Заболевания толстой кишки, острая кишеная непроходимость

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 44

При рецидивирующем течении спаечной болезни брюшины показано рассечение межбрюшных спаек, перитонизация десорозированных участков кишечника, большого сальника. Денервация брыжеечной артерии, приводящая к улучшению периферического кровотока, раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника является важным этапом вмешательства при спаечной болезни брюшины. Обязательной считается профилактика рецидива спаек путем применения противоспаечных смесей, в частности кислорода, гидрокортизона и 0,255 раствора новокаина.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 45

Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на два этапа. Вначале наложить обходной анастомоз - конец подвздошной кишки в бок поперечно ободочной и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить второй радикальный этап операции - резекцию илео-цекального угла или гемиколэктомию.

Для разгрузки анастомоза можно выше его в тонкую кишку ввести толстую резиновую трубку, провести ее в толстую кишку и вывести наружу через анальное отверстие.

При операциях на толстом кишечнике не забывайте в конце операции, когда больной находиться под наркозом, пальцами, введенными в задний проход, широко растягивать анус. Это вызывает парез сфинктера, что облегчит отхождение газов, а следовательно, приведет и декомпрессию кишки в области анастомоза.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 46

Лечение следует начать с попытки расправить инвагинацию с помощью введения бариевой клизмы или осторожного введения воздуха в прямую кишку . Это следует делать под контролем рентгеноскопии, с помощью которой можно отчетливо увидеть момент рас правления инвагината. Больному предварительно желательно ввести атропин и произвести двустороннюю новокаиновую блокаду ( паранефральную). Если попытки консервативного рас правления инвагината окажутся безуспешными , больного следует оперировать не откладывая. После рас правления инвагината , оценивают состояние кишки . В зависимости от жизнеспособности, кишку оставляют или производят удаление по правилам , существующим для резекции кишечника при острой необходимости . При толстокишечной или илео-цекальной инвагинации в тех случаях , когда длина нивагината большая, можно произвести операцию по методу Одерфельда : небольшая резекция толстой кишки с удалением инвагинатом через задний проход. При этой методике удается сохранить значительную часть толстой кишки.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №47

Условия, определяющие тактику хирурга, следующие: состояние больного, время, прошедшее от начала заболевания, локализация, объем и степень поражения кишки, квалификация хирурга.

Наиболее предпочтительна операция эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. Она возможна, если от начала заболевания прошло не более12 часов, при локализации эмбола в основном стволе или в достаточно крупных ветвях артерии. А хирург достаточно хорошо владеет техникой операций на сосудах. Эта операция переносится больным легче, чем обширная резекция кишечника, так что общее состояние больного не является моментом, определяющим ее выполнение.

При тех же условиях, но в случае эмболии мелких брыжеечных артерий приходиться удалять нежизнеспособные участки кишечника.

Если же от начала заболевания прошло много времени или в случаях, когда хирург не имеет опыта в хирургии сосудов, восстановительная операция невозможна. Тогда приходиться резецировать нежизнеспособный и сомнительно жизнеспособный кишечник. Пределы возможного удаления кишечника до сих пор точно не установлены. (50-90%) Всегда желательно максимальное оставление проксимальной части тонкого кишечника. Наконец, при тотальном или субтотальном поражении кишечника никакая резекция не спасает больного, брюшную полость зашивают наглухо после новокаиновой блокады брыжейки, а затем назначают атикоагулянты и фибринолитические ферменты. Описаны случаи выздоровления этих больных. При каждом из вариантов вмешательства обязательны назначения больному в послеоперационном периоде гепарина, фибринолитических ферментов, реополиглюкина, спазмолических и обезболивающих препаратов.

Ответ к задаче №48

1. У больного клиническая картина ранней спаечной кишечной непроходимости.

2. Необходимо провести дифференциальную диагностику между механической и динамической формами кишечной непроходимости.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику (проба Напалкова).

4. Легкое сотрясение брюшной стенки при наличии в брюшной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паретической кишки приводит к появлению симптома "шума плеска".

5. Релапаротомия, ревизия брюшной полости, разъединение спаек - устранение кишечной непроходимости.

Ответ к задаче №49

1. Острый деструктивный холецистит.

2. Ультрозвуковое исследование.

3. Острый аппендицит, панкреатит.

4. Перфорация желчного пузыря, перитонит, панкреонекроз.

