3. Механическая желтуха

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь (29% случаев), злокачественные опухоли (67% случаев), а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС). Механическая желтуха чаще встречается у женщин (82%). При опухолевой обструкции желчных путей преобладающий пол — мужской (54%).

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе, часто сопровождающиеся повышением температуры тела до 39–40°С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита). Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области; они спастические, резкие, иррадиируют за грудину, в правую лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1–2 дня после разрешения печеночной колики. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в подложечной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.

Обследование больного.  Кожные покровы окрашены в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок.  На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи.  Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм.  Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль) и Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подреберную область). Желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его сморщенности. Увеличение желчного пузыря возможно лишь при его водянке и эмпиеме.

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови показывает, что содержание билирубина превышает 1,6–2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение в основном за счет прямой и в меньшей степени - непрямой фракции. Активность щелочной фосфатазы повышена. Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна она лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом. Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена. Содержание холестерина увеличено.

Инструментальные исследования

1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль желчного пузыря расценивают как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты).

2. Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.

3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

4. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.

5. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.

6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.