Острый аппендицит

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №12

Описанная клиническая картина характерна для острого аппендицита с ретроцикальным расположением червеобразного отростка. Эта форма аппендицита характеризуется коварным течением в связи с отступлением выраженных местных признаков заболевания. В связи с ретроцикальным расположением отростка напряжение мышц и местная болезненность в правой подвздошной области выражены не резко. Общая резекция организма остается типичной для острого аппендицита: гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз.

Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднимании выпрямленной правой ноги. Симптом Коупа - появление или усиление болей в правой подвздошной области при ротациональных движениях в тазобедренном суставе.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 13

У больного клиническая картина аппендикулярного инфильтрата. Диагноз поставлен на основании анамнестических данных (болен 5 дней, постепенное начало заболевания) и данных объективного исследования (локальная болезненность в правой подвздошной области, наличие плотного малоболезненного инфильтрата в этой области, субфебрильная температура и умеренный лейкоцитоз). Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное. Назначаются антибактериальные препараты, новокаиновые забрюшные блокады по Школьникову с добавлением антибиотиков, локальная гипотермия. При появлении признаков абсцедирования показано оперативное лечение.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 14

Больная поступила в клинику по поводу аппендикулярного инфильтрата. Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Если появление опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествует приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Волковича-Кохера, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильном диагнозе аппендикулярного инфильтрата. В данном случае до операции хирургом не был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ошибочным также является попытка выделения червеобразного отростка из плотного инфильтрата. Поиски отростка среди инфильтрированных и легкоранимых петель не только разрушает тканевой барьер, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища. В таких случаях целесообразно закончить операцию введением микро ирригатора для введения антибиотиков.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №15

У больного клиническая картина абсцесса Дугласова пространства. Обнаружив плотный газовый инфильтрат, больному необходимо придать возвышенное положение головного конца кровати, назначить антибиотиков широкого спектра действия и тепловые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводимое лечение, у больного нарастают симптомы интоксикации, сохраняется парез кишечника, температура принимает гектический характер, а при ректальном или вагинальном исследовании в области инфильтрата выявляется флюктуация, то имеются прямые показания к вскрытию гнойника.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №16

Следует предпринять удаление отростка так называемым ретроградным способом. Сначала перевязать и пересечь отросток у его основания, культю погрузить в кисетный и z-образные швы. Затем слепую кишку из операционного поля погрузить в брюшную полость, выделить отросток и удалить по частям, рассекая и перевязывая его брыжейку.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 17

У больной острый аппендицит. Показана срочная аппендектомия в любые сроки беременности. Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного разреза по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бернея).Если у больной вторая половина беременности, лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по ложной складке выше перед неверхней подвздошной оси на 3-4 см. На 38-40 неделе делают поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде с целью снижения возбудимости беременной матки следует назначить 0,5 % раствор прогестерона 1 мл на ночь, опийные свечи, барбамил, витаминный комплекс. Такое лечение проводить в течение 4-5 дней. Большое значение для предупреждения выкидыша имеет психопрофилактическая подготовка больной до операции.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 18

У больного можно заподозрить острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо прибегнуть к хромо цистоскопии. Нормальная функция почек и отсутствие патологии в анамнезе мочи позволяют исключить почечную колику и решать вопрос в пользу острого аппендицита. Дизурические расстройства при ретроцекальном положении отростка не являются редкостью.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 19

У больного имеется аппендикулярный инфильтрат. По этой форме острого аппендицита, если она протекает без осложнений , больного следует лечить консервативно. Начинается строгий постельный режим , паранефральная новокаиновая блокада, антибиотики , холод на живот, питание полужидкой легкоусвояемой пищей , димедрол. После того, как под влиянием указанных мероприятий воспалительные явления стихнут ( нормализуется температура , исчезнет лейкоцитоз ) , можно применять рассасывающую терапию : местно тепло и физиотерапевтические процедуры. После рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке через 2-3 месяца явиться в больницу для плановой операции аппенэктомии.

Ответ к задаче №20

1. Острый аппендицит.

2. Симптом Кохера- Волковича.

3. Перфоративная язва, острый панкреатит, холецистит.

4. Больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения.

5. Экстренная операция -аппендектомия доступом по Волковичу-Дъяконову.

Ответ к задаче №21

1. Внематочная беременность.

2. Вагинальное исследование, пункция заднего свода влагалища.

3. Анемия носит вторичный характер. Причиной анемии является кровотечение в брюшную полость из маточной трубы.

4. Экстренная операция -лапоратомия.

Ответ на задачу №22

1. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2. Рак слепой кишки.

3. Проведение консервативной терапии при плотном инфильтрате.

4. После рассасывания инфильтрата - ирригография и колоноскопия.

5. При появлении клиники абсцедирования - экстренная операция: вскрытие абсцесса.

Ответ на задачу №23

1. С острым аппендицитом и внутрибрюшным кровотечением ( внематочная беременность).

2. Кровь на эритроциты, гемоглобин. Гинекологическое исследование, пункция заднего свода, УЗИ малого таза, лапароскопия.

3. Бледность, головокружения, тахикордия.

4. Задержка месячных.

5. Экстренное оперативное вмешательство.

Ответ на задачу №24

1. Развитие абсцесса дуглосова пространства.

2. Пальцевое исследование прямой кишки.

3. Экстренная операция.

4. Вскрытие абсцесса через прямую кишку.

5. Внутривенное обезболивание.

Ответ на задачу №25

1. Острый аппендицит.

2. Симптом Кохера- Волковича.

3. Перфоративная язва, острый панкреатит, холецистит.

4. Больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения.

5. Экстренная операция -аппендектомия доступом по Волковичу-Дъяконову.

Ответ на задачу №26

1. Острый аппендицит. Сопутствующая: беременность 28 недель.

2. Во второй половине беременности боли локализуются не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье, часто наблюдается рвота. Нередко эти жалобы относят за счет проявления беременности, что может привести к поздней госпитализации и операции.

3. Необходимости нет, диагноз ясен.

4. Экстренная операция -аппендэктомия.

5. В после операционном периоде с целью снижения возбудимости беременной матки следует назначить витаминный комплекс, спазмолитики( Папаверин, Магнезия) либо (Партусистен туринал) в течение 4-5 дней.

Ответ на задачу № 27

1. Послеоперационное осложнение: подмафрагмальный абсцесс справа.

2. Указанные изменения при рентгенологическом исследовании являются признаками формирования гнойника в под диафрогмальном пространстве.

3. Ультрозвуковое исследование, компьютерная томография.

4. Необходимости в данном случае нет.

5. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса предложены чрезплевральные, внеплевральные доступы. В настоящее время разработаны методы пункционного дренированиягнойника под контролем УЗИ и КТ.

Ответ на задачу №28

1. Ухудшение самочувствия к 3 суткам от начала заболевания, тошнота, рвота, перемещение болей, частый жидкий стул.

2. В течение 2-3 часов.

3. Оперативный доступ Волковцкого -Дьяконова выбран неправильно. При невыясненных формах острого аппендицита. Рекомендуется нижне - срединная лапаротомия.

4. Рациональная антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, востановление перистальтики кишечника, профилактика гнойно-воспалительных осложнений, повышение защитных (иммунных) сил организма.

Ответ на задачу №29

1. Внутреннее кровотечение.

2. Указанные симптомы объясняются раздражением брюшины излившейся кровью.

3. Причиной данного осложнения чаще всего является соскальзывание лигатуры с брожейки отростка.

4. Экстренная операция - релапаротомия нижнесрединным доступом, гемостаз путем лигирования или коагуляции сосудов, тщательное удаление крови, сгустков, санаула, дренирование брюшной полости.

Ответ на задачу №30

1. У больного клиническая картина ранней спаечной кишечной непроходимости.

2. Необходимо провести дифференциальную диагностику между механической и динамической формами кишечной непроходимости.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику (проба Напалкова).

4. Легкое сотрясение брюшной стенки при наличии в брюшной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паретической кишки приводит к появлению симптома "шума плеска".

5. Релапаротомия, ревизия брюшной полости, разъединение спаек - устранение кишечной непроходимости.

Ответ на задачу №31

1. Многие (перечислить острые хирургические и гинекологические заболевания).

2. Лапаротомию с ревизией органов брюшной полости.

3. При наличие другой причины, симулировавшей клинику острого аппендицита, аппендэктомия не производится.

4. При наличие вторичных изменений в червеобразном отростке необходимо произвести "попутную" аппендэктомию.

5. Примененный доступ - разрез можно использовать как контрацептуру для дренирования брюшной полости при обнаружении перитонита.