Диагностика

УЗИ, КТ и МРТ позволяют диагностировать объемные образования почки более чем в 95% случаев, определять природу заболевания почти у 90% больных и стадию рака - у 80-85%.

При опухоли почки наиболее целесообразным является следующий диагностический алгоритм: УЗИ - в качестве скриннингового теста. Если при УЗ-сканировании заподозрено плотное объемное образование почки, то далее целесообразно проведение КТ для подтверждения диагноза, оценки местной распространенности процесса и состояния регионарных лимфатических узлов. Наиболее оптимально проведение мультиспиральной КТ, что позволяет получить трехмерное изображение не только опухоли, но и сосудов почки и чашечно-лоханочной системы. При жидкостном компоненте новообразования более целесообразна МРТ. Довольно информативна она также для выявления венозной опухолевой инвазии. Если результаты УЗИ и КТ не позволяют полностью исключить сомнения в характере новообразования (плотное или жидкостное), следует провести его пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Одновременно определяют состояние противоположной почки, исключают отдаленные метастазы.

Метод исследования, который дает основную информацию, зависит от особенностей опухолевого процесса, однако исчерпывающие сведения можно получить только при использовании всего арсенала диагностических вмешательств. Так, более всего достоверно определить Т и N позволяют КТ и МРТ, выявить опухолевую инвазию нижней полой вены - МРТ, кавография и УЗД; с наибольшей достоверностью судить о тромбозе почечной вены позволяет селективная почечная венография, о тромбозе интерлобарной вены - селективная почечная фармакофлебография и эходопплерография сосудов почек. Главную роль в обнаружении отдаленных метастазов играют рентгенологические и радиоизотопные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнительным исследованиям - колоноскопии, дуоденографии, целиакографии и др.

Лечение

Ведущая роль в лечении локализованного рака почки принадлежит хирургическому методу, обычно при этом имеют ввиду нефрэктомию. Наиболее удобными доступами для выполнения нефрэктомии является трансабдоминальный и торакоабдоминальный. При трансабдоминальном доступе чаще делают срединный, парамедианный и подреберный разрезы. Эти доступы позволяют осуществить полноценную ревизию не только почки, пораженной опухолью, но и органов брюшной полости, контралатеральной почки и надпочечника, забрюшинных лимфоузлов. При данном доступе обеспечивается удобный подход к почечным сосудам, который позволяет раздельно обрабатывать сначала почечную артерию, а потом и вену. Раздельная мобилизация и перевязка почечных сосудов является необходимым компонентом операции, так как только в этом случае возможна полноценная лимфодиссекция. Торакоабдоминальный доступ применяется реже, как правило, при больших опухолях верхнего полюса почки, а также при операциях, связанных с мобилизацией нижней полой вены для выполнения тромбэктомии при наддиафрагмальных опухолевых тромбах.

Стандартной операцией при удовлетворительной функции контралатеральной почки является радикальная нефрэктомия. Выполняется удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасциями и регионарными лимфоузлами. Операция подобного объема является радикальной при I - II стадии заболевания (опухоль ограничена почкой, без метастазов в регионарные лимфоузлы). Удаление регионарных лимфоузлов является обязательным этапом операции, так как у 15-30% больных в макроскопически интактных узлах при гистологическом исследовании находят метастазы. 5-летняя выживаемость больных РП I-II стадии после радикального оперативного лечения состовляет 60-80%.

При опухоли единственной или единственно функционирующей почки, при двухстороннем поражении, а также у больных, у которых функция почки, которая остается, недостаточна для обеспечения нормальной жизнедеятельности после операции, выполняют органосохраняющие, так называемые элективные, операции. Как правило, выполняется резекция почки. При этом также удаляют паранефральную клетчатку и выполняют регионарную лимфодиссекцию. Для решения вопроса о возможностях выполнения подобных операций необходимо точно знать локализацию опухолевого узла, его отношение к сосудам и собирательной системе почки, следует исключить мультицентрическое поражение почки, которое имеет место в 10-12% наблюдений. Большое значение имеет интраоперационное УЗИ пораженной почки. Отдаленные результаты резекции почки полностью удовлетворительны: 5-летняя выживаемость состовляет 60-70%, рецидивы рака в резецированной почке отмечаются у 4% больных. В некоторых случаях приходится прибегать к экстракорпоральному удалению опухоли со следующей аутотрансплантацией почки.

