Вирусный гепатит

Из числа желтух, развивающихся независимо от наличия беременности, первостепенное значение имеет вирусный гепатит типа А (ВГА) и сывороточный—типа В (ВГВ). В настоящее время выделяется еще вирусный гепатит С.

Вирусный гепатит А. В анамнезе у беременных имеется контакт с больными. Основные клинические черты ВГА сохраняются в тече- ние беременности. Однако существуют некоторые особенности течения заболевания: чаще наблюдается латентная продрома и генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатиче- ский синдром, чаще наблюдают переход в печеночную кому.

Инкубационный период длится от 9 до 40 дней. Преджелтушный период продолжается от 2 до 10 дней и проявляется в виде нескольких форм или вариантов: диспепсического, артралгического, гриппоподобного, астеновегетативного, смешанного, при котором нельзя выделить преобладающий симптом. Желтушный период состоит из нескольких фаз: нарастания, разгара желтухи и угасания; каждая из них длится 7 дней. Заключительным периодом заболевания является послежелтушный, или период реконва- лесценции.

У беременных отмечается некоторое удлинение преджелтушного периода до 2—3 нед, который в 34,4 % случаев протекает с преобладанием диспепсических признаков (плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота), наличием кожного зуда разной интенсивности. В этом периоде заболевания собенно важна дифференциальная диагностика с поздним токсикозом, которым иногда объясняют диспепсические симптомы, что приводит к запоздалому выявлению вирусного гепатита и к нарушению противоэпидемических мероприятий.

В желтушном периоде преобладала клиника гепатита легкой и средней тяжести течения, но во II половине беременности наблюдались и тяжелые формы, на которые наслаивался поздний токсикоз.

При вирусном гепатите у беременных чаще наблюдаются анемия, лейкоцитоз и нейтрофилез крови, увеличение СОЭ. Биохимические показатели крови следующие: гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение g-глобу- линов), повышение активности аминотрансфераз.

Сывороточный гепатит (ВГВ). В анамнезе у больных ВГВ, как правило, имеются указания на переливание крови, инъекции различных препаратов, но возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, влагалище; при акушерских, хирургических операциях и зубоврачебных вмешательствах.

Инкубационный период длительный: от 6 нед до полугода. Преджелтушная стадия в среднем продолжается 14 дней, в этом периоде отмечаются диспепсические проявления, аллергическая реакция в виде уртикарных высыпаний, артралгии. По сравнению с ВГА при ВГВ более выражена интоксикация, которая продолжает нарастать в желтушном периоде. Положительна реакция на австралийский антиген (HBsAg). Эту реакцию необходимо ста- вить повторно, так как иногда отмечается отрицательный результат при наличии заболевания. Обращают внимание на гепатоспленомегалию, пожелтение мочи, обесцвечивание кала. Зуд обычно интенсивнее и длительнее, чем при ВГА, выше показатели аминотрансфераз, билирубина. Снижен уровень протромбина, резко выражены показатели сулемовой пробы.

Течение сывороточного гепатита более тяжелое, чем ВГА, чаще наступает такое осложнение, как острая печеночная недостаточность. Следует подчеркнуть, что у кормящих матерей тяжело протекает и ВГА, и ВГВ.

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита и ХГБ (хронический гепатоз беременных) начинается с тщательного сбора анамнеза. Так женщины с ВГ получали многочисленные инъекции, гемотрансфузии. Большое значение придается положительному ответу на австралийский антиген. ХГБ чаще развивается в поздние сроки беременности (в III триместре). Вирусный гепатит возникает на протяжении всей беременности, протекает циклично с явлени- ями интоксикации. Патогномоничный симптом ХГБ — интенсив- ный кожный зуд, рано появляющийся и быстро проходящий после родов. При ВГ кожный зуд связан с развитием желтушного перио- да. При ХГБ желтуха нерезко выражена, менее продолжительна; при ВГ появление желтухи связано с определенным периодом заболевания. Наряду с перечисленными нозологическими формами заболеваний печени, сопровождающимися симптомом желтухи,последний может развиться при холециститах, гепатохолецисти- тах, а также при развитии сепсиса, пиелонефрита и злокачественных новообразований.

При наличии сепсиса, обусловленного инфекцией в матке,симптом желтухи развивается в связи с интоксикацией и поражением печени. В анамнезе имеются указания на развитие заболевания в связи с родами или абортами. Объективные данные: тяжелое общее состояние, интоксикация, изменения со стороны половых органов (матки), в крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, бактериологические исследования крови и выделений,— позволяют правильно установить диагноз.

Для дифференциальной диагностики подпеченочной желтухи,возникшей на фоне новообразования, большого внимания заслуживают анамнестические данные. У 50 % больных заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на слабость, боли в области эпигастрия, понижение аппетита, жидкий стул, потерю массы. Преджелтушный период длится более 120 дней. Появившаяся желтуха нарастает быстро; нет параллелизма между степенью интоксикации и выраженностью желтухи. Общее состояние жен- щины обычно тяжелое, пальпируются увеличенная печень, желчный пузырь, отмечается асцит. Помогают диагностике ультразвуковое сканирование печени и биохимические исследования крови:тимоловая и сулемовая пробы, белковые фракции, активность щелочной фосфатазы, общий холестерин.

