Определение

Лекарственная аллергия (ЛА) — повышенная чувствительность организма

к ЛС, в основе которой лежат иммунные механизмы.

В отличие от осложнений медикаментозной терапии неаллергического генеза, осложнения аллергического характера имеютследующие особенности:

•проявляются в виде классических симптомов АЗ;

•возникают от минимального количества ЛС;

•после первого контакта с ЛС должен обязательно пройти период сенсибилизации не менее 5–7 дней (исключение составляет так называемая «скрытая сенсибилизация»);

•не напоминают фармакологического действия ЛС;

•возникают при последующих введениях ЛС-аллергенов;

•реакции могут возникать в результате воздействия нескольких ЛС, имеющих сходную химическую структуру и обладающих перекрёстными аллергенными свойствами.

Эпидемиология

Большинство случаев побочных реакций на ЛС имеет неаллергическую природу. Распространённость нежелательных эффектов ЛС, по данным различных исследований в нашей стране и за рубежом, составляет от 1 до 30%.

Аллергические реакции на ЛС составляют лишь 6–10% из всех наблюдаемых побочных реакций.

По данным ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ЛА в структуре всех аллергических заболеваний среди амбулаторных больных составляет немногим более 5%.

Больные отмечают реакции на местные анестетики в 43% случаев, антибиотики — в 19%, НПВС — в 10%, другие ЛС — в 28%.

Более чем 13% пациентов, госпитализируемых в городской многопрофильный стационар, в анамнезе указывают на непереносимость различных ЛС. От 5 до 12% из числа всех госпитализированных больных указывают на аллергию к антибиотикам, 3–4% — к НПВС, 2–3% — к местным анестетикам, 1–4% — к сульфаниламидам.

Для большинства ЛС риск сенсибилизации составляет от 1 до 3%. Летальный исход при ЛА в основном связан с развитием анафилактического шока (от менее 1 до 6% случаев шока) и синдрома Лайелла (около 50% случаев).

Чаще ЛА отмечают у женщин (65–76% случаев). Она может возникать у пациентов в любом возрасте, но чаще в возрасте от 20 до 50 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику лекарственной аллергии (ЛА).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Она направлена на предупреждение развития ЛА; при этом необходимо соблюдать следующие правила:

•медицинским работникам всех уровней следует изучать информацию и медицинскую литературу, содержащую сведения о неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные средства (ЛС) (в том числе об аллергических реакциях и методах их лечения);

•на основе широкой информации о возможных лекарственных осложнениях формировать у пациентов грамотное отношение к ЛС повседневного применения, а также к безрецептурным ЛС;

•избегать полипрагмазии;

•назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой тела больного;

•строго соблюдать инструкцию по методике введения ЛС.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Она заключается в предупреждении ЛА у всех лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Необходимо выполнять следующие мероприятия:

•тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез;

•не назначать ЛС (и комплексные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергическую реакцию;

•назначать ЛС, не обладающие перекрёстными антигенными свойствами

с ранее выявленным лекарственным аллергеном;

•уточнять синонимы ЛС, поскольку препарат, производимый разными фирмами, имеет разные торговые названия;

•не рекомендовать введение ЛС, стимулирующих выделение гистамина, лицам, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, обмена веществ, и, по возможности, заменять их медикаментами из других химических групп;

•по возможности, ограничить назначение парентеральных, пролонгированных и поликомпонентных форм ЛС;

•не назначать фитотерапию лицам с пыльцевой аллергией;

•пациентам с указаниями в анамнезе на непереносимость рентгенконтрастных веществ, по возможности, назначать другие методы обследования (например, УЗИ);

•в кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладающих сенсибилизирующими и гистаминолиберирующими свойствами, обязательно должны быть противошоковый набор и инструкция по оказанию первой неотложной помощи при реакциях на ЛС;

•при необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введения рентгенконтрастных веществ лицам с отягощённым фармакологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обязательно проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства внутривенно капельно вводят 4–8 мг дексаметазона или 30–60 мг преднизолона на 0,9% растворе натрия хлорида и 2 мл клемастина на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% глюкозе;

•на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты необходимо указать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, её вид и дату реакции.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Она важна для лиц, перенёсших анафилактический шок (АШ), токсический эпидермальный некролиз или другие тяжёлые проявления ЛА, и включает меры по долговременному контролю сопутствующих заболеваний у этих больных:

•отмену «виновных» ЛС и ограничение самолечения;

•предоставление больному письменного плана лечения;

•обучение пациентов (в том числе в аллергошколах).

Для профилактики ЛА перед назначением любого ЛС необходимо взвешивать соотношение пользы и риска назначаемой фармакотерапии. При анализе пользы и риска принимают во внимание три группы факторов: связанные с пациентом, заболеванием и самим ЛС.

Классификация аллергических реакций на медикаменты по механизмам

•Реакции немедленного типа (I тип) обусловлены преимущественно IgE.

•Цитотоксические реакции (II тип) опосредованы IgG и IgM. Они, как правило, протекают с участием комплемента.

•Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип) протекают с образованием циркулирующих иммунных комплексов.

•Реакции замедленного типа (IV тип) — клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов.

•Реакции с неуточнёнными механизмами

Кроме истинных аллергических реакций могут возникать сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития псевдоаллергические реакции.

В некоторых случаях при контакте с лекарственным средством (ЛС) развивается только один тип иммунного ответа, но иногда на один препарат у пациента возникают аллергические реакции различных типов (комбинированнаясенсибилизация).

ЛС могут вызывать все типы иммунных реакций в соответствии с вышеприведённой классификацией.

РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА

После первого контакта с ЛС в организме образуются антитела изотипа IgE, которые фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном контакте лекарственный антиген перекрёстно связывает фиксированные на клетках молекулы IgE, что приводит к изменению структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран и активации синтеза и секреции клетками-мишенями медиаторов аллергического воспаления.

Клинические проявления аллергических реакций I типа — АШ, крапивница, ангионевротический отёк Квинке, БА, АР.

Анафилактические реакции способны вызывать чужеродные сыворотки, пенициллины, сульфаниламиды, анальгетики (в том числе производные пиразолона), витамины, салицилаты, препараты теофиллинового ряда.

ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Клетками-мишенями чаще всего выступают клетки крови, эндотелий сосудов, гепатоциты, эпителий почек. В результате прикрепления аллергена к этим клеткам поверхность последних приобретает антигенные свойства, антитела (IgG и IgM) реагируют с антигенами, в реакцию вступает комплемент, и происходит лизис клетки.

Цитотоксические реакции протекают в виде аллергических цитопений, гемолитической анемии, волчаночно-подобного синдрома, гломерулонефрита. Их могут вызывать следующие ЛС: метилдопа, фенитоин, гидралазин, прокаинамид.

ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЕ РЕАКЦИИ

При иммунокомплексных реакциях происходит образование антител в ответ на первый контакт организма с лекарственным аллергеном, а при повторном контакте аллерген взаимодействует с антителами с образованием циркулирующих иммунных комплексов. Их образование происходит с участием всех классов иммуноглобулинов. Иммунные комплексы адсорбируются на эндотелии. Фиксированные иммунные комплексы активируют комплемент, в результате чего образуются компоненты комплемента C3a, C4a, C5a, которые повышают проницаемость сосудов и служат хемотаксинами для нейтрофилов. Вокруг сосудов формируется очаг воспаления — системный васкулит.

В результате возникают болезни иммунных комплексов: сывороточная болезнь, феномен Артюса, волчаночно-подобный синдром, васкулиты, тромбоцитопении, агранулоцитоз, гломерулонефрит, экзантемы, аллергический артрит.

Реакции этого типа способны вызывать антибиотики пенициллинового ряда и др., сыворотки, вакцины, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, местные анестетики, ПАСК.

РЕАКЦИИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА

Развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа носит фазовый характер.

Фазы реакций замедленного типа: фаза сенсибилизации и разрешения.

•Фаза сенсибилизации. Происходит образование большого числа Т-лимфоцитов эффекторов (CD4⁺, Th 1-лимфоциты) и Т-киллеров.

•Фаза разрешения. Она наступает через 24–48 ч.

Стадии реакций замедленного типа: иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.

•Иммунологическая стадия. Сенсибилизированные Т-лимфоциты распознают антигены.

•Патохимическая стадия. Происходит синтез лимфокинов Т-эффекторами и активация клеток. Среди лимфокинов первостепенную роль играют хемотаксический фактор, фактор торможения миграции макрофагов, фактор проницаемости, фактор активации макрофагов, фактор пролиферации.

•Патофизиологическая стадия. Развивается воспалительная реакция.

Клинические проявления клеточно-опосредованных реакций: аллергический контактный дерматит, лекарственная лихорадка и экзантемы.

К препаратам, способным вызвать клеточно-опосредованные реакции, относят: сульфаниламиды, алкалоиды, соединения металлов (золото, ртуть), стрептомицин, антибиотики пенициллинового ряда, местные анестетики, антисептики.

Антибиотики пенициллинового ряда, инсулин, фенитоин могут одновременно вызывать несколько типов аллергических реакций, формируя комбинированную сенсибилизацию.

Тип аллергической реакции на ЛС зависит от химической структуры последнего, метаболизма, способности ЛС или его метаболитов к конъюгации, особенностей организма человека и его способности к формированию разных типов аллергических реакций. Ряд ЛС обладают перекрёстными аллергенными свойствами с препаратами других фармакологических групп за счёт общих антигенных детерминант. Кроме того, перекрёстная аллергия может возникать на ЛС внутри одной химической группы.

ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Они опосредованы теми же медиаторами, что и при истинной аллергии, клинические признаки имитируют аллергию, но иммунные механизмы в этом не участвуют.

Механизмы псевдоаллергических реакций:

•прямое высвобождение медиаторов (декстран, рентгеноконтрастные средства, полимиксин В);

•изменение синтеза арахидоновой кислоты с образованием ЛТ (анальгетики);

•активация комплемента (ЛС, содержащие γ-глобулин, рентгеноконтрастные средства);

•цитотоксический эффект (хинин и др.);

•активация кининовой системы (анальгетики, местные анестетики);

•освобождение нейротрансмиттеров;

•возбуждение вегетативных рецепторов или рецепторов раздражения (местные анестетики);

•эмболотоксический эффект (депонированные антибиотики пенициллинового ряда);

•нарушение утилизации (лактоза, глютен).

К ЛС-гистаминолибераторам также относят: алкалоиды, декстран и некоторые другие кровезаменители, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для внутрисосудистого введения, дротаверин, опиаты, протамина сульфат и др.

Благоприятным фоном для развития псевдоаллергических реакций служат заболевания гипоталамуса, сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, болезни печени, хронические инфекции (хронический гайморит, хронический бронхит и др.) и вегетососудистая дистония. Полипрагмазия и введение препаратов в дозах, не соответствующих возрасту и массе тела больного, также провоцируют их развитие. Одно и то же ЛС может вызывать как истинные, так и ложные аллергические реакции.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА