Поражение электрическим током.

Поражение электрическим током высокого напряжения обусловливает тяжёлые термические повреждения, вплоть до обугливания (поверхностные ожога, раны в местах входа и выхода тока, ожоговые дуги). При воздействии тока низкого напря­жения на первый план выходит развитие сердечных аритмий, первичная и вторич­ная остановка дыхания, расстройства сознания, парестезии и параличи. Смерть при электротравме наступает из-за механической асфиксии, нарушения сердечной деятельности, шока, зачастую без внешних признаков ожога. К особенностям кли­нической смерти при электротравме у детей относят её удлинение до 8-10 мин, что позволяет повысить эффективность сердечно-лёгочной реанимации.

При прохождении электротока через головной мозг может наступить мгновен­ная смерть, обусловленная блокадой центров регуляции функций жизненно важ­ных органов и систем, могут возникнуть сердечные аритмии, фибрилляция желудочков, острая печёночная недостаточность, ларингоспазм, бронхоспазм, паралич диафрагмы, паралич дыхательной мускулатуры и ОПН. Поражение электротоком скелетной мускулатуры и сосудов сопровождается выраженным болевым син­дромом, почечной недостаточностью, коллапсом. Электротравма может вызы­вать различные неврологические расстройства: общемозговые (кома, судороги) и/или очаговые нарушения (парезы конечностей, эпилепсия), а также поврежде­ние спинного мозга и нейропсихические расстройства.

Поражение переменным током приводит к более тяжёлым последствиям, чем воздействие постоянного тока.

Выделяют четыре степени тяжести электротравмы:

• При электротравме I степени ребёнок в сознании, возбуждён, либо оглушён. Характерно тоническое сокращение мышц поражённой конечности, боль в области ожога, тахипноэ и тахикардия, бледность кожи.

• При II степени развивается тяжёлый болевой синдром вплоть до шока, созна­ние может отсутствовать. Возможны различные нарушения ритма сердца, судороги и развитие дыхательной недостаточности. Ожоги более обширные и глубокие.

• Для III степени характерно развитие комы, нарушений ритма сердца, шока, острой дыхательной недостаточности, ларингоспазма.

• При IV степени наступает клиническая смерть, вследствие фибрилляции желу­дочков.

Неотложная помощь.

Необходимо прекратить контакт с источником электрического тока, провода снимают деревянными, пластиковыми и резиновыми предметами. Далее ребёнка укладывают горизонтально, освободив грудную клетку от одежды.

• В случае клинической смерти проводят сердечно-лёгочную реанимацию, включающую электрическую дефибрилляцию и ИВЛ. При проведении дефи­брилляции у детей применяют разряд из расчёта 4 Дж на 1 кг массы тела.

• При лёгком поражении ребёнку показано седативное лечение и обезболивание анальгетиками.

• При сохраняющихся симптомах бронхоспазма применяют ипратропия бро­мид* (детям 2-6 лет в дозе 20 мкг, 6-12 лет — 40 мкг, старше 12 лет - 80 мкг), ипратропия бромид + фенотерол (беродуал*) в небулайзере (детям до 6 лет -по 10 капель, 6-12 лет — 20 капель, старше 12 лет — 20-40 капель) или саль-бутамол* (100-200 мкг) в виде ингаляций.

• При болевом синдроме вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгина*) 10 мг/кг, 1-2% раствор тримеперидина (промедола*) или омнопон* 0,1 мл на год жизни.

• При судорожном синдроме рекомендовано введение диазепама (седуксена*) 0,3-0,5 мг/кг или мидазолама* 0,1-0,15 мг/кг внутримышечно, преднизолона* — 2-5 мг/кг внутривенно, внутримышечно.

