Лечение.
Острая почечная недостаточность чаще всего является результатом нарушения почечного кровообращения и действия нефротоксинов. Очевидно, меры, направленные на снижение действия нефротоксинов и предотвращающие циркуляторные нарушения, уменьшают повреждение канальцев. Раннее удаление яда из организма, назначение специфических антидотов и использование средств, предотвращающих и устраняющих нарушения кровообращения, являются и мерами предупрёждения острой почечной недостаточности.
В последние годы особое положение в профилактике острой почечной недостаточности занял маннитол, который вводится внутривенно в 10% растворе из расчета 1 г на 1 кг веса. Маннитол – осмотически активное вещество – после внутривенного введения мобилизует воду из интерстиция в сосудистое русло.
В начальном периоде заболевания, когда в клинической картине преобладают признаки действия основного этиологического фактора, лечение отличается своеобразием в каждом отдельном случае.
При отравлениях мерами неотложной помощи являются промывание желудка, применение антидотов. При отравлении солями тяжелых металлов, в частности солями ртути, целесообразно вводить унитиол или другие антидоты, однако если анурия уже развилась и почка уже поражена, эти препараты не приносят пользы.
Во всех случаях, когда острая почечная недостаточность сопровождается внутрисосудистым гемолизом, показано обменное переливание крови. Обменное переливание крови является наиболее действенным лечебным средством именно в начальном периоде заболевания.
Обменным переливанием крови извлекается часть недиализируемого гемоглобина плазмы, кровяное русло пополняется эритроцитами, устраняется анемия. Если гемолиз не массивен или нет возможности выполнить обменное переливание крови, следует произвести гемотрансфузию, цель которой заключается в устранении анемии и восстановлении объема циркулирующей крови. В тех случаях, когда шок сопровождается кровотечением, возмещение кровопотери гемотрансфузией наиболее важно. Нельзя вводить препараты, основным фармакодинамическим действием которых является повышение сосудистого тонуса (норадреналин, мезатон и др.), до тех пор, пока не восполнена кровопотеря. Наоборот, после восполнения кровопотери применение прессорных аминов целесообразно. С помощью этих фармакологических препаратов удается вывести больных из состояния шока.
В тех случаях, когда имеется картина шока и возмещение кровопотери не устраняет гипотензию, показано применение кортикостероидов (внутривенно 30-60 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона). Однако целесообразность такой терапии ограничена самым начальным периодом заболевания.
Одной из самых тяжелых форм острой почечной недостаточности являются посттравматические некронефрозы, нередко сопровождающиеся размозжением и некрозом мышц.
Высокая смертность при синдроме размозжения мышц объясняется тяжелой токсемией, исходящей из некротизированных мышц, а это заставляет врача применять радикальные меры, прибегать к широким разрезам поврежденных мышц и даже ампутации конечностей. Врачу очень трудно решиться на ампутацию как будто бы жизнеспособной конечности, но этот психологический барьер должен быть преодолен, если интоксикация и быстро нарастающая гиперкалиемия угрожают жизни и повторные гемодиализы малоэффективны.
Если в начальном периоде заболевания проведено соответствующее лечение, направленное на борьбу с шоком, гемолизом, кровопотерей, инфекцией, экзогенной интоксикацией, если восстановлен водный и электролитный баланс, то, несмотря на продолжающуюся олигурию, больной остается в относительно благополучном состоянии. По сути дела терапевтические мероприятия в этом периоде направлены в основном на: 1) снижение белкового катаболизма, 2) поддержание электролитно-водного баланса и кислотно-щелочного равновесия; 3) профилактику инфекции, предотвращение сердечной и сосудистой недостаточности.
Хотя ни мочевина, ни другие составляющие остаточный азот вещества не являются столь токсичными, чтобы от них в основном зависели проявления уремии, накопление их в крови обычно отражает степень катаболизма и интоксикации. Катаболизм протеинов сопровождается не только повышением остаточного азота, но и накоплением фиксированных кислот и калия, которые при олигурии не могут выделиться. В отличие от хронической почечной недостаточности, когда длительное применение безбелковой диеты неприемлемо, при острой почечной недостаточности из пищевого рациона должны быть исключены белки.
