1. Синдромы:

- кишечной диспепсии с периодическими поносами и нарушением всасывания

- похудание

- боли в костях и суставах

- анемический синдром

- астенический

2. Боли в костях обусловлены гипокальциемией. Об этом свидетельствует симптом «мышечного валика»

3. Целиакия (Спру), болезнь Уиппла, болезнь Крона, Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.

4. Выявление антител к глютену; снижение или исчезновение ворсинок при гистологическом исследовании биоптата, улучшение состояния на аглютеновой диете.

5. Глютеновая энтеропатия (Целиакия, Спру) средней степени тяжести.

Обоснование диагноза: длительный анамнез (с детства), отсутствие указаний на кишечную инфекцию, выраженные признаки мальабсорбции, значительная стеаторея, прогрессирующее ухудшение состояния, связь симптомов с пищей позволяют заподозрить у больного глютеновую энтеропатию

Критерии диагноза: 1.наличие мальабсорбции

2. уменьшение или исчезновение ворсинок дистального отдела ДПК и тонкой кишки (морфологически)

3. Наличие циркулирующих антител к глютену.

4. Отчетливое клинико-морфологическое улучшение на аглютеновой диете.

6. Аглютеновая диета (исключается рожь, ячмень, пшеница, овес). Разрешается рис, кукуруза, картофель, овощи-фрукты, продукты животного происхождения. Аглютеновая диета является пожизненной. Заместительная терапия: препараты железа, витамин В12, глюконат кальция, витамин D, ферменты (Креон, Микразим).

7. Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Прогноз при этом может быть хорошим.

71 Больной С., 64 лет, преподаватель высшей школы. К концу первой недели пребывания на отдыхе в Египте почувствовал боли в животе, понос до 5-6 раз в сутки, слабость, быструю утомляемость, вздутие живота, отхождение большого количества газов. Повысилась температура до 37,3ºС. Со второго дня болезни стал принимать интетрикс по 2 капсулы 3 раза в день в течение 5 дней. Боли в животе исчезли, стул нормализовался, астенический и диспептический синдромы уменьшились.

1. – болевой абдоминальный

- диареи

- интоксикации

- астенический

2. Острые кишечные инфекции (ОКИ)

- дискинезия

- сальмонеллез

- диарея путешественников

НЯК

3. Диарея путешественников – вариант ОКИ, вызываемый ротавирусом, кишечной палочкой, кампилобактер еюни.

Обоснование: отсутствуют заболевания кишечника в прошлом, острое начало, развитие болезни через 1 неделю пребывания в Египте, характерные клинические синдромы, неспецифические минимальные изменения при биопсии (против НЯК свидетельствует интактность крипт.

3. Может быть 2 причины:

1. недостаточный эффект интетрикса

2. формирование постинфекционного СРК, о котором можно будет судить через 3 месяца от появления кишечной диспепсии.

3. - Антибактериальная терапия, так как наиболее вероятная причина – недостаточный эффект лечения интетриксом. Предпочтение надо отдать альфа-нормиксу в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. При недостаточном эффекте в течение 2-3 дней дозу увеличить до 1200 мг/сут (2 табл.х3 раза/сут), а курс продлить до 14 дней.

- Спазмолитическая терапия: дюспаталин 200 мг х 2 раза/сут

6. Соблюдать режим труда, питания. В течение 3 месяцев фиксировать частоту и продолжительность болевого синдрома, изменение частоты, консистенции, объема стула для подтверждения или исключения постинфекионного синдрома раздраженного кишечника.

72 Пациентка Н., 58 лет инженер проектно-сметного отдела строительной фирмы предъявляет жалобы на умеренные тупые боли в правом подреберье после обильной жирной и жареной пищи, на фоне которых периодически возникают приступы интенсивных болей, иррадиирующие в правую подлопаточную область и правое надплечье. Приступы раньше снимались двумя таблетками но-шпы, однако в последние два месяца таблетки не помогали, вызвала бригаду скорой помощи, приступы купировались в/м инъекцией платифиллина и папаверина. Последний приступ возник 3 дня назад после погрешности в питании, впервые сопровождался потемнением мочи и желтушностью слизистых. Со вчерашнего дня отмечает повышение температуры тела

Пациентка Н, 58 лет. 1. Синдромы: - болевой (от тупых до желчной колики)

- желтухи - лихорадки - гепатомегалии 2. - Желчевыводящие пути - Головка ПЖЖ - Печень

Наиболее вероятно поражение желчевыводящих путей. Наличие тупых болей после погрешностей в еде, желчной колики, желтухи, появившейся после болевого приступа, характерного для ЖКБ, возможно осложненной калькулезным холециститом.

3. Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, острый холангит. Острый описторхоз, холангитическая форма. ЖКБ – наличие в анамнезе желчной колики, снимавшейся спазмолитиками, болевой желтухи, данных УЗИ (не исключается наличие мелких конкрементов). Для паразитарного холангита не характерны типичные признаки желчной колики, отсутствует аллергический компонент (сыпи, бронхообструкция, эозинофилия), нет указаний на употребление в пищу речной и озерной рыбы.

Для уточнения необходимо повторное УЗИ на аппарате с высокой разрешающей способностью. Наиболее вероятно наличие конкремента в желчном пузыре, холедохолитиаз, расширение общего желчного протока более 7 мм. При недостаточной информации – осмотр дуоденального сосочка.

4. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в фазе обострения. Холедохолитиаз. Острый холангит.

Острый холангит поставлен на основании типичной клинической картины, триады Шарко (характерной лихорадки с быстрым падением температуры, сопровождающейся ознобом, усилением на высоте температуры желтухи и боли, и быстрым спадом температуры с проливной потливостью.)

5. При наличие холедохолитиаза – эндоскопия, удаление конкрементов, при необходимости рассечение папиллы.