При наличии симптома желтухи следует также исключить или, наоборот, подтвердить такие заболевания, как лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. При подозрении на лептоспироз обязательно проводится реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ), диагностическое значение имеет нарастание титра антител. Общий билирубин может быть увеличен за счет как прямой, так и непрямой фракции, в связи с повышенным гемолизом эритроцитов. При инфекционном мононуклеозе характерным признаком является увеличение лимфатических желез (шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых). Наиболее показательными являются данные гемограммы: увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, наличие атипичных клеток монолимфоцитов.

При выяснении природы симптома желтухи врачу-акушеру следует обратить особое внимание на признаки позднего токсикоза. Появление симптома желтухи на фоне позднего токсикоза нужно расценивать как грозный симптом, который присущ тяжелым стадиям заболевания и требует срочного прерывания беременности.

Все авторы отмечают, что ВГ, особенно ВГВ, неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов. Наибольшую опас- ность таит желтушный период. Частота эмбриопатий при ВГ, перенесенном в I триместре беременности, составляет около 20%, поэтому беременность до 12-недельного срока следует прервать после прохождения желтушного периода. На протяжении остальных сроков беременность прерывать не рекомендуется во избежание ухудшения прогноза заболевания. Показания для досрочного родоразрешения могут быть только акушерские, связанные с наступившим кровотечением (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.) .

Невынашивание беременности наблюдается от 14 до 30 %, преждевременные роды чаще наступают в разгар желтушного периода. При лечении невынашивания необходимо избегать применения гормонов, масляных растворов. Назначать партусистен - только по согласованию с инфекционистом. Роды могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. В родах следует стремиться к укорочению и обезболиванию II периода с помощью пудендальной анестезии и перинеотомии. Послеродовый период у женщин, родивших в острый период ВГ, сопровождается большим количеством послеродовых гнойно-септических заболеваний. Кроме того в послеродовом периоде существует риск ухудшения течения вирусной инфекции.

Вирусный гепатит во время беременности неблагоприятно влияет на плод. Дети, родившиеся в остром периоде ВГ, чаще были недоношенными в состоянии гипоксии. 25 % детей в дальнейшем отстают в общем развитии и предрасположены к различным заболеваниям.

В отношении передачи вируса от матери к ребенку имеются различные гипотезы, однако, при ВГА реальных шансов такой передачи нет. При ВГВ возможна передача инфекции ребенку, если к моменту родового акта в крови у матери имеется австралийский антиген. В этом случае возможность заражения связана с аспирацией ребенком околоплодных вод, при травматизации кожи новорожденных. Возможно заражение через грудное молоко при наличии трещин сосков у матери. Некоторые авторы признают трансплацентарную передачу вируса гепатита В и считают этот путь основным; многие авторы полностью отрицают этот путь.

Основное лечение состоит из режима, диеты и инфузионной терапии.

Режим должен быть постельным до уменьшения содержания билирубина и активности аминотрансфераз. В диету включают достаточное количество белков, углеводов, витаминов. В обязательный комплекс витаминов необходимо включать викасол, фолиевую и аскорбиновую кислоты, витамины B₁, B₆, B₁₂ и PP. В состав инфузионной терапии входит 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера по 1000 мл, 5—10 % раствор альбумина в коли- честве 200 мл, гемодез — 400 мл, реополиглюкин — 500 мл. Обяза- тельно включение сорбита (сорбитола), оказывающего дезинток- сикационное, холекинетическое и диуретическое действие. Приме- няют экстракты и гидролизаты печени крупного рогатого скота, например сирепар от 0,5 мл в сутки, постепенно повышая суточную дозу до 2—3 мл, препарат вводят внутримышечно. Используют препарат эссенциале по 5 мл дважды в сутки внутривенно. При тяжелых формах ВГ обязательно применение глюкокортикоидов (преднизолон по 60—90 мг в сутки. По достижении эффекта дозу постепенно снижают на 10 мг каждые 2—3 дня. Курс лечения 2 нед. Общая доза от 250 до 800 мг).

Основная задача в случае выявления в родильном доме у беременной симптома желтухи и подозрения на вирусный гепатит состоит в проведении следующих эпидемиологических мероприятий:

1) изолировать больную в отдельную палату;

2) выделить посуду и индивидуальные инструменты (шприцы и т.д.);

3) вызвать врача-инфекциониста;

4) произвести следующие лабораторные исследования: клини- ческий анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на австралийский антиген; биохимические исследования крови на билирубин, белки, белковые фракции, протромбиновое время и индекс, аланинаминотрансфера- зу, щелочную фосфатазу, холинэстеразу; проверить сулемовый титр, тимоловую пробу.

При подтверждении вирусного гепатита обязателен перевод беременной и роженицы или родильницы в специализированный стационар!