Органы брюшной полости

№1

Больной страдает длительное время язвенной болезнью желудка, Язва расположена на задней стенке желудка, на малой кривизне. При очередном обращении к врачу больной предъявляет жалобы на периодические резкие опоясывающие боли. Врач заподозрил пенетрацию язвы.

ЗАДАНИЕ: Куда пенетрирует язва? Дайте топографо-анатомическое обоснование для данного осложнения язвенной болезни желудка?

№2

У больного Н., 58 лет, рак антрального отдела желудка. Внезапно появились боли в эпигастрии, напряжение мышц брюшного пресса. Через несколько дней боли утихли. В настоящее время больного беспокоит дурной запах изо рта, временами — рвота каловыми массами. Признаков кишечной непроходимости не определяется.

ЗАДАНИЕ: На основании знаний топографической анатомии живота, определите, чем осложнился рак желудка.

№3

У больного приступ почечной колики. Камень продвинулся из лоханки в мочеточник. Появилась иррадиация болей в соответствующую половину наружных половых органов и передне-медиальную поверхность бедра.

ЗАДАНИЕ: Объясните, чем обусловлена характерная иррадиация болей.

№4

У больного Н., 65 лет, страдавшего в течение длительного периода калькулезным холециститом, появились камни в лоханке и явления пиелонефрита правой почки. Уролог, выполнявший ему обзорную цистоскопию, обнаружил, что из устья левого мочеточника выделяются порции мочи, а из устья правого – желчь.

ЗАДАНИЕ: Возможно ли это? Докажите!

№5

Вы помните, что во вторую стадию течения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стадию мнимого спокойствия или благополучия) хирурги нередко ставят диагноз острого аппендицита? Лишь вскрыв брюшную полость, убеждаются в наличии прободной язвы.

ЗАДАНИЕ: На основе знаний топографической анатомии объясните эту типичную ошибку хирургов.

№6

Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся неделю назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократная рвота, температу­ра 37,6°С. Затем боли локализовались в правой под­вздошной области и значительно стихли, но не исчезли совсем. Стул был нормальный.

При осмотре: язык влажный, температура нор­мальная, отмечается небольшая болезненность в пра­вой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительны симптомы Ситковского и Ровзинга. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Ника­ких образований в брюшной полости не определяется. Лейкоцитов в крови 8,0-10⁹. Анализ мочи без особенностей.

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз и тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина)

№7

Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не бы­ло. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°С, пульс 92 в минуту. Обращает внимание вынужденное положение больного на спи­не с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубо­кой пальпации. Симптом Щеткина—Блюмберта отри­цательный. Определяется болезненность при паль­пации петитова треугольника и резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет. Моча не изменена. Лейко­цитов в крови 14,3- 10⁹ в 1 мкл.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание можно предполагать у больно­го? Какие симптомы в этом случае следует проверить? С какими заболеваниями приходится проводить диф­ференциальный диагноз? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№8

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой под­вздошной области, рвота, температура 37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпиру­ется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, опреде­ляется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0-Ю³ в 1 мкл. В моче следы белка, 5—6 лейкоцитов в поле зрения.

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз и тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№9

Больной 36 лет обратился с жалобами на внезап­но появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 2 ч назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, мечется, принимает коленно-локтевое положение. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании, симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. Симптом Пастер­нацкого справа резко положителен. Лейкоцитов в кро­ви 14,0-10⁹ в 1 мкл. В моче: следы белка, относитель­ная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8—10 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1—2 в поле зрения, лейкоцитов 10—12 в поле зрения, клеток плос­кого эпителия большое количество.

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз и тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№10

Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была одно­кратная рвота. Заболела 10 ч назад. Боли постепенно нарастали. Поднялась температура до 38°С. Пульс 92 в минуту. Стул был накануне, нормальный. Моче­испускание не нарушено. В анамнезе подобных бо­лей нет.

При осмотре язык сухой, обложен белым налетом. Иктеричности нет. Больная при дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации определяется бо­лезненность и напряжение мышц в правой подвздош- ной области и в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга резко положительны. Френикус-симптом и симптом Грекова-Ортнера отрицательны. Лейкоцитов в крови 14,0-10⁹

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз и тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№11

У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 в минуту. Температура нормальная, g Язык чист, влажен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9,6-10⁹.