Назначение спазмолитиков, в первую очередь хорошо расслабляющих сфинктер Одди (Бускопан, мебеверин). Антибактериальная терапия. Проводится по принципам септического заболевания: не менее 2-х антибиотиков бактерицидного действия в достаточной дозе: цефалоспорины 111-1V поколения (цефотаксим 6-12г/сут, цефепим 2-4 г/сут)+ фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,4-1,2г/сут) курс 14 суток.

При недостаточном эффекте антибиотики резерва: сульперазон, карбопенемы и левофлоксацин.

73 Пациент К, 32 лет, педагог, жалуется на застревание пищи в средней части грудной клетки, отрыжку после обильного ужина, срыгивание только что съеденной пищей (не кислой), изжогу. Болен в течение 6 месяцев, в начале отметил затруднение глотания при приеме холодных напитков,

Синдромы:

– дисфагии (вначале парадоксальной, затем истинной)

- регургитации (содержимого пищевода)

- диспептический (изжога)

- снижение массы тела

- бронхитический (ночной кашель)

Ведущие:

- дисфагии и регургитации

Ночной кашель обусловлен рефлюксом содержимого пищевода в глотку, затем в результате микроасфиксии попадание в дыхательные пути и раздражение бронхиальных рецепторов.

1. Дифференциально-диагностический ряд:

а. ахалазия пищевода

б. ГЭРБ (стриктура дистальных отделов)

в. рак пищевода

Рак пищевода: признаком настораживающим является похудание за последние 6 месяцев. Против-наличие рельефа слизистой (нормальные складки) в суженном отделе пищевода, ровные контуры этого отдела.

ГЭРБ: за- наличие дисфагии, диспепсии, бронхитического синдрома. Против- результаты пищеводной манометрии (при ГЭРБ давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается)

Ахалазия: за- клинические признаки: дисфагия (парадоксальная особенно), регургитация, расширение пищевода при Rg-исследовании, повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

2. Анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (28.8г/л), рентгенологпчески сужение дистального отдела, расширение и извитость в верхней трети пищевода и средней трети пищевода, наличие рельефа слизистой в суженном участке пищевода – признаки ахалазии. ФГДС: сужение дистального отдела, через который проходит Фиброскоп, расширение вышележащих отделов. Пищеводная манометрия – повышние давления в НПС, ретроградные волны после каждого глотка воды. Все эти признаки характерны для ахалазии.

3. Ахалазия кардии, 111 стадия. Гипомоторная дискинезия грудного отдела пищевода.

111ст – поскольку есть стабильное расширение средней и верхней трети и сужение нижней трети.

4. План лечения:

а. Прокинетики – гонатон 50мг-3р/д

б. Кардиомиодилятация

в. Кардиомиотомия

г. Введение ботулотксина в НПС.

6. На время лечения больной не трудоспособен. Дальнейшая трудоспособность определяется результатами лечения. Больной подлежит диспансерному наблюдению, оценивается динамика процесса в суженном участке (регресс или прогресс соединительной ткани), степень супрастенотического расширения и сроки эвакуации пищи из пищевода.

74 Больной К, 47 лет, сварщик, образование среднее специальное. Поступил в приемное отделение городской больницы по СП с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5 – 38,0˚, кашель с небольшим количеством мокроты, снижение веса на 15 кг за последние 6 месяцев, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, разлитые, слабой интенсивности, запоры, вздутие живота, 3 дня назад был "черный" стул.

1. Синдромы: болевой абдоминальный, кишечной диспепсии, интоксикационный, анемический, бронхитический.

2. В план дифференциального диагноза включаем следующие заболевания: язва желудка, малигнизация хронической язвы желудка, в легких – инфильтративный туберкулез, метастазы рака, абсцедирующая пневмония.

3. Рак желудка, Т2NХМ1, осложненный кровотечением и острой постгеморрагической анемией средней степени тяжести с метастазами в правое легкое (похудание, данные анамнеза, рентгеногрвфии легких и ФГДС).

4. Дообследование:

а) кал на скрытую кровь;

б) кровь на сывороточное железо и железосвязывающую способность сыворотки крови. ферритин;

в) реакция Манту, мокрота на БК и атипичные клетки, посев мокроты и определение чувствительности к антибиотикам;

г) бронхоскопия с цитологическим исследованием промывных вод;

д) УЗИ органов брюшной полости;

е) КТ легких, печени для подтверждения диагноза;

ж) дыхательный тест на H. Pylori;

з) консультация хирурга; онколога после повторной ФГДС и взятием биопсии с после дующим цитологическим исследованием на наличие атипичных клеток, фтизиатра.

По данным рентгенограммы желудка – большая каллезная язва с неровными очертаниями, четкими контурами тела желудка с конвергенцией складок слизистой оболочке к ней; большой «вал просветления» вокруг язвенной ниши (воспалительный вал).

5. Лечение:

а) назначение общего режима, диеты с ограничением острой, жареной, жирной пищи, исключением приема алкоголя.

б) медикаментозная терапия: кровоостанавливающие препараты (эбсилон-аминокапроновая кислота, викасол и др.), лечение анемии, антибактериальные препараты, дезинтоксикация, симптоматическая терапия (спазмолитики, ненаркотические анальгетики), при обнаружении H. Pylori – эрадикационная терапия. Показано оперативное лечение (резекция желудка).

6. С учетом медицинских критериев имеются признаки временной полной утраты трудоспособности.

7. Оформляется больничный лист (режим стационарный, после выписки - амбулаторный).

8. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни и профессиональной деятельности неблагоприятный.

75 Больная К., 52 лет, бухгалтер, образование высшее экономическое. Жалобы на периодическую боль в правом подреберье ноющего характера, с иррадиацией в правую лопатку, в область верхушки сердца с локализацией в одной точке, усиливающуюся при физической нагрузке, работе в наклон, глубоком дыхании. Боль появляется после приема жирной пищи, жареных яиц, холодной газированной воды, пива; боль сопровождается тошнотой, отрыжкой, иногда рвотой, уменьшается при приеме но-шпы, эспумизана; вздутие живота; запоры; кожный зуд ладоней; стоп; повышение температуры тела до 37,8 С.

