Течение, осложнения, прогноз

В подавляющем большинстве случаев острые миокардиты протекают доброкачественно, без выраженной симптоматики и заканчиваются клиническим выздоровлением в течение нескольких недель (у 90 % больных). Изменения ЭКГ и нарушение функции левого желудочка могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Осложнениями при остром миокардите могут быть:

- внезапная смерть

- кардиогенный шок

- тромбоэмболии

- сердечная недостаточность

- нарушения ритма и проводимости.

При хронических миокардитах возможны три основных варианта течения:

1. прекращение воспалительного процесса с формированием различной степени выраженности кардиосклероза (60 %). О прекращении активного воспалительного процесса можно говорить не ранее, чем через 6-12 месяцев после окончании последнего курса лечения;

2. медленно прогрессирующий воспалительный процесс с параллельным формированием фиброзной ткани и постепенным развитием дилатации камер сердца (10-15 %);

3) повторные клинически отчетливые обострения с исходом каждого эпизода воспаления в кардиосклероз и с неуклонным прогрессированием застойной сердечной недостаточности (25-30 %).

Летальные исходы заболевания отмечаются в 1-5 % случаев, и связаны, как правило, либо с нарушениями ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, остро возникшая а-в блокада, мерцательная аритмия), либо с сердечной недостаточностью, либо с тромбоэмболическими осложнениями.

Лечение

1. Режим.

Физическая нагрузка в период вирусемии опасна (!), она ведет к распространению воспалительных изменений и некоронарогенным некрозам миокарда. Поэтому соблюдение режима – важнейший патогенетический метод лечения миокардитов. Рекомендуется ограничение физической активности, в тяжелых случаях – строгий постельный режим в течение 2 нед. Расширять объем двигательной активности следует постепенно в течение 4 нед., используя элементы физической реабилитации, как при инфаркте миокарда.

II.Медикаментозное лечение.

Этиотропная терапия:

• при вирусном поражении миокарда в период репликации вирусов назначают противовирусные препараты:

вирусы герпеса, Эпштейна-Барр, ЦМВ – ацикловир 5-10 мг/кг в/в капельно 3 р/сут 7-10 дней, ганцикловир 5 мг/кг в/в капельно 2 р/сут 14-21 день;

вирусы гриппа А и В - ремантадин по 100 мг 2 р/сут 7 дней;

ВИЧ-инфекция – зидовудин по 200 мг 3 р/сут (длительность приема определяется клинической картиной);

вирусы Коксаки, кори, краснухи, полиомиелита, ЕСНО-вирусы – лечение не разработано.

• при бактериальных миокардитах – антибиотики. До определения чувствительности к антибиотикам назначают ванкомицин по 1 г 2 р/сут 7-10 дней;

• при наличии внутриклеточных патогенов:

при микоплазменных миокардитах – азитромицин по 250 мг/ 2 р/сут в первый день, со 2-го по 5-й дни по 250 мг 1 р/сут или кларитромицин по 250 мг 2 р/сут 6-14 дней или эритромицин по 0,5-1,0 г в/в капельно 4 р/сут 5-14 дней;

при хламидийной и риккетсиозной инфекциях – доксициклин 100 мг 2 р/сут в/в капельно 6-10 дней.

При лечении миокардитов, причиной которых является внутриклеточная инфекция, необходимо сочетать противовирусные и антибактериальные средства с экзогенными интерферонами (интерферон альфа-2b в/м, виферон в суппозиториях) и индукторами эндогенного интерферона (неовир 250 мг в/м с интервалом 48 часов 5-7 инъекций);

• при миокардитах, вызванных неинфекционными факторами – лечение основного заболевания (РА, СКВ, ревматизм и т.д.), устранение токсических воздействий, устранение аллергена.

Патогенетическая терапия:

• с противовоспалительной целью - НПВС в средних терапевтических дозах (аспирин 3-4 г/сут, ортофен 100-150 мг/сут, индометацин 75-100 мг/сут, ибупрофен 0,8-1,2 г/сут, мелоксикам 15 мг/сут, целекоксиб 100-200 мг/сут) на 4-6 недель. Можно сочетать с антигистаминными средствами (терфенадин по 60 мг 2 р/сут 7-14 дней);

• при тяжелом диффузном миокардите в стадию аутоиммунного повреждения – ГКС (преднизолон в таблетках 20-30 мг/сут в течение 2-3 нед. с последующим постепенным снижением до полной отмены). В первые 10 дней болезни от применения ГКС лучше воздержаться, поскольку они могут способствовать прогрессированию вирусного поражения кардиомиоцитов. При неэффективности или при наличии противопоказаний к назначению ГКС – иммунодепрессанты, делагил (до 4-6 мес.);

• метаболическая, цитопротекторная, антиоксидантная терапия: с первых дней на период этиотропной терапии назначают инсулин-глюкозо-калиевую смесь внутривенно, рибоксин, цитохром С, витамины С, А, Е; после этиотропной терапии показаны препараты, уменьшающие образование свободных радикалов (триметазидин, мексикор, милдронат). Данный вид терапии продолжается и в период санаторного и поликлинического этапов лечения и реабилитации.

Симптоматическая терапия:

• дезагреганты (аспирин-кардио, тромбо-асс), при кардиомегалии и сердечной недостаточности показаны антикоагулянты (гепарин по схеме с последующим переходом на непрямые антикоагулянты);

• противоаритмические средства (см. тему «Нарушения сердечного ритма и проводимости»);

• лечение сердечной недостаточности (см. тему «ХСН»). Предпочтение следует отдавать препаратам, замедляющим процессы ремоделирования и фиброзирования миокарда (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона).

III. Мероприятия по восстановлению физической, психологической, социальной и профессиональной активности пациентов (ЛФК, аутогенная тренировка, седативные средства и дневные транквилизаторы, санаторное лечение в местных санаториях).