ЗАДАНИЕ: О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза? Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диаг­ноз? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№12

Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Бо­ли начались внезапно 2 ч назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний про­ход. Затем они локализовались в правой подвздошной области.

Больная отмечала головокружение, слабость, тошно­ту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад (была в срок).

При осмотре отмечена бледность кожных покровов. Температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в правой подвздошной об­ласти небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10,0-10⁹, эритроцитов — 3,1-10⁹. Гемоглобин 100 г/л.

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз и тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№13

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболева­ния. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой под­вздошной области отчетливо определяется плотное, не­подвижное образование размером 10Х12 см, прилегаю­щее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлет­ворительное, перитонеальные симптомы не выра­жены.

ЗАДАНИЕ: Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№14

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое от­деление на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях, чет­ких данных об инфильтрате не получено. Больную ре­шено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обна­ружен аппендикулярный инфильтрат.

ЗАДАНИЕ: Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина)

№15

Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала забо­левания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и смог выз­вать врача только через 3 ч.

В момент осмотра общее состояние больного удов­летворительное, жалуется на боли в правой подвздош­ной области, где имеется резкая локальная болезнен­ность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Температура 37,3°С, пульс 100 в минуту. Лейкоцитов в крови 15,0-10⁹. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и боль­ной взят на операцию. Однако после вскрытия брюш­ной полости выделилось значительное количество мут­ной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи.

ЗАДАНИЕ: Каков правильный диагноз? Почему ошибся хи­рург? Что следует предпринять? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левин).

№16

Больной 40 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абсцесса и абсцес­са дугласова пространства), вновь поступил в стацио­нар с жалобами на боли в правом подреберье, потря­сающие ознобы, повышение температуры вечерами до 38,5 град С (утром до 37,2 град С), появившуюся и постепенно нарастающую желтуху. Пульс 110—120 в минуту. Язык влажный. Верхнюю половину живота щадит при дыха­нии. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щеткина —Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, резко бо­лезненная при пальпации. При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы на своем обычном месте, но несколько ограничен в подвижности. Легочная ткань прозрачна. В правом плевральном синусе небольшой выпот.

ЗАДАНИЕ: Каков ваш предположительный диагноз? Чем мож­но его подтвердить? Какова тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№17

Больной 44 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно. Поя­вилась обильная повторная кровавая рвота. Больной резко ослаб. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет злоупотреблял алкоголем. При обсле­довании больного обращала на себя внимание боль­шая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.

ЗАДАНИЕ: Что, по вашему мнению, может служить источни­ком кровотечения? Между какими заболеваниями сле­дует проводить дифференциальный диагноз? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№18

У больной 58 лет диагностирована опухоль печени. Поражение выявляется как будто бы только в левой ее доле. Общее состояние больной вполне удовлетвори­тельное и позволяет предложить ей радикальную опе­рацию.

Прежде чем решить вопрос об оперативном ле­чении, необходимо выяснить, не является ли эта опухоль метастатической.

ЗАДАНИЕ: Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в печень? Какие дополнительные исследования необходимо произвести больной для ре­шения этого вопроса? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№19

Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на резчайшие нарастающие боли в элигастральной области. Боли по­степенно приобрели опоясывающий характер. Появи­лось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряже­ние мышц и резкая болезненность в эпигастральной об­ласти. Печеночная тупость сохранена. Свободная жид­кость в брюшной полости не определяется.

ЗАДАНИЕ: Ваш диагноз? Какие Вы знаете формы данного состояния? Тактика лечения? Как анатомически можно объяснить наличие у больного симптома Бондэ? О поражении какой части поджелудочной железы свидетельствует симптом Керте а о какой симптом Мейо-Робсона? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№20

Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко паль­пируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15Х20 см. Образо­вание слегка пульсирует, шума над ним не выслушива­ется. Окружность живота постепенно увеличивается в течение нескольких месяцев. В анамнезе больного была тяжелая тупая травма живо­та, однако, дело обошлось без оперативного вмешатель­ства. Общее состояние больного особенно не страдает. Диспепсических расстройств, расстройство стула и моче­испускания нет. Диастаза мочи 256 единиц. В общем клиническом анализе крови и многочисленных биохи­мических исследованиях крови патологии не обнаруже­но. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка кпереди за счет образования, располагающегося позади него.

