрытые установки, осложняющие его жизнь.

Несмотря на существующую полную свободу выраже­ния эмоций, терапевтическая беседа развивается в опре­деленных рамках, что придает ей структуру, которую кли­ент может использовать, делая открытия внутри себя. Эти ограничения — третий и очень важный аспект ситуации консультирования. Рассмотрим, например, проблему вре­мени. Клиент свободен в том смысле, что может прийти на назначенный прием, а может - не прийти, может явиться вовремя или опоздать, может убивать целый час на пустую болтовню, дабы избежать своих реальных проблем или использовать время конструктивно. Однако су­ществует определенное ограничение в связи с тем, что он не может руководить консультантом и занимать больше положенного времени, несмотря ни на какие отговорки. Нередко консультируемый ждет до последней минуты от­веденного на консультацию времени, чтобы поднять наконец жизненно важный вопрос, обсуждение которого, естественно, требует большого количества времени. <…>

Четвертой характеристикой терапевтической ситуации является ее свобода от любого давления или принуждения. Опытный консультант воздерживается от внесения в терапевтические ситуации своих собственных желаний, собственных реакций или предубеждений. Сеанс - это время клиента, а не консультанта. Совет, предложение, давление по поводу следования одному способу поведения в противовес другому - все это за пределами терапевтической ситуации. Как мы увидим в дальнейшем, это не просто тотальный запрет, грубый отказ от влияния на человека. Это благоприятная почва для личностного роста и развития, для сознательного выбора и для самостоятельной интеграции клиента. Эта почва, на которой может что-то вырасти. Без сомнения, эта четвертая характеристика крайне отличает терапевтические отношения от обычных, повседневных отношений в семье, школе или на работе.

Мы говорим об этих отношениях в свете того, как их видит консультант и как он пытается поддерживать их в процессе терапии. Что касается клиента, то, несмотря на то, что он может осознавать все эти элементы взаимодействия, его реакция на атмосферу полной свободы распространяется от полного морального одобрения до крайне­го неприятия. Он обнаруживает, что здесь ему не нужны его привычные психологические защиты для оправдания своего поведения. Он не находит ни обвинений, ни слащавой снисходительности или оценки. Он обнаруживает, что консультант не намерен ни оказывать ему слишком сильную поддержку, ни проявлять явный антагонизм. Таким образом, клиент может, часто - впервые в жизни, быть подлинным, быть самим собой, отбрасывая свои защитные механизмы и сверхкомпенсации, которые дава­ли ему возможность взаимодействовать со всем миром. В условиях терапевтических отношений человек может оце­нивать свои побуждения и свои поступки, свои конфликты и выборы, прошлые модели поведения и ныне существующие проблемы гораздо объективнее, потому что, с одной стороны, он свободен от необходимости защищать себя от возможных атак и, с другой стороны, он сам предохранен от слишком довлеющей зависимости. То, что индивид действительно реагирует на указанные элементы терапевтической ситуации, станет очевидно при обсуждении завершающих фаз терапии, во время которых консультируемый часто возлагает тот ход событий, в котором атмосфера консультирования стала для него совершенно уникальным опытом.<…>

Проблема ограничений

Может показаться, что дискуссия по поводу четко установленных ограничений в терапевтической ситуации - это в чем-то искусственная и вовсе не обязательная процедура. Но это весьма далеко от истины. В каждой терапевтической ситуации есть свои ограничения, и терапевт-любитель, к своему огорчению, может обнаружить огромное их количество. Терапевт хочет быть источником помощи для ребенка в ситуации консультирования, хочет каким-то образом проявить свой интерес к подростку. Если ребенок просит подарить ему что-то, должен ли консультант идти на это? В какой момент он должен остановиться? Если ребенок хочет физической нежности, следует ли терапевту проявить ее? Если да, то необходимы ли тут ограничения? Если ребенок хочет, чтобы консультант заступился за него перед родителями или учителями, должен ли он это делать? Как часто? Один трудный подросток захотел понаблюдать за консультантом в туалете. Разрешить ли ему это? Другими словами, в любой терапевтической ситуации - будь то взрослый или ребенок - клиент высказывает свои просьбы, выражает ожидания, по отношению к которым консультант должен занять определенную позицию. Любитель или недостаточно опытный консультант, имеющий вполне благие намерения, обеспокоенный тем, чтобы не обидеть клиента, склонен соглашаться со всеми этими требованиями, делать практически все, что клиент будет воспринимать как помощь. Он идет на это до тех пор, пока запросы, касающиеся времени, внимания, любви или ответственности, не возрастут до такой степени, что консультант уже будет не в состоянии их выполнить. Тогда его внимание или желание помочь переходит в отчуждение и антипатию. Он обвиняет своих клиентов и отвергает их. В результате клиент чувствует, что еще один человек предал его, что еще один человек, который выдавал себя за способного помочь, на самом деле не справился с этим. Клиент может ощутить острую, иногда не проходящую обиду из-за этой неумелой попытки консультирования.

Поэтому любая терапевтическая ситуация имеет свои ограничения. Единственный вопрос - четко ли определены эти границы, понятны ли они клиенту и помогают ли они в работе? Или же клиент в момент острой нужды вдруг неожиданно обнаруживает эти ограничения и воспринимает их как барьеры, воздвигнутые против него? Очевидно, что первый вариант предпочтительнее. Давайте рассмотрим, каковы самые общие формы подобных ограничений.