Следует помнить также, что белковый катаболизм увеличивается при голодании, во время лихорадки, сепсиса, после хирургических вмешательств. Больной с острой почечной недостаточностью не должен голодать, несмотря на то, что нет аппетита, наблюдается тошнота, а нередко и рвота. Питание больного с острой почечной недостаточностью – задача трудная. Для ее решения предложены специальные сахарно-жировые диеты, тягостные для больного, а поэтому малоприемлемые. Трудности их применения значительно превышают возможное благо. Более рационально давать больным пишу, содержащую мало белка, но состоящую из обычных, привычных для больного продуктов питания (хлеб, сухари, мед, сливочное масло, варенье, компот, кисель, каши). При частых приемах пищи такая диета может обеспечить до 1500-2000 кал в сутки.
Иногда, если тошнота усиливается выделительным гастритом, перед приемом пищи целесообразно промыть желудок небольшим количеством раствора соды.
К сожалению, при тяжелой интоксикации возникает рвота, а промывание желудка содовым раствором и другие мероприятия не всегда устраняют их. В этих случаях требуются внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы. Введение глюкозы уменьшает белковый катаболизм и предупреждает кетоз от метаболизма жиров. Целесообразно пользоваться 40 и 20% растворами глюкозы, помня, однако, что большие количества 40% раствора глюкозы во избежание флебита следует вливать через пластиковый катетер, введенный в нижнюю полую вену. Более широкое применение нашел 20% раствор глюкозы с добавлением 1 единицы инсулина на каждые 3-4 г глюкозы.
Очень трудно точно определить потребности в воде в период олигурии. Эти трудности объясняются отчасти тем, что данные о водном балансе получены у здоровых людей. Выделение воды через легкие и кожу достигает 800-900 мл в сутки. Следует учитывать, что в результате метаболизма жиров и углеводов образуется около 300 мл эндогенной воды. Следовательно, при анурии (если больной не дегидратирован и не гипергидратирован, если нет рвоты и поноса) можно вводить около 500 мл воды за 24 часа. Практически количество воды следует ограничить еще больше. Всегда легче ввести жидкость дегидратированному больному, чем вывести жидкость при гипергидратации. Правильнее ограничить введение жидкости до 400 мл за 24 часа. Это количество уменьшается у больных с отеками и увеличивается соответственно потерям жидкости другими путями (количество мочи, рвотных масс и т. д.). О нарастании или уменьшении отеков можно судить по динамике веса больного. Ценность регулярного взвешивания больного, а также рентгенографии грудной клетки с целью выявления отека легких бесспорна.
Во время полиурии количество вводимой жидкости должно компенсировать потери воды, Если больной в сознании и может пить, это лучше всего компенсирует потерю воды.
С целью уменьшения катаболизма протеинов широко применяются анаболические стероиды. Использование их оправдано и при острой почечной недостаточности. Тестостерон и его производные обладают анаболическим и антикатаболическим действием. В результате их применения уменьшается темп нарастания мочевины и мочевой кислоты. На нарастание концентрации креатинина анаболические стероиды не влияют. В период олигурии целесообразно вводить по 50-100 мг тестостерон-пропионата в сочетании с 20-30 мг неробола (дианабола).
Другой путь уменьшения белкового катаболизма – профилактика и лечение инфекции. Инфекция не только часто осложняет течение острой почечной недостаточности, но нередко служит непосредственной причиной смерти этих больных. Если имеется инфекция, безусловно, необходимо лечение антибиотиками, к которым чувствительна выделенная флора, но нередко антибиотики применяются с профилактической целью. Последнее не всегда оправдано. Нельзя забывать, что большинство антибиотиков выводится почками. Это заставляет при острой почечной недостаточности уменьшить дозировки и частоту введения антибиотиков. Но даже при уменьшении дозировки антибиотиков (например, пенициллин по 200000 ЕД. 2-3 раза в сутки) аллергические реакции и другие осложнения от антибиотиков при острой почечной недостаточности наблюдаются чаше, чем обычно. Целесообразность применения нистатина в этих условиях несомненна.
