Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Это относительно редкие заболевания, встречающиеся примерно в 100 раз реже злокачественных новообразований пищевода.

Классификация

Опухоли эпителиального происхождения: 1) папилломы, 2) полипы, 3) кисты пищевода (приобретенные и врожденные).

Опухоли неэпителиального происхождения: 1) лейомиомы, 2) фибромы, 3) липомы, миксомы, гемангиомы, лимфангиомы.

Жалобы и обследование больного

На первых этапах заболевания жалоб больные не предъявляют. Дисфагия возникает редко - только при больших (свыше 3 см) опухолях. Боли при глотании пищи не характерны (в противоположность злокачественным опухолям пищевода). Возможно чувство тяжести и тупых непостоянных болей за грудиной, не связанные с едой. Кашель, тошнота, удушье возможны при больших полипах или фибромах, расположенных на уровне нижнего края перстневидного хряща.

Кровотечения бывают при изъязвлении полипа или повреждении слизистой, растянутой над большой интрамуральной опухолью. Симптомы воспаления (боли, температура, тахикардия) возникают при нагноении кист пищевода. Очень редко возможны признаки сдавления опухолью прилегающих к ней органов средостения (кашель, синдром Горнера, цианоз, аритмии сердца).

Анамнез. Во многих случаях доброкачественные опухоли протекают бессимптомно и выявляются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Появившись, дисфагия медленно нарастает на протяжении многих лет. Полная непроходимость пищевода развивается редко.

Инструментальные исследования

1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода. Выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими краями и неизмененной слизистой оболочкой. Эластичность и перистальтика пищевода не нарушены.

2. Эзофагоскопия позволяет обнаружить внутрипросветную опухоль, либо оценить изменения слизистой над внутристеночной опухолью (иногда от постоянного давления опухоли возникают застойные явления, воспаление и даже изъязвление слизистой).

3. Компьютерная томография позволяет выявить опухоли средостения, «маскирующиеся» при рентгенографии пищевода под его доброкачественные опухоли (опухоль средостения, давящая на пищевод извне, может давать симптом «дефекта заполнения» с ровными контурами).

Злокачественные опухоли пищевода

Классификация

А) Гистологическая.

1. Рак пищевода. Наиболее часто встречающаяся форма — плоскоклеточный рак. На втором месте по частоте находится аденокарцинома. Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

2. Саркомы. Преобладают развивающиеся из мышечной ткани лейомиосаркома и рабдомиосаркома. Иногда встречаются саркомы, исходящие из соединительной ткани - фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома.

Наиболее часто встречается рак пищевода (опухоль эпителиального происхождения). Гораздо реже (1-1,5% случаев) встречаются саркомы (опухоли неэпителиального происхождения).

Б) По форме роста опухоли.

1. Экзофитная форма. Встречается в 60% случаев.

2. Эндофитная (язвенная) форма составляет 30% всех раков пищевода.

3. Склерозирующая (циркулярная форма) наблюдается примерно в 10% случаев.

В) По системе TNM.

Первичная опухоль — Т

Т₀ — нет проявления первичной опухоли

Т_is —преинвазивная карцинома (рак in situ)

Т₁ — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см

Т₂ — опухоль протяженностью от 3 до 5 см

Т₃ — опухоль протяженностью от 5 до 8 см

Т₄ — опухоль протяженностью более 8 см

Регионарные лимфатические узлы — N. Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода — надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные; для средней трети — паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети — параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

N₀ — признаков регионарного метастазирования нет

N₁ — единичные метастазы в регионарной зоне

N₂ — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах

N₃ — множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах

Отдаленные метастазы — М

М₀ — нет признаков отдаленного метастазирования

М_1а — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению

М_1b — неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы

М₂ — метастазы в другие органы

Г) Клинические стадии

I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

Жалобы

Симптомы, характерные для поражения пищевода:

• Дисфагия (затрудненное глотание). Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода.

• Повышенная саливация.

• Боли за грудиной, которые бывают двух типов. а) Перемежающиеся боли при глотании локализуются за грудиной на уровне несколько выше опухоли. Они бывают обусловлены травмированием пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. б) Постоянные, тупые боли, иррадиирующие в спину или шею. Они являются признаком периэзофагита и медиастинита, возникающих вследствие инфекции, распространяющейся из опухоли, подвергнутой изъязвлению. Также они могут быть признаком прорастания опухоли в органы средостения или метастазирования в позвоночник.

• Запах изо рта, отрыжка.

• Регургитация (срыгивание, «пищеводная рвота») возникает при низких локализациях рака пищевода.

Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости (прорастание опухоли в соседние ткани): тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Анамнез. Риск развития рака пищевода увеличивают курение (в 2–4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ожоги пищевода щелочью (даже через много лет после воздействия), ахалазия кардии (риск последующего развития карциномы — 10%), замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа («пищевод Баррета», перерождается в аденокарциному в 10% случаев), папилломы пищевода (считаются облигатным предраком).

Обследование больного. Обращают внимание на характер питания больного, возможный синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм вследствие сдавления опухолью симпатического ствола), производят поиск “Вирховских” метастазов в левой надключичной области (типичных для запущенной формы рака пищевода), пальпируют печень (с целью поиска отдаленных метастазов).

Инструментальные исследования

1. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить тени метастазов в средостение или легкие.

2. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с помощью водной взвеси сульфата бария позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Определяется деформация и неровность контуров слизистой (дефект заполнения с зубчатыми, неровными границами). Пищеводная стенка теряет эластичность. Исчезают складки слизистой. Опухоли, кольцевидно охватывающие пищевод, вызывают характерное сужение с неровными верхними границами. Выше опухоли пищевод расширяется. Вначале перистальтика в этом отделе происходит активно, однако отмечается сочетание нормальной перистальтики и ненормальных антиперистальтических волн. На поздних сроках пищевод утрачивает свой тонус и перистальтика отсутствует. При изъязвлении опухоли определяется сегментарное расширение просвета (на уровне “дефекта заполнения”). Канал через опухоль обычно бывает эксцентричным.

3. Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняют биопсию для подтверждения диагноза.

4. Бронхоскопия бывает необходима при подозрении на прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево (при соответствующей симптоматике).

5. Компьютерная томография применяется для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.