Ограничение ответственности. Одно из ограничений, которое консультант должен четко обозначить, - степень принимаемой на себя ответственности за проблемы и поведение клиента. В соответствии с гипотезой, выдвинутой в первой главе, ясно, что ответственность эффективнее всего оставлять за клиентом. Одна из самых распространенных проблем психотерапии и один из наиболее важных моментов стимулирования роста, если действовать конструктивно, - это настойчивое желание клиента, заключающееся в том, чтобы консультант взял на себя его проблемы.<…>

Ограничение времени. Отдельного упоминания заслуживает вопрос временных ограничений. Временные рамки обсуждались различными авторами так, будто они имеют какой-то мистический смысл. Конец сеанса рассматривался как разлука, приобретающая символический смысл травмы разлучения при рождении. Несмотря на то, что подобные взгляды могут содержать в себе элемент истины, маловероятно, что такие умозрительные заключения могут принести реальную пользу. Временные ограничения для терапевтической ситуации, как и любые другие ограничения, нужны для того, чтобы снабдить ситуацию консультирования всеми разнообразными аспектами жизненной ситуации. Временные рамки задают произвольные человеческие ограничения, к которым клиент должен научиться приспосабливаться. <…>

Допустимые границы агрессивного поведения. Еще одно ограничение, касающееся исключительно игровой терапии с детьми, связано с возможным нанесением ущерба. Хотя ребенку предоставляется полная свобода действий для отыгрывания враждебности - в конкретной комнате с конкретными предметами — это не абсолютная свобода. Можно показать это на нескольких примерах. “Мы можем сколько угодно шуметь здесь, но не в холле”. “Ты можешь играть с любыми вещами на этой полке и делать с ними все, что захочешь, но не можешь брать книги и вещи на той полке”. Простого замечания: “Я знаю, ты очень зол на меня сегодня утром” - обычно бывает достаточно, чтобы предотвратить нападение на терапевта, поскольку потребность в агрессивном поступке ослабевает, когда чувство осознано. Однако иногда может возникнуть необходимость выразить ограничение конкретными словами: “Ты можешь сердиться на меня сколько угодно, но ты не можешь ударить меня”. Начинающие терапевты не уверены в том, что ребенок, особенно с про­блемой адаптации, усвоит эти ограничения. Они вновь недооценивают значение четко заданной, тщательно орга­низованной ситуации. Автору известны только такие случаи открытого и полного игнорирования всех допустимых границ (эти примеры, как правило, изучались и проверялись), когда имело место весьма скверное управление терапевтическими отношениями.<…>

Допустимые пределы привязанности. Одно из самых важных ограничений в терапевтической ситуации - определение допустимой степени эмоциональной вовлеченности со стороны терапевта. Несмотря на то, что этот вопрос наиболее остро стоит при работе с детьми, он важен и должен учитываться при работе с пациентами всех возрастных групп. Он может возникнуть, например, в связи с возможными подарками. Также он имеет отношение к желанию быть зависимым от консультанта, о чем уже было рассказано. Он может проявиться при наличии у клиента желания продолжить отношения на социальном уровне за пределами терапевтического кабинета. Он может встать, когда речь идет о других детях, которым также назначаются встречи с психотерапевтом. Давайте проиллюстрируем это на нескольких примерах.

Консультант, работающий в подростковом интернате, проводит сеанс с девушкой по имени Дороти. При первой беседе девушка выразила желание послать небольшой подарок своей матери. Консультант покупает ей что-то и отдает. В следующий раз Дороти тактично намекает, что хочет конфет, и это желание также выполняется. Немного позже следует еще одна просьба о конфетах, которая снова удовлетворяется. На последующих встречах запросы увеличиваются. Дороти хочет уже конфет определенного сорта, а также специальную бумагу. Все это может показаться довольно безвредным. Однако это не самый продуктивный метод воздействия в терапии. Конечно, Дороти нравятся те люди, которые дарят ей подарки. Но может ли она признать тот факт, что такая привязанность имеет границы? Может ли она научиться принимать отношения, которые не сопровождаются ежедневными подарками? Может ли она осознать, что отказ от них вовсе не обязательно подразумевает отвержение? Терапия, я не устаю это подчеркивать, не означает быть просто “милым” с человеком, имеющим проблемы. Она помогает этому человеку достичь осознания собственного “я”, чтобы нормально приспособиться к человеческим отношениям с их позитивными и негативными аспектами.<…>

Значение ограничений для терапевта

В обсуждавшемся выше материале подчеркивалось, что ограничения обладают определенной значимостью для клиента. Однако можно также кратко упомянуть и о той помощи, которую они представляют для самого тера­певта. Прежде всего они позволяют консультанту чувствовать себя более комфортно и действовать более эффективно. Они очерчивают рамки, внутри которых консультант может быть абсолютно свободным и естественным при взаимодействии с клиентом. Когда взаимодействие определено плохо, всегда существует вероятность того, что консультируемый может слишком многого требовать от консультанта. В результате консультант оказывается слабо защищенным, постоянно опасаясь, как бы его желание помочь не обернулось против него же самого. Но если он четко представляет себе границы своих обязанностей, он может отбросить свои защиты, быть более чутким к потребностям и чувствам клиента и может занять стабильную позицию, по отношению к которой клиент начнет менять себя.

Совместимы ли терапевтические отношения с проявлениями власти?

<…> Автору представляется, что консультант не должен поддерживать терапевтические взаимоотношения с клиентом, если он в то же время обладает над ним властью. Терапия и отношения подчинения не могут сосуществовать в одном взаимодействии. Причины несовместимости достаточно очевидны. При наличии авторитарности не может быть атмосферы полной доверительности. Может ли студент свободно рассказать своему консультанту в колледже о том, что он списывал на экзамене, если этот же человек отвечает и за дисциплину? Если студент все-таки идет на это, специалист должен сделать крайне трудный для себя выбор: определить, является ли он прежде всего официальным лицом или терапевтом.<…>