Такие антибиотики, как стрептомицин, мономиции, неомицин, обладают выраженным ототоксическим действием, и после их применения больные с острой почечной недостаточностью часто теряют слух нз-за неврита слухового нерва.
Выделение эритромицина, хлортетрациклина, линкомицина и пенициллина, принятых внутрь, не отклоняется от нормы, тогда как стрептомицин, ханамицин, полимиксин, тетрациклин, ванкомицнн после однократного введения задерживаются в организме 3-4 суток. Это определяет их дозировки во время почечной недостаточности.
В связи с важностью и опасностью инфекции вообще и инфекции мочевых путей в частности необходимо обратить внимание на то, что введение постоянного катетера, особенно у мужчин, с целью точно контролировать диурез опасно развитием уретрита, простатита и цистита с последующим пиелонефритом. В общении с больным и проведении лечебных манипуляций необходимы строгие меры асептики. Кроме того, для повышения сопротивляемости больного к инфекции целесообразно введение гамма-глобулина.
Поддержание электролитного баланса во время острой почечной недостаточности представляет значительные трудности. Для того чтобы решить, какой раствор целесообразнее ввести в том или ином случае, следует иметь представление об ионограмме, осмотическом давлении и кислотно-щелочном равновесии плазмы больного в данный момент.
Лечение синдрома осмотической гипертонии плазмы наиболее просто. Оно заключается в назначении большого количества воды или же изотонического раствора глюкозы с инсулином. Прием внутрь простой воды наиболее физиологичен.
При синдроме плазматической гипотонии следует установить, происходит ли он главным образом от избытка воды или от недостатка солей. Если синдром плазматической гипотонии зависит от дефицита электролитов, то применения растворов хлористого натрия или бикарбоната натрия ведет к клиническому улучшению. Если этот синдром связан с избытком воды, а не с дефицитом соли, то введение соли может еще больше увеличить отек внутренних органов. В таких случаях целесообразна кишечная перфузия гипертоническими растворами глюкозы.
Особое место в проблеме почечной недостаточности занимает лечение дискалиемий.
Исходя из патогенеза нарушений возбудимости и проводимости миокарда вследствие дискалиемий, лечение гиперкалиемии следует начинать с внутривенного введения 10% раствора глюконата кальция (30-50мл). Более эффективным методом лечения гиперкалиемии является внутривенное введение гипертонического 5% раствора бикарбоната натрия в количестве 200 мл (или больше в зависимости от кислотно-щелочного равновесия). Лечение гиперкалиемии дополняют внутривенным введением гипертонического раствора глюкозы с инсулином, чтобы способствовать переходу калия из внеклеточного пространства в клетки. Подобное комплексное лечение умеренной гиперкалиемии уже через несколько минут дает терапевтический эффект, но часто для восстановления нормального уровня калия плазмы требуются более активные меры.
Применение ионообменных смол из-за диспепсических осложнений не нашло распространения. В настоящее время для лечения выраженной гиперкалиемии применяются гемодиализ и перитоиеальный диализ. Небольшая гипокалиемия может быть корригировала расширением диеты за счет фруктов, содержащих калий (апельсины, урюк и т. д.). Более выраженный дефицит калия требует назначения хлористого калия внутрь (порошок, растворенный в сладкой воде) по 0,5-1 г через каждые 2-3 часа до восстановления нормального уровня калия плазмы. Иногда требуется внутривенное введение хлористого калия.
Коррекция ацидоза во время анурии производится посредством назначения бикарбоната или лактата натрия. Этот метод широко пропагандируется и практикуется. Однако следует помнить, что умеренный ацидоз больные переносят легче, чем алкалоз, и коррекцию ацидоза проводят под контролем биохимических исследований кислотно-щелочного равновесия. Компенсировать ацидоз можно 5% раствором бикарбоната натрия, количество которого рассчитывается по формуле:
вес больного *(-ВЕ)/2=мл.
Если ацидоз невелик, не сопровождается расстройством дыхания и гипонатриемией, то от введения солей натрия следует воздержаться, так как избыточное количество ионов натрия может привести к внеклеточной гипергидратации и осмотической гипертонии плазмы. Но в случае нарастания ацидоза, а тем более появления клинических признаков нарушения кислотно-щелочного равновесия введение щелочных растворов необходимо.