ЗАДАНИЕ: Между какими заболеваниями и с помощью каких методов следует проводить дифференциальный диагноз? Какое заболевание наиболее вероятно в данном случае? Что такое холедохо-панкреатическая зона Шафара? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№21

Больная 49 лет поступила в клинику по поводу остро­го панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорож­няется, в нем прощупываются камни.

ЗАДАНИЕ: В чем будет заключается оперативное пособие непосредст­венно на поджелудочной железе? Необходимо ли вме­шательство на желчных путях? Как анатомически объяснить появление у больного острым панкреатитом желтухи механического характера? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№22

Больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет упор­ными, интенсивными болями в эпигастральной области, взят на операцию с подозрением на опухоль поджелу­дочной железы. Во время операции опухоль не найде­на, диагностирован хронический панкреатит. Отмечает­ся резкий фиброз части тела и хвоста поджелудочной железы с участками обызвествления в них. Патологии желчных путей не обнаружено.

ЗАДАНИЕ: Какую операцию следует выполнить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№23

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подре­берье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появи­лась 2 месяца назад и интенсивно нарастает. Присту­пов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор резко понижен; на ней множество расчесов. Жи­вот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэлас-тической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологиче­ском исследовании желудочно-кишечного тракта подко­ва двенадцатиперстной кишки несколько развернута.

ЗАДАНИЕ: Какой диагноз вы поставите? Чем можно помочь больному? Как называется симптом, сочетающий желтуху и пальпируемый безболезненный желчный пузырь? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№24

Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был опериро­ван дежурным врачом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от боли. Боль но­сит постоянный характер. Дыхание частое, поверхно­стное — грудного типа; животом больной не дышит. Язык сухой. Пульс 120 в минуту, легко сжимаем. Жи­вот напряжен, даже легкое прикосновение к коже жи­вота вызывает резкую болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время больной гово­рит, что вскоре после операции в животе появилось сильное урчание и трижды был жидкий стул. Темпера­тура 39°С.

Симптом Щеткина —Блюмберга разлитой, резко вы­ражен. Печеночная тупость определяется, жидкости в свободной брюшной полости нет. К больному был вы­зван оперировавший его хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необыч­ная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита.

ЗАДАНИЕ: Что происходит с больным? Какова должна быть тактика? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№25

У девочки 12 лет внезапно появились боли в живо­те, которые были постоянными, умеренной силы и вна­чале не носили ясной локализации. Вскоре присоеди­нилась довольно частая рвота, затем обильный зловон­ный понос. Стул был с зеленоватым оттенком. Темпе­ратура повысилась до 40°С. Стало быстро ухудшаться общее состояние. Появились одышка, легкий цианоз, пульс участился до 120 в минуту, наступило состояние прострации. Ребенок с диагнозом алиментарной токсикоинфекции был доставлен в инфекционную клинику но после осмотра опытным врачом направлен к вам с диагнозом: «токсическая форма острого аппендицита, перитонит.

При исследовании живота брюшная стенка несколь­ко напряжена, определяется разлитая болезненность, но как будто бы наиболее чувствительной девочка ока­зывалась к пальпации правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга разлитой, но выражен умеренно. Лейкоцитов в крови 25,0*10⁹/л. С диаг­нозом острого аппендицита девочка была взята на операцию, однако после вскрытия брюшной полости выделился густой сливкообразный, желтоватый, лишен­ный запаха гной с фибринными пленками. Брюшина несколько гиперемирована, червеобразный отросток изменен не был.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание у больной? Как следует посту­пить дальше? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№26

Больной 14 лет поступил в клинику с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в животе схваткообразного характера, рвоту. Температура 37,5°С. Общее состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации выражена разлитая болезненность и разлитой, слабоположительный симптом Щеткина — Блюмберга. Язык суховат. Пульс 84 в минуту. При ректальном исследовании больного патологии не обнаружено, но на перчатке есть следы крови. Воз­никло подозрение на инвагинацию, однако при ирригоскопии никаких данных о наличии инвагината получе­но не было. Боли не уменьшались, и после того, как у больного появился стул с примесью крови, его решили оперировать по поводу тонкокишечной инвагинации. Только на операционном столе у больного был выяв­лен еще один симптом заболевания —мелкие петехиальные симметричные высыпания в области коленных суставов и на разгибательных поверхностях голеней.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание у больного? Какие пробы смогут подтвердить диагноз? Как следует лечить больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№27

У больной 58 лет 10 мес назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. При обследовании диагностирован рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминаль­ный отдел пищевода. Над левой ключицей пальпиру­ется конгломерат плотных лимфатических узлов.

