5.9. Хронічна ниркова недостатність.

Хронічна ниркова недостатність – хворобливий стан, який розвивається внаслідок загибелі частини нефронів нирок і характеризується поступовим і тривалим прогресуванням порушення видільної функції нирок, що призводить до уремічної інтоксикації.

Етіологія і патанатомія. Хронічна ниркова недостатність розвивається під час тривалих хронічних захворювань нирок, особливо хронічного гломерулонефриту і хронічного пієлонефриту. У паренхімі нирок виникають незворотні структурні зміни: зменшення кількості функціонуючих клубочків, атрофія і зморщення нирок. Швидкість прогресування ниркової недостатності залежить від основного захворювання і компенсаторної здатності нирок.

Клінічна картина хронічної ниркової недостатності визначається ступенем порушення функції нирок, змінами у серцево-судинній, нервовій і кровотворній системах організму, порушеннями діяльності шлунково-кишкового тракту.

Хворі апатичні, малорухливі, скаржаться на сухість шкіри, свербіж, виражену м'язову слабість, інколи виникають судоми.

Ураження кістково-суглобової системи характеризуються розвитком остеопорозу, болем у кістках, накопиченням рідини у суглобах, виникненням „вторинної подагри”.

У легенях при наростанні явищ хронічної ниркової недостатності вислуховуються вологі хрипи, може розвиватись уремічний набряк легень, фіброзний плеврит, вторинні пневмонії. Під час розвитку ацидозу виникає „велике” шумне дихання.

Постійно наростаюча артеріальна гіпертензія, яку часто називають „злоякісною гіпертонією”, супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка, розвитком серцевої недостатності, серцевої астми, аритміями, ураженням судин сітківки (ангіосклероз, ретинопатія). Класичний вияв хронічної уремії – розвиток перикардиту, який нерідко виявляється тільки шумом тертя перикарда.

Хворі поступово втрачають апетит, особливо до м'ясної їжі. Спостерігаються диспептичні явища – нудота, блювання, спрага. Характерним є аміачний запах із рота, розвиток гастриту і коліту.

При хронічній нирковій недостатності часто відзначаються гіпотермія, анемія, геморагічний діатез, порушення всіх видів обміну. Температура тіла іноді знижується до 35-36°С і навіть до 32°С. Прогресує кахексія.

У крові підвищується вміст креатиніну (у термінальній фазі більше 1,055 мкмоль/л) і сечовини, знижується концентрація кальцію, натрію, зростає кількість калію і магнію; виникає зсув кислотно-лужної рівноваги у бік декомпенсованого метаболічного ацидозу. Стійко знижується клубочкова фільтрація: від 40 мл/хв при вираженій нирковій недостатності до 10-5 мл/хв у термінальній фазі хвороби. Виникає поліурія, яка згодом змінюється олігурією або анурією.

Лікування. Дієта і медикаментозна терапія визначаються стадією захворювання, вираженістю ниркової недостатності і симптомокомплексом захворювання.

Харчування хворих у стадії компенсації повинно бути повноцінним і забезпечувати фізіологічну потребу у білках, жирах і вуглеводах.

Слід призначати дієту, яка містить 0,6 г білків на 1 кг маси тіла хворого, і чергувати звичайні та розвантажувальні дні. При підвищенні рівня креатиніну у крові рекомендують малобілкову дієту (20-25 г/добу – 0,3 г на 1 кг маси тіла).

Широко використовують олії, продукти, багаті на клітковину (морква, яблука, буряк), безбілковий хліб, мед, несолоне масло, яйця.

Іноді внутрішньовенно вводять жирові емульсії (ліпофунгін, ліпомаїз тощо). Необхідно контролювати водний і електролітний баланс, регулярно визначати рН крові.

При застосуванні медикаментозних засобів необхідно враховувати, що виведення їх з організму у випадках прогресування недостатності нирок може змінюватись, внаслідок чого зростає не тільки ефективність препаратів, але і їх токсичність. Обережно призначають антибіотики, сульфаніламіди, серцеві глікозиди, кортикостероїди, нестероїдні, протизапальні засоби. Внутрішньовенно крапельно вводять дезинтоксикаційні розчини: гемодез, реополіглюкін, реомакродез тощо.

Нетривалий позитивний ефект забезпечує промивання шлунка і кишок, дуоденальне зондування. Широко застосовують позаниркове очищення крові за допомогою апарату „штучна нирка” (гемодіаліз), перитонеальний діаліз, гемо- і лімфосорбцію.

Операції з пересадження нирок виконують при хронічній нирковій недостатності на фоні різноманітних захворювань нирок.

Для трансплантації використовують нирки живого донора або померлого. Важливою умовою є оптимальна імунологічна сумісність донора і реципієнта за системою АВО, резус-чинником, системою НLА–DR та іншими імунологічними тестами. Донорські нирки від померлих беруть за умови біологічної смерті (внаслідок травм). У післяопераційному періоді найважливішим є забезпечення відновлення функції пересадженої нирки, ефективна імуносупресивна терапія, запобігання відторгненню трансплантата. Прогноз хронічної ниркової недостатності несприятливий.