• При развитии шока проводят катетеризацию вены, инфузионную терапию кристаллоидами, коллоидами из расчёта 15-20 мл/(кгхч), вспомогательное дыхание, мониторинг витальных показателей, купирование сопутствующих нарушений ритма сердца.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ

Синдром длительного сдавливания развивается при длительном (в течение нескольких часов) придавливании какой-либо части тела. После освобождения конечности может развиться эндотоксический шок. Освобождённая конечность увеличена в объёме за счёт отёка, синюшная, образуются пузыри с геморрагической жидкостью. Быстро развивается ОПН вследствие токсического («средние молекулы», миоглобин) и циркуляторного поражения.

В связи с быстрыми темпами ухудшения состояния детей с синдромом длитель­ного сдавливания ещё до освобождения конечности необходимо внутримышечно ввести наркотические анальгетики — 1-2% раствор тримеперидина (промедола*) или омнопон* 0,1 мл на год жизни. Седативное лечение проводят диазепамом (седуксен*) 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно. Необходимо наложить артериальный жгут с целью профилактики эндотоксического шока.

После освобождения конечности проводят её тугое пеленание в дистально-проксимальном направлении до нижних туров жгута, который у детей реко­мендуют накладывать на срок до 30 мин, затем распускать на 1 мин и повторно накладывать на 30 мин, вплоть до поступления ребёнка в стационар. Необходим тщательный осмотр пострадавшего для исключения переломов костей. Важно обе­спечить транспортную иммобилизацию: конечность обкладывают льдом, ребёнка укладывают на щит в горизонтальном положении, а повреждённую конечность приподнимают на 15-30°.

В связи с повышенной нагрузкой на почки, обусловленной массивной миогло-бинурией, для предотвращения шока и улучшения микроциркуляции в почечной ткани внутривенно капельно вводят кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хло­рида, 5% раствор глюкозы*, натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль*) по 10 мл/ (кгхч) под контролем АД. Инфузионную терапию необходимо сочетать с микро-струйным введением допамина* по 1-4 мкг/(кгхмин) при сохранённом АД или по 5-12 мк/(кгхмин) при развитии шока. Целесообразно ввести антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III—IV поколения, аминогликозиды), иммуноглобулины. В стационаре при развитии ОПН проводят плазмаферез и гемодиализ.

ОСТРЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Ведущее значение в изменении состояния пострадавших при пожаре имеет непосредственное повреждение горячим воздухом и продуктами горения слизи­стых оболочек дыхательных путей, а также ингаляционное отравление токсиче­скими веществами, в том числе угарным газом (монооксидом углерода, СО).

В клинической картине преобладает обструкция верхних или нижних дыха­тельных путей, что обусловлено как рефлекторным ларинго- и/или бронхоспаз-мом, так и отёком лёгкого.

Неотложная помощь.

На месте пожара всем пострадавшим с дыхательными расстройствами показа­но введение бронхолитиков: 200 мг сальбутамола*, ипратропия бромида* (детям 2-6 лет в дозе 20 мкг, 6-12 лет - 40 мкг, старше 12 лет — 80 мкг), ипратропия бромида + фенотерол (беродуала*) в небулайзере (детям до 6 лет — по 10 капель, 6-12 лет — 20 капель, старше 12 лет — 20-40 капель). При использовании небулайзера сальбутамол* применяют в дозе 1,25-2,5 мг, а ипратропия бромид* — в дозе 125-250 мкг в 0,5-1,0 мл. Далее применяют ингаляционные ГК: бетаметазон, будесонид (пульмикорт*) или флунизонид детям до 6 лет в дозе 0.25-0,5 мг, а стар­ше 6 лет — 1 мг. В необходимых случаях — преднизолон* по 2-5 мг/кг или декса-метазон* по 0,3-0,5 мг/кг. При сохранении признаков бронхиальной обструкции необходимо дополнительно ввести 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллина*) по 4-6 мг/кг, внутривенно капельно. Обязательно проведение оксигенотерапии чистым (100%) увлажнённым кислородом, а при болевом синдроме — внутри­мышечное введение 50% раствора метамизола натрия (анальгина*) 10 мг/кг.

Наличие клинических признаков острой дыхательной недостаточности считают показанием к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.