ЗАДАНИЕ: Какова ваша тактика в лечении больной? Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№28

Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 2 мес назад. Появилась дисфагия, которая быстро нара­стала, вскоре присоединилась одышка, усиливающая­ся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела же­лудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не уда­лось, в том числе и увеличенных подключичных лим­фатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При на­клоне туловища вперед лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в верти­кальном положении.

ЗАДАНИЕ: Как называют совокупность выявленных у больно­го симптомов? Что в данном случае служит их причи­ной? Какое можно произвести дополнительное ис­следование, чтобы подтвердить ваше предположе­ние? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№29

При обследовании больного с кровоточащей опу­холью желудка было установлено, что в левой надклю­чичной области имеется плотный, неподвижный лимфа­тический узел — типичная «вирховская железа». Не­смотря на проведение всех консервативных мероприя­тий, кровотечение продолжается.

ЗАДАНИЕ: Какова ваша тактика? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№30

У больного, имеющего длительный «желудочный» анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежал неподвиж­но; при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота. Через полчаса боли почти полно­стью прошли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура повысилась до 37,5°С. При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого под­реберья, где имелась умеренная болезненность, защит­ное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щеткнна-Блюмберга. Френикус-симптом отрицатель­ный, симптом Грекова-Ортнера положительный. Пече­ночная тупость сохранена. Пульс 80 в минуту. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено.

ЗАДАНИЕ: Каковы ваш диагноз и действия? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№31

Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анам­незе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 года назад. Общее состоя­ние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.

ЗАДАНИЕ: С какими заболеваниями придется проводить дифференциальный диагноз? Каковы будут ваши дей­ствия при поступлении такого больного? Какие допол­нительные методы исследования можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№32

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у 'него стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Се­годня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигаст­ральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.

ЗАДАНИЕ: Какое осложнение язвенной болезни вы заподозри­ли? Какие срочные дополнительные исследования при­мените для подтверждения вашего предположения? Куда и каким способом вы отправите на лечение боль­ного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№33

У больного 35 лег, поступившего в приемное отде­ление, диагностирована кровоточащая язва желудка. Кровотечение скрытое, но подтверждено реакцией Грегерсена и падением гемоглобина и эритроцитов. Об­щее состояние больного вполне удовлетворительное.

ЗАДАНИЕ: Какие назначеиия вы сделаете больному сразу же при поступлении в стационар? Какова тактика лечения данного большего? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№34

Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвен­ной этнологии. Применением комплекса консерватив­ных мероприятий кровотечение быстро остановлено, и в течение недели состояние больного стало лучше, чем до наступления у него осложнения.

ЗАДАНИЕ: Какова ваша тактика в лечении этого больного? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№35

Больной 36 лет в течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с почти ежегодными обострениями. Лечится регулярно в поликлинике, несколько раз был на курорте, тщательно соблюдает диету. В терапевти­ческом стационаре ни разу не лечился. При рентгено­логическом исследовании язва все время прослежи­вается.

ЗАДАНИЕ: Следует ли больному предлагать операцию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№36

У больного 34 лет 6 лет назад было прободение «немой» язвы двенадцатиперстной кишки. 2 года пос­ле этого больной чувствовал себя хорошо и никуда не обращался. Затем подвились боли, характерные для язвенной болезни, и при рентгенологическом исследо­вании был установлен диагноз язвы двенадцатиперст­ной кишки. Больной лечился все время только амбулаторно. В хирургический стационар попал по поводу подозрения на язвенное кровотечение, наличие кото­рого оказалось сомнительным.