5. Консервативное лечение неэффективно. Показана экстренная - холецистэктомия.

Ответ к задаче №50

1. Операционный риск у больной высокий.

2. Консервативное лечение неэффективно.

3. Показана экстренная операция.

4. Холецистостомия.

Ответ к задаче №51

1. Предположительный диагноз: инвагинация кишечника.

2. От дизентерии.

3. Ирригоскопией и герригографией с воздухом.

4. Да, если длительность болезни не более 12 часов.

5. При обнаружении инвагината тактика определяется сроком от пачала заболевания - до 12 часов после введения баралгина "раздувание " воздухом, введение в прямую кишку под давлением до 100 120 мм вод. ст. После расправления инвагината газоотводная трубка оставляется в прямой кишке, дается барий для контроля за проходимостью.

Ответ к задаче №52

1. Диплококковый перитонит.

2. Осмотр наружных половых органов (вульвовагинит, мазок, лапароскопия).

3. В неясных случаях показана.

4. Нет.

5. Противовоспалительная терапия.

Ответ к задаче №53

1. Перитонит.

2. Общий анализ крови, мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости.

3. При необходимости лапароскопия.

4. Операция - лапаротомия.

5. Срединно - средний доступ, интубационный наркоз.

Ответ на задачу №54

1. Острая кишечная непроходимость.

2. Обильный прием пищи после длительного голодания у больного страдающего спаечной болезнью (перенес аппендектомию) провоцировал развитие кишечной непроходимости.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж контрастного вещества по кишечнику.

4. При наличии чаш Клоббера на обзорной ренгенограмме и задержке контрастного вещества на одном уровне в динамике необходима экстренная операция.

5. Срединная лапаратомия, интубационный наркоз.

Ответ на задачу №55

1. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

2. Длительность заболевания в течении двух месяцев больше указывает на опухолевый характер заболевания, наличие запоров, вздутие живота, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень непроходимости кишечника.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

4. Экстренная операция - операция по типу Гартмана (резекция сигмовидной кишки с выведением колостомы).

5. Не раньше 6 месяцев.

Ответ на задачу №56

1. Обтурационная форма механической кишечной непроходимости.

2. Миграция камня произошла в результате образрвания внутреннего свища между желчным пузырем и тонкой кишкой.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

4. Экстренная операция.

5. Камни в таких случаях удаляются путем поперечной энтеротомии на здоровом участке кишки.

Ответ на задачу №57

1. Схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки.

2. Некроз инвагината.

3. При илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в толстую кишку сульфата бария и газа под контролем (рентгенологическим).

4. Если не купируется непроходимость консервативным путем, то экстренная операция.

5. Дезинвагинация инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей.

Ответ на задачу №58

1. О хроническом геморрое.

2. 2 стадия заболевания.

3. Больному показано хирургическое лечение.

4. Показанием является осложненный геморрой.

5. Операции Миллигана-Моргана, Уайтхеда, Паркса.

Ответ на задачу №59 39.

1. Острая кишечная непроходимость.

2. Пассаж бария по кишечному тракту.

3. Стимуляция кишечника, паранефральная блокада, очистительная и сифонная клизма.

4. Нет.

5. Экстренное оперативное вмешательство.

ЯБЖ

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 60

В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, селективная ваготомия и пилоропластика. При отсутствии навыка селективной ваготомии и пилоропластики можно ограничиться просто ушиванием язвы. После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у терапевта, а затем - курортное лечение.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 61

У больного органический стеноз привратника. Коматозное состояние связано с гипохлоремией , развивающейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые рвоты.

Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести внутривенно 40 мл 10 % раствора хлорида натрия , а затем капельное введение физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства.

После подготовки больного путем организации парентерального введения белков, углеводов , жидкостей , комплекса электролитов, переливания крови и плазмы , слабым раствором соляной кислоты промывать желудок ежедневно по 3 раза . После этого больной должен быть оперирован. Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Во время подготовки следует уточнить причину стеноза ( анамнез , рентгеноскопия желудка , гастроскопия ) .