1. Синдромы: болевой торакальный и абдоминальный; желудочной и кишечной диспепсии; интоксикационный; холестаза; ожирения.

2. В план дифференциального диагноза включаем следующие заболевания:

- ИБС: стенокардию;

- паразитарные инвазии гепато-билиарной системы;

- хронический панкреатит (псевдотуморозная форма со сдавлением панкреатической части холедоха);

- стриктуры фатерова сосочка, желчных протоков;

- опухоли ворот печени, общего печеночного протока, холедоха, фатерова сосочка, поджелудочной железы;

- холецистит без холелитиаза; калькулезный холецистит; холангит.

3. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, обострение; холецистокардиальный синдром, холедохолитиаз. Ожирение 3 степени.

Механизм появления болей в сердце связан с висцеро-висцеральным рефлексом по n.vagus.

4. Дообследование:

- дополнительно при опросе - жалобы на сонливость, усталость, бессонницу (токсическое действие желчных кислот на ЦНС)

- при осмотре – наличие ксантом, ксантелазм, сосудистых "звездочек"

- холестерин крови, амилаза крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП – показатели должны быть повышены.

- ФГДС – положительная реакция на спазмолитики (отсутствие стриктур), отсутствие опухолевых разрастаний (отсутствие опухоли), возможная визуализация конкремента в области Фатерова сосочка – подтверждение холедохолитиаза.

- КТ и/или МРТ (установим причину и уровень обструкции, визуализируем дистальные отделы расширенных желчных протоков, выявим камни).

- ЭРХПГ (обнаружим наличие конкрементов, исключим расширение холедоха, стриктур внепеченочных протоков, стеноза Фатерова сосочка, заболеваний без расширения желчных протоков – первичный склерозирующий холангит, гипоплазия желчных путей)

- копрограмма: стеркобилин снижен или отсутствует, стеаторея, яйца гельминтов не найдены, наличие лямблий, описторхов – отрицательно.

- консультация хирурга (показана холецистэктомия).

По данным холецистографии: множественные мелкие конкременты желчного пузыря.

5. Лечение:

а) назначение общего режима, диеты с ограничением острой, жареной, жирной пищи, исключением приема алкоголя.

б) медикаментозная терапия: антибиотикотерапия (доксициклин, тетрациклин, ципрофлоксацин, кефзол, клафоран), прокинетики (мотилиум, церукал, метоклопрамид), дезинтоксикация, симптоматическая терапия (спазмолитики, ненаркотические анальгетики). Показано оперативное лечение (микрохолецистостомия с холецистэктомией).

6. С учетом медицинских критериев имеются признаки временной полной утраты трудоспособности.

7. Оформляется больничный лист (режим стационарный, затем амбулаторный после выписки из стационара).

8. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни, профессиональной деятельности благоприятный.

76 Больная К., 23 года, менеджер, образование высшее экономическое. Жалобы на боль в эпигастральной области, сжимающего характера, без иррадиации, возникающая через 1,5-2 часа после еды, "голодную" боль, в последнее время боль стала беспокоить по ночам, проходит после стакана теплого молока; изжога, кислая отрыжка; запоры; повышенный аппетит.

1. Синдромы: болевой абдоминальный, желудочной и кишечной диспепсии.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (характерный болевой и диспепсический синдромы, дебют заболевания связан со стрессом, отягощенная наследственность, группа крови I (0), Rh положительный, данные ФГДС), рак желудка, гастрит, дуоденит.

3. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре, обострение. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylory, обострение? Хронический дуоденит, обострение.

4. Обследования:

а) Цитологическое исследование на наличие Helicobacter pylory или любой другой метод обнаружения данного микроорганизма (бактериологический метод, дыхательный тест, уреазный тест)

б) кал на скрытую кровь;

в) прицельная биопсия с цитологическим исследованием на атипичные клетки

г) УЗИ органов брюшной полости. По данным рентгенограммы двенадцатиперстной кишки – язвенная ниша в луковице с конвергенцией складок слизистой оболочке к ней.

5.Лечение:

а) режим труда и отдыха, стол №1 (исключение острой, жареной, жирной пищи, приема алкоголя), прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день;

б) медикаментозная терапия: назначение ингибиторов протонной помпы (лосек, нексиум, ультоп, омез и др.); антацидных препаратов (маалокс, рутацид, фосфалюгель и др.); пленкообразующих препаратов (сукральфат, вентер, де-нол и др.); применение одной из схем эрадикационной терапии в течение 10 дней (омез по 20мг 2раза в день, клацид по 0,5 г 2 раза в день, флемоксин-солютаб по 1г 2 раза в день) при обнаружении Helicobacter pylory; физиолечение (УВЧ на эпигастральную область, электрофорез с новокаином, папаверином).

Этапы реабилитации: поликлинический, санаторно-курортный (Ессентуки, Железноводск, Борисовский).

6. С учетом медицинских критериев имеются признаки временной полной утраты трудоспособности.

7. Оформляется больничный лист на 3-4 недели до заживления язвы красным рубцом.

8. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни и профессиональной деятельности благоприятный.

77 Больной Х., 22 года, не работает.

Жалобы:

кашель, в течение дня, более выраженный по утрам; сопровождается отделением мокроты зеленоватого цвета, без запаха; мокрота отходит легко, до 100 мл/сут.; приступы затруднения дыхания по ночам (затруднен выдох); одышка при ходьбе, подъеме на второй этаж; горечь во рту, отрыжка горьким; головная боль по типу шлема.

1. Синдромы: бронхиального раздражения, полости, хронической бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности , желудочной диспепсии.

2. Бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, синдром Марфана, аллергический бронхолегочный аспергиллёз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с внепищеводными проявлениями.