ЗАДАНИЕ: Подлежит ли больной хирургическому лечению? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№38

Больной 47 лет, 20 лет назад ему был наложен гастроэнтероанастомоз по поводу язвы желудка. Чув­ствовал себя хорошо в течение 14 лет. Затем у боль­ного появились боли, характерные для рецидива язвешной болезни желудка. Наличие язвы было подтвер­ждено рентгенологически. Около года назад больной начал худеть, у него ухудшился аппетит, появилась слабость, характер болей изменился, они стали менее острыми. Определялась ахилия. При рентгенологиче­ском исследовании было установлено, что желудок име­ет форму мешка, опорожнение его содержимого проис­ходит в 'основном через анастомоз. Определенного рент­генологического заключения сделано не было. В ана­лизе крови эритроцитов 3,5-Ю⁶ в 1 мкл, гемоглобина 103 г/л, СОЭ—. 30 мм/ч.

ЗАДАНИЕ: Какое заболевание у больного? . Какова должна быть тактика? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№38

Через 3 мес после резекции 1/3 желудка по Гофмей­стеру-Финстереру больной обратился к вам с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15—20 мин после еды, сопровождающуюся чувством жара в верх­ней половине туловища, резким потоотделением. Через некоторое время начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечно­стей. Затем появляется чувство усталости, сонливости, полиурия и жидкий стул. Болей в животе нет, но бо­льной отмечает чувство полноты в желудке в начале приступа. Приступы более выражены при приеме пи­щи, богатой углеводами. Больной не прибавляет в массе после операции. Дефицит массы тела составля­ет 8 кг.

ЗАДАНИЕ: Что происходит с больным? Как его лечить? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№39

У больного 53 лет, поступившего в хирургическое отделение с 2-летним язвенным анамнезом, после тща­тельного рентгенологического обследования установлен диагноз: дивертикул наружного края двенадцатипер­стной кишки.

ЗАДАНИЕ: Какова должна быть тактика лечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

ГРЫЖИ

№1

Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке содержимым оказались петли тон­кого кишечника и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плос­костными спайками к слепой кишке.

ЗАДАНИЕ: Будете ли вы одновременно с грыжесечением произ­водить аппендэктомию? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№2

Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пу­зыря.

ЗАДАНИЕ: Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№3

Больного 60 лет оперируют по поводу рецидивирующей пахово-мошоночпой грыжи в четвертый раз. При ревизии обнаружено, что апоневроз наружной косой мышцы живота истончен, разволокнен и не дает воз­можности надежного укрепления стенок пахового ка­нала.

ЗАДАНИЕ: Каким образом вы укрепите его стенки, чтобы избе­жать повторного рецидива? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№4

В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной гры­жей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не уда­лось. Состояние больного ухудшалось, и он решил об­ратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправи­лась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

ЗАДАНИЕ: В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть соответственно тактика врача? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№5

Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 ч после ущемления. Через 30 мин взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускольз­нула в брюшную полость до вскрытия грыжевого меш­ка, так что состояние ее не было определено.

ЗАДАНИЕ: Какими будут ваши дальнейшие действия? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№6

Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущем­ленной пахово-мошоночной грыжи. При ревизии кишеч­ника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника.

ЗАДАНИЕ: Что заставляет считать ущемленную кишку нежиз­неспособной? На каком расстоянии от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлениях? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№7

У больного 36 лет вами была сделана операция че­рез 12 ч после ущемления паховой грыжи. В грыжевом метке оказались две петли тонкой кишки. После рас­сечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погруже­ны в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишеч­ника.

ЗАДАНИЕ: Какая была допущена вами ошибка, приведшая к нозникновению перитонита? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№8

Во время операции по поводу ущемленной бедрен­ной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо, как это я положено, в ме­диальном направлении, после чего началось сильное артериальное кровотечение.

ЗАДАНИЕ: Что является источником кровотечения? Какие меры и в какой последовательности следует предпринять для остановки кровотечения? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№9

Больной 70 лет оперирован по поводу большой ущем­ленной пахово-мошоночной грыжи справа. Грыжевой мешок оказался громадных размеров, он был интимно спаян с оболочками, выделение его сопровождалось зна­чительной кровоточивостью и было весьма травматичным. Поэтому мешок был выделен только на ограни­ченном участке вблизи шейки, где достаточно широко раскрыт. После рассечения ущемляющего кольца ки­шечник оказался жизнеспособным и был вправлен в брюшную полость. Грыжа оказалась врожденной. Шейка грыжевого мешка ушита внутренним кисетным швом. Мешок пере­сечен до семенного канатика. Отверстие дистальной его части, в которой находилось яичко, было ушито непре­рывным кетгутовым швом.

