18. Рак легкого

Рак легкого - злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой оболочки бронха, бронхиальных желез ее подслизистого слоя и бронхиол. Курение табака является общепризнанным и ведущим фактором в развитии рака легкого. Сочетание курения с пребыванием в загрязненной воздушной среде особенно часто приводит к возникновению этого заболевания. Подавляющее число заболевших - это люди старшей возрастной группы, причем мужчины заболевают в 4-7 раз чаще, чем женщины.

Классификация

1. Гисто-морфологическая классификация (по Н.А. Краевскому):

• плоскоклеточный рак - с ороговением и без ороговения (исходит из покровного эпителия бронхов),

• аденокарцинома - высокодифференцированная и умеренно дифференцированная (исходит из железистых клеток),

• недифференцированный рак - мелкоклеточный, крупноклеточный, малодифференцированный с элементами плоскоклеточного, железистого, с карциноподобными структурами (исходит из базальных клеток);

2. Клинико-патоморфологическая классификация:

• периферический рак,

• центральный рак;

3. Клиническая классификация.

Показатели распространенности рака легкого по стадиям развития заболевания

Характеристика изменений при раке легкого	Клиническая классификация	Международная классификация
Опухоль до 3 см в диаметре, нет метастазов (mts) в лимфатических узлах (л/у)	 стадия	T1,N0,M0
Опухоль 3,1-5 см в диаметре, mts в долевых л/у, одиночные mts в л/у средостения	 стадия	T1,N1,M0 T2,N0,M0 T2,N1,M0
Опухоль 5,1 см и более, может прорастать в смежные анатомические образования, множественные mts в л/у корня легкого, mts в л/у средостения	 стадия	T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N0,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0
Опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы, множественные mts в л/у средостения своей и противоположной стороны, диссеминация на плевре, гематогенные mts в органы	IV стадия	T4,N1,M0 T4,N2,M0 T4,N2,M1 lym T4,N2,M1 ple T4,N2,M1 oth

Анамнез. От момента возникновения опухоли до достижения ею величины 1 см проходит довольно длительный период; для мелкоклеточного рака он составляет 2,4 года, для аденокарциономы - 7,2 года, для плоскоклеточного - 13,2 года. Дальнейший рост опухоли происходит в геометрической прогрессии. Выделяют три периода развития рака легкого: 1) биологический - от начала развития опухоли до появления первых ее морфологических проявлений; 2) доклинический - бессимптомный, 3) клинический - проявляющийся клиническими симптомами. Клинические проявления рака легкого могут быть различными в зависимости от стадии развития опухоли. Наиболее характерным в течении заболевания является длительное отсутствие каких-либо ощутимых расстройств здоровья и самочувствия (бессимптомный период). В последующем течение болезни сопровождается появлением и прогрессированием различных симптомов (период клинических проявлений). К числу ранних признаков рака легкого относятся понижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение интереса к происходящим событиям (т.н. “снижение жизненного тонуса”). У большинства больных рак легкого (особенно центральный) скрывается под “маской” различных острых и хронических респираторных заболеваний: бронхитов, катара верхних дыхательных путей, пневмонии, повторных эпизодов гриппа и т.п. В это время периодически отмечаются субфебрильная температура, недомогание. Подозрение на рак легкого должно вызвать частое повторение таких недомоганий на протяжении 1-1,5 месяцев. Такие неспецифические проявления рака легкого составляют в среднем период до 8-10 месяцев.