3. Бронхоэктатическая болезнь средней степени тяжести, бронхоэктазы справа S5, S10, состояние после лобэктомии слева. Двусторонний слизисто-гнойный эндобронхит. Бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести, впервые установленная. ДНI. Вторичный амилоидоз?, ГЭРБ

4. Общий анализ мочи, общий анализ мокроты, посев мокроты на флору (в т.ч. грибы), потовый тест, консультация генетика, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Консультация торакального хирурга, окулиста.

5. КТ ОГК: органы средостения смещены влево, слева легочное поле уменьшено в размерах, в проекции верхних и нижних отделов слева отмечаются плевропульмональные спайки. В проекции S5, S10 сегментов справа отмечаются единичные воздушные полости размером 5-12 мм, в диаметре с уровнем жидкости (бронхоэктазы). В сегменте S5 справа бронхоэктазы визуализируются на фоне пневмофиброза. Корни структурны. Плевральные полости – без особенностей. Сердце обычно расположено, конфигурация не изменена.

6. Больному показано консервативное лечение (при обострении в условиях стационара). Санация полости рта, постуральный дренаж, вибрационный массаж, бронхоспазмолитические препараты, муколитики. Лечение ГЭРБ (прокинетики, антисекреторные препараты). В фазе обострения болезни антибактериальные средства, противовоспалительные препараты, дезинтоксикация, иммунокорригирующая, антигипоксическая терапия, комплексная санация бронхиального дерева (санационные фибробронхоскопии, эндобронхиальная лазеротерапия).

7. У больного стойкое нарушение функции системы дыхания умеренной степени тяжести, приводящая к ограничению трудовой деятельности первой степени, признаки инвалидности третьей группы. Показан легкий физический труд в благоприятных условиях.

8. Лечащий врач оформляет форму № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь.»

78 Больная К., 32 г, библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое, сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.Месяц назад лечилась у участ­кового врача по поводу ОРВИ, в течение 5 дней принимала амоксициллин, однако продолжалась сохраняться слабость, одышка в покое, ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных цифр (от 37,7° до 39,5°). Похудела за это время на 5 кг. в прошлом ревматической болезни

1. Интоксикационный, мочевой, геморрагический, поражения аортального клапана, сердечная недостаточность, гепатомегалии.

2. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, нарушение метаболического процесса (отрицательные зубцы Т аVl, V₁-V₅).

3. За счет недостаточности аортального клапана.

4. Септический эндокардит, ревматическая болезнь сердца, сепсис.

5. Инфекционный эндокардит, вторичный, острое течение, активная фаза. Недостаточность аортального клапана. ХСН II Б (ФКIV). Вторичная анемия. Гломерулонефрит. ХПН – 0.

6. Билирубин крови, АСТ и АЛТ, протромбированный индекс, кровь на стерильность с определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. ЭхоКГ с допплерографией, рентгенография грудной клетки, 3- часовая термометрия.

7. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика). Дезинтоксиционная терапия.

Консультация кардиохирурга: удаление септического очага, протезирование аортального клапана.

8. Прогноз заболевания неопределенный.

9. Временно нетрудоспособна. Имеются признаки стойкой нетрудоспособности, направить на МСЭК для определения группы инвалидности.

79 Больной Т.75 лет, пенсионер.Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, кашель по утрам со скудной без запаха серой мокротой до 50 мл в сутки, субфебрильную температуру, слабость, снижение массы тела на 4 кг за последние 2 месяца.Кашель в течение 50 лет. В течение последних двух лет повторные пневмонии правосторонней локализации.

Основные синдромы: лихорадка неясного генеза, хроническая бронхиальная обструкция, синдром эмфиземы, синдром скопления жидкости, синдром дыхательной недостаточности, синдром сердечной недостаточности.

1. сепсис, инфекционный эндокардит. Пневмония повторная на фоне ХОБЛ, туберкулез легких и внелегочной локализации. Рак легкого. Тромбоэмболическая болезнь, рецидивирующая.

2. Гидроторакс справа неясного генеза (туберкулез, рак). ХОБЛ? Хронический гнойный бронхит. ДН 2. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. Гидроперикард.

3. Плевральная пункция с диагностической целью, ФВД с фармпробой, ОА мокроты на ВК, трижды, посев мокроты, посев крови.

5. Смотри ответ №2

6. Необходима госпитализация для исключения сепсиса, антибактериальная, симптоматическая терапия.

80 Больная М, 68 лет, пенсионер, работает вахтёром. Жалобы: на кашель, периодический, возникает в покое и при перемене положения тела;мокроту, отходящую в небольшом количестве, без запаха, желтого цвета; одышку при физической нагрузке (подъём на второй этаж), проходит в покое; головную боль диффузного характера, преимущественно по утрам, изжогу при наклонах, умеренную общую слабость.

ХОБЛ, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с внепищеводными проявлениями, лекарственный кашель, постназальный затёк (хронический синусит), рак гортани.

1. ХОБЛ II ст, в фазе обострения. ДН I, ГБ II, риск 3, компенсация. ГЭРБ

2. Общий анализ мочи, общий анализ мокроты, анализ мокроты на ВК, рентгенография придаточных пазух носа, ФВД с БДТ, Эхо- КГ, ФГДС. Консультация ЛОР- врача.

3. Больной показано амбулаторное лечение с освобождением от работы: бронхоспазмолитические препараты короткого действия - беродуал (ДАИ, небулайзер), антибиотики, муколитики. Лечение ГЭРБ (прокинетики, антисекреторные препараты). При купирование обострения - пролонгированные бронхоспазмолитические препараты (тиотропия бромид). Коррекция образа жизни, прекращение курения.

4. Больная получает –адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, усиливающие обструкцию и кашель. Предпочтительно: диуретики тиазидоподобные, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда

5. Больная нетрудоспособна в период обострения, показана выдача листка нетрудоспособности до двух недель.