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 62

Во-первых, в 95% причиной кровавой рвоты могут быть язва желудка, рак желудка, варикозное расширение вен пищевода. Во-вторых, заболевания легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), эрозивный гастрит, синдром Малори-Вейса, болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Прежде всего следует целенаправленно собрать анамнез. Для исключения кровотечения из вен пищевода следует убедиться в отсутствии «головы медузы», исследовать состояние печени и селезенки. Для исключения рака желудка нужно убедиться в отсутствии пальпируемой опухоли и определяемых метастазов. Для исключения заболевания легких произвести подробное рентгенологическое исследование. Для исключения тромбоцитопенической пурпуры произвести пробу Румпеля-Лееде, подсчитать число тромбоцитов. В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза на высоте кровотечения могут быть выполнены рентгенологические исследования пищевода и желудка, гастрофиброскопия, бронхоскопия. Нет ничего хуже, чем лечение без диагноза, иногда оно просто опасно, но отказаться от него в некоторых случаях просто нельзя.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 63

В этом случае можно произвести так называемую резекцию на выключение. Существует несколько различных методик этой операции.Поэтому хирург может использовать ту, которой хорошо владеет. Обязательным условием успешной операции является полное иссечение слизистой оболочки с оставляемой части атрального отдела желудка, в противном случае будет продуцироваться гастрит и язва рецидивирует.

Вторым вариантом в подобной ситуации может быть выполнение селективной ваготомии (или селективной проксимальной ваготомии) в сочетании с наложением гастроэнтероанастомоза.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 64

Должна быть произведена резекция 2/3 или 3/4 желудка. При этой операции удаляется весь желудок вместе с сальниками и регионарными лимфатическими узлами, за исключением 1,5-2 см малой кривизны от края пищевода, а также фундального отдела желудка.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 65

Для остановки кровотечения больному необходимо ввести в пищевод зонд Блекмора. Зонд оставить в пищеводе на 1-3 дня. Наряду с этим необходимо проводить гемостатическую терапию в полном объеме , целесообразно и введение 1 мл 1 % раствора питуитрина, который снижает давление в портативной системе. После остановки кровотечения и улучшения состояния необходимо уточнить диагноз , провести специальные исследования. После выяснения локализации блока и оценки общего состояния больного решить вопрос о выборе операции (наложение порто-кавального или спленоренального анастомоза , операция анастомоза, операция Таннера, оментогепатопексия и др).

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 66

Инородное тело не имеет острых краев и продвигается по желудочно- кишечному тракту. Больной должен находиться в хирургическом стационаре под постоянным наблюдением врача. Ему предназначают обволакивающую пищу - овощное пюре , полужидкие каши . Необходим ежедневный рентгенологический контроль за продвижением инородного тела.

Операция показана только в двух случаях - если появятся признаки перфорации кишечника или продвижение инородного тела прекратится.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 67

Несомненно, что у больного произошла перфорация язвы желудка. Хирург не придал значение тому , что заболевание началось очень остро , не выяснил , имеется ли у больного « желудочный « анамнез. Он увидел больного уже в периоде « мнимого благополучия « , когда прободное отверстие язвы иногда прикрывается и стимулирует острый аппендицит. Врачом также не были проверены такие признаки, как симптом « отсутствия печеночной тупости «, наличие в брюшной полости свободной жидкости, не сделано рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Операционную рану в правой подвздошной области следует зашить и оперировать больного, сделав верхнюю срединную лапаротомию. Что касается выбора метода операции при прободной язве желудка, то существуют различные методы, которые могут быть применены в зависимости от срока момента перфорации. Общедоступным является метод ушивания перфоративного отверстия с дополнительной перитонизацией сальника. При отсутствии выраженных признаков перитонита больному может быть произведена операция - резекция желудка.

Ответ к задаче № 68

1. Вероятно варикозно-измененные вены и кардиального отдела желудка.

2. ФГДС.

3. Проведение гемостатической терапии, введение зонда Блекмора.

4. Операция Таннера.

5. Оперативные вмешательства неэффективны.

Ответ на задачу №69

1. О декомпенсированном рубцевом стенозе привратника.

2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

3. Гипогидратация, сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонариемия, гипокалиемия.

4. Увеличение всех показателей:

• гемотокрита - за счет сгущения крови, остаточного азота - тоже.

• нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии, относительной плотности мочи - за счет олигурии и повышенной реабсорбации.

5. Подготовка к операции. Внутревенное введение солевых растворов в соответствие с данными исследований электролитов в крови.

Ответ на задачу №70

1. Резекция желудка в сочетании с стволовой ваготомией.

2. Не более 2/3 дистального отдела желудка.

3. Бильрот - 2 модификация по РУ.