Необходимо отметить, что поражение надпочечника опухолью встречается довольно редко. Адреналэктомию можно не выполнять, если это не влияет на радикальность операции, тем более что существует вероятность метастатического поражения надпочечника на противоположной стороне.

У больных раком почки с регионарными метастазами (III стадия) основным методом лечения также является радикальная нефрэктомия, но прогноз относительно благоприятного результата лечения ухудшается. Результаты операции зависят от количества и размеров метастазов. 5-летняя выживаемость больных с удалёнными регионарными метастазами составляет 20-50%, а при наличии нерезектабельных конгломератов лимфоузлов лишь единичные пациенты живут дольше 5 лет. Нужно стремиться к удалению даже массивных метастазов, если подобное вмешательство не будет представлять угрозы для жизни больного. У больных с массивными забрюшинными метастазами вопрос о нефрэктомии должен решаться индивидуально. Если имеется гематурия, которая угрожает жизни больного, или выраженная интоксикация, обусловленная распадом почки, или выраженный болевой синдром, оправдано выполнение паллиативной нефрэктомии. В других случаях от нее следует воздержаться.

Приблизительно у 5-10% больных раком почки наблюдается опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены. Опухоль может прорастать стенку сосудов, но чаще бывает фиксирована лишь в почечной вене или в месте ее впадения в нижнюю полу вену и распространяется с током крови по просвету сосудов в виде опухолевого тромба. Различают поддиафрагмальный и наддиафрагмальный тромбоз. Иногда опухолевые тромбы достигают правых отделов сердца. При опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вен необходимо выполнять тромбэктомию вместе с радикальной нефрэктомией. Операция, как правило, не вызывает трудностей при распространении опухолевого тромба ниже устья печеночных вен. Удаление опухолевых тромбов, которые достигают правого предсердия, технически сложно и выполняется в условиях искусственного кровообращения. Следует отметить, что опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены в меньшей степени влияет на отдаленные результаты лечения, чем наличие метастазов.

Лечение больных раком почки IV стадии зависит от размеров первичной опухоли, локализации и количества метастазов. При местно-распространенном процессе, когда опухоль врастает в печень, толстую кишку, хвост поджелудочной железы и нет отдаленных метастазов, т.е. когда возможна радикальная комбинированная операция, ее следует выполнить. В дальнейшем целесообразно проведение нескольких курсов профилактической иммунотерапии.

Больным, у которых вместе с опухолью почки определяются солитарные метастазы (в костях, печени, легких, головном мозгу), показано оперативное лечение: радикальная нефрэктомия и удаление метастаза. В зависимости от состояния пациента операция может быть выполнена в один или два этапа. Активная хирургическая тактика в отношении больных раком почки обусловлена низкой эффективностью консервативных методов лечения. Эффективность химиотерапии рака почки низкая, и частота регрессии опухоли, как правило, не превышает 10-15%. Причем полная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко. Настолько же малоэффективно и гормональное лечение.

Определенные успехи в консервативном лечении метастазов рака почки связаны с применением иммунотерапии. Речь идет в первую очередь об использовании интерлейкина-2 (ИЛ-2) и α-интерферона. 3-летняя выживаемость больных метастатическим раком почки, которые получали лечение, основанное на использовании ИЛ-2, составляет около 30%. Лучшие результаты получены при применении сочетаний ИЛ-2 и интерферона, а также их комбинации с химиопрепаратами, в частности с 5-фторурацилом. Как правило, лучше подвергаются иммунотерапии легочные метастазы размером до 2 см. Эффективность терапии при метастазах других локализаций снижается.