6. Лечащий врач оформляет листок нетрудоспособности.

81 Больная У., 50 лет, бухгалтер, жалуется на умеренные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных суставах в покое, усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность в указанных суставах до 1 часа и ограничение объема движений в пораженных суставах. Синдромы: суставной, анемический. Ведущий - суставной синдром.

1. Ревматоидный артрит. Остеоартроз. СКВ. Реактивный артрит. Псориатический артрит.

2. Ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных), серо(?), активность (?), рентгенологическая стадия ?, ФК II. Обоснование: наличие критериев заболевания - артрит суставов кистей, симметричный, утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, рентгенологические изменения.

3. Для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма). Ревматоидный фактор, общий анализ мочи, уровень тромбоцитов, в сыворотке крови – уровень электролитов, железо, трансферрин, ферритин, исследование синовиальной жидкости. Иммунограмма.

4. Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, антицитокиновые прпараты: инфликсимаб, ритуксимаб, адалибумаб). ГК – только в сочетании с базисными препаратами: пульс-терапия, внутрисуставное введение при выраженном синовите. НПВП при болях (мовалис, напроксен, нимесулид). Лечение анемии.

5. Трудоспособность: на момент обострения - временная нетрудоспособность.

82 Больная Ю., 50 лет, домохозяйка, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность в указанных суставах до 12 часов, похудание. Больна 9 лет: постепенно появились боли во II-III пястно-фаланговых суставах во вторую половину ночи, припухлость, утренняя скованность до 1 часа. Синдромы: суставной, анемический, системных (внесуставных) проявлений. Ведущий - суставной синдром.

1. Ревматоидный артрит. СКВ. Системная склеродермия. Реактивный артрит. Псориатический артрит. Остеоартроз.

2. DS: Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка, ревматоидные узелки, анемия, поражение почек, амиотрофия), серопозитивный, активность III, рентгенологическая стадия III, ФК III.

3. Обоснование: наличие критериев заболевания - артрит суставов кистей, симметричный, утренняя скованность более 1 часа, артрит 3 и более суставов, рентгенологические изменения.

4. Дообследование: уровень электролитов сыворотки крови, железо, трансферрин, ферритин, исследование синовиальной жидкости. Иммунограмма.

5. Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, антицитокиновые прпараты: инфликсимаб, ритуксимаб, адалибумаб). ГК – только в сочетании с базисными препаратами: пульс-терапия, внутрисуставное введение при выраженном синовите. НПВП при болях (мовалис, напроксен, нимесулид). Лечение анемии.

6. Трудоспособность: стойкая нетрудоспособность.

83 Больная Э., 16 лет, учащаяся, жалуется на выраженные боли в коленных и локтевых суставах, одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость. Месяц назад перенесла ангину. Настоящее ухудшение в течение 3 дней: повышение t° тела до 38,2°С, непостоянные сильные боли в обоих коленных и голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей. В первый день отмечала припухлость правого, во второй – левого коленного суставов. В связи с усилением слабости и одышки обратилась за помощью. На боковых поверхностях туловища единичные бледно-розовые кольцевидные высыпания

1. Острая ревматическая лихорадка. Постстрептококковый реактивный артрит. Клещевая мигрирующая эритема. Инфекционный эндокардит. Неревматический миокардит.

2. DS: Острая ревматическая лихорадка (кардит, кольцевидная эритема, артралгия). Обоснование: наличие 2 больших критериев заболевания (кардит, кольцевидная эритема), анамнестическая связь с БГСА-инфекцией.

3. Дообследование: подтверждение БГСА-инфекции (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, повышение или повышающиеся титры противострептококковых антител – АСГ, АСЛ-О, АСК), острофазовые показатели (СРБ, фибриноген, протеинограмма), Эхо-КГ, рентгенография пораженных суставов.

4. Строгий постельный режим в течение 3-4 недель. Антистрептококковая терапия (бензилпенициллин), противовоспалительная терапия (НПВП, до нормализации острофазовых показателей, ГК – при тяжелом кардите или полисерозите курсом до 2 мес. с постепенной отменой).

5. Трудоспособность: временная нетрудоспособность.

84 Больная А., 28 лет, домохозяйка, жалуется на боли в кистях рук, онемение пальцев, их повышенную зябкость и периодическое побледнение, выраженную общую слабость. Считает себя больной 5 лет, когда появились боли во всех мелких суставах кистей и онемение конечностей. В последние 6 мес., после беременности, выраженность этих симптомов увеличилась, больная похудела на 7 кг. Синдромы: синдром Рейно, поражения кожи, дисфагии, анемический, артериальной гипотензии. Ведущие – синдром Рейно и поражения кожи.

1. Системная склеродермия. Болезнь Рейно. Диффузный эозинофильный фасциит. Паранеопластическая склеродермия. СКВ.

2. DS: Системная склеродермия, диффузная форма, подострое течение, II стадия. Синдром Рейно. Анемия средней степени тяжести.

3. Иммунологическое исследование (АНФ, АТ к РНК-полимеразе, АТ к топоизомеразе-1, антицентромерные АТ). Острофазовые показатели. Капилляроскопия ногтевого ложа. Эхо-КГ. ЭКГ. ФГДС. Рентгенография органов грудной клетки. Биопсия почки.

4. Сосудистая терапия (силденафил, антагонисты кальция, курантил, трентал). НПВП, ГК. Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин). Антифиброзная терапия (D-пеницилламин). Посиндромная терапия.

5. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

85 Больная Х., 62 лет, пенсионер, жалуется на умеренные боли в II-V проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных, голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при движениях, ограничение объема движений, скованность в указанных суставах утром до 6-8 ч., судороги, парестезии верхних конечностей, общую слабость, недомогание. Синдромы: суставной, внесуставных проявлений. Ведущий – суставной синдром.

1. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Системная склеродермия. Остеоартроз. Реактивный артрит. Псориатический артрит.

2. DS: Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями (лихорадка, анемия, ревматоидные узелки, дигитальный артериит, livedo reticularis, амиотрофия, периферическая лимфаденопатия), серо(?), активность ?, рентгенологическая стадия III, ФК III.

Обоснование: Артрит суставов кистей, симметричный, утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, ревматоидные узелки, рентгенологические изменения.

3. Для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма). РФ. Рентгенография стоп, голеностопных суставов.

4. Базисная терапия (метотрексат, сульфасалазин, циклофосфан, лефлуномид, антицитокиновые препараты: ремикейд, мабтера, хумира). НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (пульс-терапия – при высокой активности с тяжелыми системными профвлениями и внутрисуставно – при наличии синовита). Лечение анемии.

5. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

86 Больной З., 18 лет, студент, жалуется на выраженные боли в коленных, голеностопных суставах, припухлость и ограничение подвижности в указанных суставах, недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке. В течение 3 нед. отмечает недомогание, повышение t тела до 37,8°С, одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение; 5 дней назад появились сильные летучие боли в коленных, затем в голеностопных суставах при малейших движениях, с припухлостью и покраснением кожи над суставами. перенес ангину Острая ревматическая лихорадка. Реактивный артрит. Ревматоидный артрит. Остеоартроз. Псориатический артрит.

1. DS: Острая ревматическая лихорадка (кардит, полиартрит).

Обоснование: молодой возраст, связь с перенесенной ангиной, сочетание кардита и полиартрита, лихорадки (2 «больших» критерия + 1 «малый»+ связь с БГСА-инфекцией).

2. Для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма). Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру. РФ. Рентгенография пораженных суставов. Эхо-КГ.

3. Этиотропная терапия (бензилпенициллин). НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита).

4. Трудоспособность: временная утрата трудоспособности.

87 Пациентка А., 16 лет, учащаяся, жалуется на интенсивные летучие боли в коленных и голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей, слабость, выраженное недомогание, сердцебиение при умеренной физической нагрузке, непроизвольное подергивание мышц лица, рук, выраженную мышечную слабость. Около 1 месяца назад перенесла обострение хронического тонзиллита, лечилась самостоятельно без существенного эффекта: DS: Острая ревматическая лихорадка (малая хорея, артралгии).

Обоснование: молодой возраст, связь с БГСА-инфекцией (обострение хр. тонзиллита), сочетание 1 «большого» критерия (малая хорея) и 3-х «малых» (лихорадка, артралгия, повышение СОЭ).

1. Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру. Рентгенография пораженных суставов. ЭКГ. Эхо-КГ.

2. Этиотропная терапия (бензилпенициллин). НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита).

3. Трудоспособность: временная утрата трудоспособности.

88 Больная В., 25 лет, учитель, предъявляет с жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение, слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности; появились летучие боли в коленных и плечевых суставах.

Синдромы: поражения митрального клапана (стеноз), хронической сердечной недостаточности II А стадии ФК II, суставной (в анамнезе). Ведущий – синдром поражения митрального клапана.

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Острая ревматическая лихорадка. Миокардит. Перикардит.

2. DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза митрального клапана, активная фаза. ХСН II-А. ФК II

Обоснование - прямые, косвенные, дополнительные признаки митрального стеноза; наличие ревматической атаки в анамнезе.

3. Эхо-КГ. ЭКГ. Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и ее активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру.

4. Этиотропная терапия (бензилпенициллин) – при положительной БГСА-культуре из зева. НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита). Лечение ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы). Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

5. Трудоспособность: временная утрата трудоспособности. В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

89 Больная О., 17 лет, студентка, жалуется на колющие боли в области верхушки сердца различной интенсивности и продолжительности, без связи с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха при обычной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, периодически – боли в коленных, голеностопных и плечевых суставах, повышение температуры до 38,7°С. В 15-летнем возрасте лечилась в стационаре по поводу болей и припухлости крупных суставов, которые носили «летучий характер», сопровождались повышением температуры тела до 39,0°С.

Синдромы: поражения митрального клапана (недостаточность), кардит, васкулит (кольцевидная эритема), ХСН II-А. ФК II, суставной, анемический. Ведущий – синдром поражения митрального клапана.

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Острая ревматическая лихорадка. Реактивный артрит. Миокардит. Перикардит.

2. DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием недостаточности митрального клапана, активность 2. Миокардит. Желудочковая экстрасистолия (бигеминия). ХСН II-А. ФК II. Анемия неясного генеза.

3. Обоснование - прямые, косвенные, дополнительные признаки порока; наличие ревматической атаки в анамнезе.

4. Эхо-КГ. Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и ее активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру. Иммунограмма.

5. Этиотропная терапия (бензилпенициллин) – при положительной БГСА-культуре из зева. НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита). Лечение ХСН (ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы). Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

6. Трудоспособность: временная утрата трудоспособности. В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

90 Больной В., 35 лет, инженер, жалуется на отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе употребление наркотиков. Два года назад стали беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечилась в стационаре. Год назад появилась тяжесть в правом подреберье, эпизодически появлялись отеки на ногах, 3 месяца назад стал увеличиваться живот.

1. Синдромы: поражения трикуспидального клапана (недостаточность), нарушения ритма (фибрилляция предсердий), ХСН II-А. ФК II. Ведущий – синдром ХСН.

2. Инфекционный эндокардит. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Первичная легочная гипертензия. Миокардит. Перикардит.

3. DS: Инфекционный эндокардит, хроническое течение, неактивная фаза. Недостаточность трикуспидального клапана. ХСН II-А. ФК II.

Обоснование - прямые, косвенные, дополнительные признаки порока.

4. Гемокультура (2-3 раза). Эхо-КГ. Рентгенография органов грудной клетки. Острофазовые показатели. Коагулограмма.