4. Для профилактики рака культи желудка.

5. Противопоказания для Бильрот - 1 дуоденостаз; противопокаазния для Бильрот 2 - предрасположенность к Демпинг - синдрому.

Ответ на задачу №71

1. О стенозе выходного отдела желудка.

2. С раком выходного отдела желудка.

3. Гастрофиброскопия, рентгенологическое исследование желудка: определение общего белка, электролитов крови.

4. Наличие выраженной гипопротеинемии, гиповолемии, гипокалиемии (изменение ЭКГ).

5. После предоперационной коррекции нарушений оперативное лечение.

Ответ на задачу №72

1. Малигнизацию язвы желудка.

2. Для верификации диагноза необходима гастрофиброскопия с биополей, УЗИ печени для выявления метастазов.

3. От рака печени, поджелудочной железы.

4. Резекция желудка.

5. Субтотальная резекция или гастрэктомия.

Ответ на задачу №73

1. Из верхнего ( пищеводно - желудочное).

2. Экстренная гастрофиброскопия.

3. Прежде всего пульс, АД, ЦВД, Hb, Э, Нt; 3 или 4 степени.

4. Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, эндоскопические методы остановки кровотечения.

5. Продолжающееся или повторные кровотечения.

Ответ на задачу №74

1. Аминокапроновая кислота, хлористый кальций, викасол, диценон.

2. Плазмозаменители , раствор Рингера, 5% глюкоза.

3. Физиологический раствор или раствор Рингера - до 2 л. Полиглюкин, желатиноль, альбумин, реополиглюкин - 1,5 л.

4. Переливание одногруппной крови или свежую эритроцитарную массу.

5. При кровопотере до 500 мл.

Ответ на задачу №75

1. Электрокоагуляция, лазерная коагуляция, местное использование клея, аминокапроновой кислоты, обкалывание язвы раствором адриналина.

2. Показана экстренная операция.

3. Резекция 2/3 желудка или иссечение язвы, пилоропластика и стволовая ваготомия.

4. Экстренные, срочные, в поздние сроки.

5. Госпитализация в отделение, реанимацию и операционную.

Ответ на задачу №76

1. Острое желудочное кровотечение.

2. С тем, что соляная кислота связывается с кровью.

3. Еще не наступила фаза гемоделюции.

4. Мелена

5. Срочная ЭГДС.

Ответ на задачу №77

1. Перфоративная язва 12- перстной кишки, разлитой перитонит.

2. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3. Оперативное.

4. Срединно - срединный.

5. Клиническая картина соответствует перфоративной язве, но могли спутать с ложным ущемление грыжи ("грыжа Брока").

Ответ на задачу №78

1. Постгастрорезекционная пептическая язва тощей кишки.

2. О синдроме Золингер-Эллисона.

3. PH - метрия, рентгеновское исследование верхнего отдела желудочного тракта, ФГДС.

4. Опухолью паращитовидных желез.

5. Реконструктивная резекция.

Ответ на задачу №79

1. Болезнь оперированного желудка; Демпинг - синдром.

2. Для его подтверждения достаточны клинические данные.

3. Вначале - медикаментозное лечение.

4. При тяжелой степени Демпинг - синдрома показано оперативное лечение.

5. Объем и способ операции зависит от характера нарушений (один из способов реконструктивная резекция желудка).

Ответ на задачу №80

1. Состояние после резекции желудка. Синдром приводящей петли.

2. Рентгеноконтрастное исследование желудка.

3. Послеоперационная высокая непроходимость кишечника, холецистит, панкреатит, гастроплегия, анастомозит.

4. Первые сутки - медикаментозное лечение.

5. При продолжающейся клинической картине - показано оперативное лечение.

Ответ на задачу №81

1. О синдроме Золингера - Эллисона.

2. Определение кислотности желудочного сока, радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови, УЗИ.

3. Язвой желудка.

4. Оперативное лечение.

5. Операцией выбора является операция на поджелудочной железе (удаление гастриномы) или гастрэктомия.

Ответ на задачу № 82

1. Опухоль желудка со стенозом выходного отдела.

2. ФГДС с биополей, рентгеноконтрольное исследование желудка, УЗИ органов брюшной полости.

3. Декомпенсированный пилоростеноз органического генеза.

4. Субтотальная резекция или гастрэктомия.

5. При наличие метастазов - гастроэнтеростомия.