Вначале послеоперационный период протекал глад­ко, но с 4-го дня правая половина мошонки стала уве­личиваться, а на 8-й день там уже четко определялось безболезненное образование значительных размеров, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью. Правое яичко не пальпировалось.

ЗАДАНИЕ: Какое осложнение развилось у больного и в чем его причина? (Г.Л. Ратнер, З.И. Левина).

№10

В арсенале хирургов для лечения бедренных грыж есть много надежных бедренных способов (доступ со стороны бедренного канала) грыжесечения: Локвуд, Бассини, Прокунин и пр.

ЗАДАНИЕ: Объясните, зачем же была предложена целая группа паховых способов лечения бедренных грыж (Руджи, Рейх, Парловеччо)?

№11

На прием пришла больная, у которой под паховой связкой определяется округлое эластическое невправимое опухолевидное образование. Кожа над ним не изменена. Это может быть невправимая бедренная грыжа или туберкулезный натечный абсцесс.

ЗАДАНИЕ: Отдефференцируйте эти два заболевания на основании одного топографоанатомического признака.

ТАЗ

№ 1

После криминального аборта у больной (20 лет) возник гнойный параметрит.

ЗАДАНИЕ: Определите возможные пути распространения гноя из параметральной клетчатки в соседние области.

№ 2

Больную оперировали по поводу неосложненной кисты правого яичника, На 6- сутки после операции больная поднялась с постели, прошлась по палате. Внезапно появились сильные боли в груди удушье, цианоз. Срочный консилиум врачей. Установлена эмболия легочной артерии. Ночью больная погибла.

ЗАДАНИЕ: Укажите пути миграции эмбола (тромба) в легочную артерию.

№ 3

Для исследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки хирурги, онкологи, проктологи, инфекционисты широко применяют метод ректороманоскопии. Прибор ректоскоп имеет толстую металлическую трубу с мандреном - обтуратором, осветительной и оптической системами.

ЗАДАНИЕ: Зная топографическую анатомию дистального отдела толстой кишки придумайте методику проведения ректосокапа, исключающую повреждение стенки прямой кишки.

№ 4

У молодой симпатичной женщины 45 лет внематочная ( трубная) беременность . В связи с перенесенным ранее аднекситом и наличием спаек кровью излившаяся при разрыве трубы, скопилась, свернулась и организовалась ( прошло 2 недели после разрыва) в прямокишечно-маточном углублении (Дугласовом кармане).

ЗАДАНИЕ: Смоделируйте симптомы, которые могут возникнуть при маточной гематоме, используя знания топографической анатомии.

№ 5

У больной гнойный парапроктит.

ЗАДАНИЕ: Определите возможные пути распространения гноя из клетчатки седалищно-прямокишечной ямки.

№ 6

У больного оперированного по поводу геморроя , возник тромбофлебит нижних ректальных вен.

ЗАДАНИЕ: Определите возможные пути распространения эмболов при указанной патологии.

№ 7

Практическим врачам известно, что варикозное расширение вен яичника и семенного канатика наблюдается преимущественно слева очень редко справа.

ЗАДАНИЕ: На основании анатомических знаний объясните такую несправедливость.

№ 8

У первородящей женщины 25 лет равномерно суженый таз. Роды протекали тяжело. Головка плода вставилась в малый таз, воды отошли. Несмотря на активную родовую деятельность, в течение 25 часов роды не разрешились. Плод путем кесарева сечения.

ЗАДАНИЕ: Какие тяжелые осложнения могут возникнуть у роженицы при таких затяжных родах, в связи со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями родовых путей?

№9

У женщины 35 лет в результате 2-недельной трубной беременности и перенесенного ранее аднексита, образовалась заматочная гематома. Организовавшаяся кровяная опухоль располагается в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане).

ЗАДАНИЕ: На основании знаний топографической анатомии, смоделируйте симптомы, которые могут проявиться в данной ситуации.

№10

Известно, что при внематочной беременности с разрывом трубы нередко вскоре или спустя несколько часов после разрыва у больных бывает выражен френикус-симптом слева: болезненность при надавливании между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы.

ЗАДАНИЕ: Объясните этот симптом на основе знаний топографической анатомии.