5. Этиотропная терапия (антибиотики – сначала широкого спектра, затем – с учетом чувствительности возбудителя). НПВП, ГК (при наличии выраженного миокардита васкулита, при высоком уровне ЦИК). Посиндромная терапия. Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

6. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

91 Больной П. 42 лет, плотник, жалуется на головные боли, головокружение, сердцебиение, приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиируюших в левую руку, возникающих без видимой причины, приём нитроглицерина оказывает положительный (через 2-5 мин), но кратковременный эффект; затруднение вдоха при быстрой ходьбе, подъеме на 3-й этаж. В детстве – частые ангины, боли в области верхушки сердца и в коленных суставах. С 17 лет за медицинской помощью не обращался. В течение последних 10 лет периодически беспокоили головокружение, головные боли, вышеописанные боли за грудиной. Настоящее ухудшение в течение месяца: головные боли стали постоянными, участились загрудинные боли до 1-2 раз в неделю, снизилась переносимость физической нагрузки.

1. Синдромы: поражения аортального клапана (недостаточность), ХСН II-А. ФК I, артериальной гипертензии, ангинозный болевой. Ведущий – синдром ХСН.

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Гипертоническая болезнь. ИБС, стенокардия.

3. DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием недостаточности аортального клапана, неактивная фаза. ХСН II-А. ФК II.

4. Обоснование - прямые, косвенные, дополнительные признаки порока; наличие ревматических атак и частых ангин в анамнезе.

5. Эхо-КГ. Острофазовые показатели. Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и ее активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру.

6. Этиотропная терапия (бензилпенициллин) – при положительной БГСА-культуре из зева. НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита). Лечение ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы, сердечные гликозиды). Нитраты. Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

7. Трудоспособность: временная нетрудоспособность. В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

92Больной П., 18 лет, студент, жалуется на головные боли, головокружение, ноющие непостоянные боли в области верхушки сердца с иррадиацией под левую лопатку. Вышеуказанные жалобы отмечаются с детства после перенесенного гайморита. В последние годы за медицинской помощью не обращался. Во время прохождения медицинского осмотра в военкомате были выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; госпитализирован для дообследования.

1. Синдромы: поражения аортального клапана (стеноз), артериальной гипертензии, кардиалгический. Ведущий – синдром клапанного поражения.

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Гипертоническая болезнь. НЦД. Миокардит. Врожденный порок аортального клапана.

3. DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием недостаточности аортального клапана, неактивная фаза. ХСН 0.

4. Обоснование - прямые, косвенные, дополнительные признаки порока.

5. Эхо-КГ. Острофазовые показатели. Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и ее активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру.

6. Этиотропная терапия (бензилпенициллин) – при положительной БГСА-культуре из зева. НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита). Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

7. Трудоспособность: временная нетрудоспособность. В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

93 Больной Ж., 19 лет, студент, жалуется на сердцебиение, колющие боли в прекордиальной области без связи с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха, усиливающееся в горизонтальном положении, тяжесть в правом подреберье, боли и припухлость левого коленного сустава, резкое ограничение движения в нем, повышение температуры тела до 38,5°С.

Синдромы: тотальной сердечной недостаточности (ХСН II-Б, ФК IV); нарушения ритма и проводимости, суставной. Ведущий – синдром ХСН.

1. Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Сепсис.

2. DS: Острая ревматическая лихорадка (кардит, олигоартрит). Трепетание предсердий, персистирующая форма (давность пароксизма неизвестна). ХСН II-Б, ФК IV.

3. Эхо-КГ. Рентгенография органов грудной клетки. Острофазовые показатели. Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и ее активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру.

4. Этиотропная терапия (бензилпенициллин) – при положительной БГСА-культуре из зева. НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита). Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

5. Трудоспособность: временная нетрудоспособность. В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

94 Больная И., 30 лет, повар, жалуется на повышение t тела до 38-39°С, озноб, потливость, сыпь на ногах, слабость в правой руке и ноге, одышку при ходьбе по квартире. 6 месяцев назад после экстракции зуба остро повысилась t до 38,2°С, появилась слабость.

Синдромы: поражения аортального клапана (недостаточность), артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности (ХСН II А, ФК III); тромбоэмболических осложнений (ОНМК в анамнезе), анемический, мочевой, инфекционно-токсический. Ведущие – синдром клапанного поражения и инфекционно-токсический.

1. Сепсис. Инфекционный эндокардит. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Миокардит.

2. DS: Инфекционный эндокардит, первичный, хроническое (затяжное) течение, активная фаза (активность уточнить). Недостаточность аортального клапана (степень уточнить). ХСН II А, ФК III. Резидуальный период ОНМК. Вторичная анемия легкой степени. гломерулонефрит.

3. Гемокультура (2-3 раза, на высоте лихорадки). Эхо-КГ. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. Острофазовые показатели. Коагулограмма. Биопсия почки.

4. Этиотропная терапия (антибиотики – сначала широкого спектра, затем – с учетом чувствительности возбудителя). НПВП, ГК (при наличии выраженного миокардита васкулита, при высоком уровне ЦИК). Посиндромная терапия. Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

5. Трудоспособность: временная нетрудоспособность. В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

95. Больной Л. 43 лет, водитель, обратился на прием в поликлинику с жалобами на постоянную слабость, быструю утомляемость, одышку и усиленное сердцебиение после физической нагрузки, которую ранее переносил хорошо (подъем до 3-го этажа по лестнице, работа на приусадебном участке), сухость кожи, головокружение при минимальном изменении положения тела, усиленное выпадение волос, ломкость ногтей, часто тяжесть в области желудка после еды, изжогу, отрыжку.