Тяжелый метаболический ацидоз, сопровождающийся высокой гиперсульфатемией и гиперфосфатемией, кроме введения щелочных растворов внутривенно, требует применения методов внепочечного очищения крови.
Правильное лечение больного с острой почечной недостаточностью возможно при условии регулярных биохимических исследований, контролирующих электролитно-водный баланс, кислотно-щелочное равновесие и азотемию. Назначение сердечно-сосудистых средств и общегигиенических процедур – неотъемлемая часть терапии острой почечной недостаточности.
Консервативной терапии бывает достаточно, чтобы поддержать больного в относительно благополучном состоянии в течение 5-7 дней, до восстановления диуреза, но в значительном числе случаев острой почечной недостаточности период олигурии более продолжителен, и только комплекс консервативных мероприятий и методов внепочечного очищения крови позволяет эффективно помочь больным с острой почечной недостаточностью и значительно уменьшить смертность.
Основными методами внепочечного очищения крови являются перитонеальный диализ и гемодиализ с помощью аппарата “искусственная почка”. Эти два метода не должны противопоставляться; они дополняют друг друга и при лечении почечной недостаточности могут применяться сочетано.
Гемодиализ с помощью искусственной почки – наиболее эффективный метод внепочечного очищения крови. В результате 4-6-часового гемодиализа удается снизить азотемию на 50%, значительно уменьшить концентрацию сульфатов и фосфатов, нормализовать концентрацию других электролитов и устранить ацидоз, удалить из организма значительную часть соды при гипергидратации.
Перитонеальный диализ, при котором в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина, а брюшная полость промывается специально составленным стерильным раствором, – высокоэффективный метод лечения острой почечной недостаточности. В последние годы перитонеальный диализ в лечении острой почечной недостаточности стал применяться шире. Были предложены специальные аппараты для автоматического приготовления стерильных растворов и программного проведения процедуры, но в равной степени эффективен и более простой метод перитонеального диализа, при котором используется готовый, расфасованный в бутыли раствор, а катетер в брюшную полость вводится через троакар.
В результате 12-18-часового перитонеального диализа, во время которого используется до 24 л диализирующего раствора, удаляется от 20 до 40 г мочевины и ее концентрация в плазме снижается в среднем на 30%.
Показания к перитонеальному диализу и гемодиализу при острой почечной недостаточности одинаковы. Они основываются на данных биохимических исследований и клинического течения заболевания.
Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу служат: а) содержание мочевины в плазме выше 300 мг%; б) содержание калия в плазме выше 6,5 мэкв/л, если имеются изменения электрокардиограммы, и выше 7 мэкв/л независимо от электрокардиографических изменений; в) щелочной резерв ниже 12 мэкв/л.
Каждый из этих факторов в отдельности может быть показанием к гемодиализу. При исключительных обстоятельствах клиническое ухудшение состояния больного, несмотря на относительно небольшие гуморальные нарушения, может служить показанием к применению методов внепочечного очищения крови.
Основная опасность применения искусственной почки – возникновение или усиление кровотечения в результате обшей гепаринизации. В этих случаях целесообразно проводить регионарную или дозированную гепаринизацию.
Основная опасность применения перитонеального диализа – инфицирование брюшной полости и перитонит. Противопоказаниями к применению искусственной почки являются кровоизлияния в мозг, септический эндокардит, острый миокардит, инфаркт миокарда, острая стадия тромбоэмболической болезни, желудочное или кишечное кровотечение.
Противопоказаниями к перитонеальному диализу служат только что произведенная операция на органах брюшной полости, спаечный процесс в брюшной полости. Относительным противопоказанием является перитонит.
Сочетание рациональной консервативной терапии и методов внепочечного очищения крови позволили значительно снизить смертность больных с острой почечной недостаточностью; все же она остается высокой. Если при постабортных некронефрозах, некронефрозах после переливания несовместимой крови и некронефрозах в результате отравления солями ртути погибает не более 20% больных, то при посттравматической острой почечной недостаточности смертность превышает 50%.
Большинство выздоровевших больных спустя 6-12 месяцев становятся вполне работоспособными.