Жалобы. Одним из ведущих симптомов рака легкого является кашель - вначале сухой, временами - надсадный. Позднее кашель сопровождается слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Со временем он приобретает постоянный, мучительный, надсадный характер. Кровохарканье или появление прожилок крови в мокроте свидетельствует о деструкции кровеносных сосудов бронхиальной стенки и встречается у большинства больных уже во II и III стадии развития опухоли. Вид мокроты, напоминающий “малиновое желе” характерен для IV стадии рака легкого. Боль в груди различной интенсивности на стороне поражения появляется при вовлечении в процесс париетальной плевры, внутригрудной фасции, межреберных нервов и ребер. Эти боли вначале кратковременные, преходящие, но со временем становятся постоянными, мучительными, лишающими больных покоя и сна. Расположение опухоли в верхушечном сегменте верхней доли легкого (“опухоль Панкоста”) и ее переход на плевру, а затем нервы плечевого сплетения и ствол симпатического ствола причиняет особенно мучительные боли в плече за счет плексита, сопровождается симптомом Горнера (птоз, миоз, энофтальм), вызывает нарушение слезоотделения из глаза на стороне поражения, а рентгенологически обнаруживает наличие округлой шаровидной опухоли в верхушечном сегменте легкого. Как результат развития ателектаза значительной части легкого или накопления плеврального выпота у больных появляются одышка, нарастающий дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха при движении, подъеме по лестнице, а на поздних этапах - и в покое. Общая слабость, адинамия характерны для далеко зашедших стадий развития заболевания. У некоторых больных продукты опухолевого метаболизма, различные функциональные расстройства деятельности желез внутренней секреции приводят к своеобразным клиническим проявлениям: синдрому Пьера Мари - Бамбергера (мучительные боли в крупных суставах конечностей, их выраженная припухлость, явления оссифицирующего периостита в области берцовых костей), синдрому Шварца - Бартера (выраженная мышечная слабость, устойчивая гипонатриемия, задержка вне- и внутриклеточной жидкости, психические нарушения в виде возбуждения или угнетения с различными неврологическими симптомами), синдрому Ламберта - Итона (мышечная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей и расстройство функции тазовых органов), синдрому Кушинга (повышенная секреция серотонина, АКТГ, АДГ, кальцитонина и ряда других, отложение жира на груди и животе, формирование “лунообразного” лица, нарушение роста волос на голове). Сдавление или прорастание опухолью пищевода приводит к дисфагии, возвратных нервов - к осиплости голоса, верхней полой вены - к венозному застою с отеком лица, шеи, верхней половины туловища и формированием путей окольного тока венозной крови по расширенным подкожным венам передней поверхности груди (синдром верхней полой вены).

Обследование больного. При осмотре больного раком легкого можно отметить бледный, с землистым оттенком цвет кожных покровов, признаки потери массы тела, снижение тонуса скелетной мускулатуры. При пальпации отмечается снижение тургора тканей, оценивается состояние доступных регионарных лимфатических узлов - надключичных, подмышечных, паховых. Возможности перкуссии в диагностике рака легкого невелики, но этот прием позволяет выявить наличие ателектаза значительных отделов легкого или скопление в плевральной полости экссудата по наличию притупления или тупости перкуторного звука. При аускультации по характеру дыхания, наличию или отсутствию хрипов, снижению громкости дыхательных шумов над опухолью можно судить о распространенности изменений в легких.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологическое обследование является основным в диагностике рака легкого. Оно включает выполнение обзорных снимков легких в двух проекциях, послойное томографическое исследование, компьютерную томографию. Изучение рентгенограмм дает возможность установить локализацию, размеры, структуру патологических изменений в легких, их распространенность, отношение к трахеобронхиальному дереву и крупным сосудам корня легкого и средостения, плевре и др. При центральном раке легкого обычно выявляется клиновидный ателектаз вследствие обтурации бронха опухолью, а при периферическом - округлое инфильтративное образование на удалении от крупных бронхов. Рентгеноконтрастное исследование пищевода в зависимости от степени смещения или сужения последнего может помочь оценить выраженность регионарного лимфогенного метастазирования рака легкого.

2. Эндоскопическое бронхологическое исследование является обязательным при подозрении на рак легкого. Бронхоскопия дает возможность детально и точно оценить состояние просвета дыхательных путей, получить биопсийный материал для морфологического изучения и верификации характера патологических изменений. Бронхография для диагностики рака легкого используется редко.

3. Для уточнения диагноза могут быть использованы трансторакальная игловая биопсия опухоли при ее периферическом расположении, а также приемы диагностики, осуществляемые в виде т.н. “малых операций” - медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия, биопсия надключичных лимфатических узлов, трансбронхиальная игловая биопсия бифуркационных лимфатических узлов и др.