Ведущими является анемический синдром и сидеропенический синдром. Данные синдромы обусловлены снижением уровня железа в плазме крови, что приводить к снижению как гемового (входящего в гемоглобин и миоглобин), так и не гемового железа (входящего в большое количество ферментов, гормонов, нейромедиаторов и цитохромов), с чем связаны различные атрофические расстройства, репарации и терморегуляции.

В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с сидероахрестической анемией,

Предварительный диагноз ЖДА – средней степени тяжести:

- характерные клинические проявления: слабость общая и мышечная, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, гиперкератоз участков кожи, извращение вкуса и запаха, сердцебиение, одышка, головокружение.

Работает водителем, склонность к запорам, что может быть проявлением геморроя, онкологического процесса.

необходимо провести следующие виды обследования:

- для подтверждения ЖДА – полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом.

- для исключения других источников кровопотери провести: ФГДС, анализ мочи по Нечипоренко, кал на скрытую кровь, консультацию проктолога, ректороманоскопию.

В первую очередь выявление этиологии и её коррекция. Диетотерапия – с ежедневным употреблением белка животного происхождения (преимущественно телятина). Лечение проводиться по стандартной схеме: 1-1,5 мес – по 100 мг солей 2-х валентного железа или комплексов железа * 2 раза в день (до нормализации показателей ОАК) и затем 2-4 мес по 100 мг 1 раз в день (восстановление депо железа).

Препараты для per os: сорбифер – дурулес, актиферрин, ферраградумент, мальфтофер; (один из препаратов)

Прогноз – благоприятный. Основной критерий – излечения ЖДА – нормализация уровня ферритина – (норма 15-150 мкг/л) и на втором месте по значимости – нормализация ОЖСС (норма – 44-70 мкмоль/л).

При нормализации уровня Hb больной трудоспособен. При данном виде анемии больной не трудоспособен 21-24 дня.

96 Больная М., 50 лет, бухгалтер, обратилась с жалобами на постоянную слабость, быструю утомляемость, одышку и усиленное сердцебиение после любой физической нагрузки, которую ранее переносила хорошо, постоянную сухость кожи, которая не купируются при использовании различных косметических средств, изменение вкуса (желание постоянно есть соленную пищу, мел и что-то еще, что именно больная не может охарактеризовать), отвращение к мясной пищи, головокружение при минимальном изменении положения тела, усиленное выпадение волос, ломкость ногтей, неприятный привкус во рту, постоянная тяжесть в области желудка после еды, изжогу, отрыжку; в течение последней недели – повышение температуры в течение всего дня до 37,0°С.

Ведущими является анемический синдром и сидеропенический синдром. Данные синдромы обусловлены снижением уровня железа в плазме крови, что приводить к снижению как гемового (входящего в гемоглобин и миоглобин), так и не гемового железа (входящего в большое количество ферментов, гормонов, нейромедиаторов и цитохромов), с чем связаны различные атрофические расстройства, репарации и терморегуляции.

1. В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с сидероахрестической анемией,

- по диспепсическому синдрому – с гастритом, ГЭРБ.

2. Предварительный диагноз ЖДА – тяжелой степени тяжести:

- характерные клинические проявления: слабость общая и мышечная, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, гиперкератоз участков кожи, извращение вкуса и запаха, сердцебиение, одышка, головокружение.

- в анамнезе – при миома тела матки, которая может сопровождаться различной степенью кровопотери, снижение уровня гемоглобина – 59 г/л.

3. необходимо провести следующие виды обследования:

- для подтверждения ЖДА – полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом.

- для исключения других источников кровопотери провести: ФГДС, кал на скрытую кровь, консультацию проктолога, ректороманоскопию, повторный осмотр гинеколога, общий анализ мочи.

4. В первую очередь исключить другие источники кровопотери. Диетотерапия – с ежедневным употреблением белка животного происхождения (преимущественно телятина). Лечение проводиться по стандартной схеме: 1-1,5 мес – по 100 мг солей 2-х валентного железа или комплексов железа * 2 раза в день (до нормализации показателей ОАК) и затем 2-4 мес по 100 мг 1 раз в день (восстановление депо железа). Решение вопроса с гинекологом – о дальнейшей тактики лечения (при необходимости экстерпация тела матки).

Препараты для per os: сорбифер – дурулес, актиферрин, ферраградумент, мальфтофер; инъекционные препараты: венофер, феррум-лек.

Прогноз – благоприятный. Основной критерий – излечения ЖДА – нормализация уровня ферритина – (норма 15-150 мкг/л) и на втором месте по значимости – нормализация ОЖСС (норма – 44-70 мкмоль/л).

5. При нормализации уровня Hb больной трудоспособен. При данном виде анемии больной не трудоспособен 21-24 дня.

97. Больной Ф., 52 лет, слесарь, обратился с жалобами на постоянную выраженную слабость, утомляемость, одышку смешанного характера и учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке (поднимается до 2- го этажа), отрыжку, резкое снижение аппетита, боли в языке жгучего характера.

Ведущими является анемический синдром и синдром полинейропатии. Как анемический синдром, так и поражение нервной системы (только боковые и задние рога спинного мозга), обусловлены дефицитом витамина В _12. Основные функции данного витамина – это построение ДНК всех клеток крови и миелиновых оболочек нервных стволов.

1. В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с ЖДА, фолиеводифецитоной анемией

- по окраске кожных покровов – гемолитические анемии, заболевания печени с синдромом гемолиза,

2. Предварительный диагноз В ₁₂ – средней степени тяжести. Характерные клинические проявления: слабость, утомляемость, диспепсия, боли в языке, тахикардия, одышка, желтушность кожи и слизистых, трехростковая цитопения, наличие в ОАК - тельца Жолли, кольца Кэбота, увеличение печени и селезенки, гипербиллирубинемия.

3. необходимо провести следующие виды обследования:

- уровень сывороточного железа, если он будет снижен, то полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом; уровень концентрации витамина В12, печеночные пробы (в связи с наличием желтушности кожных покровов)

- ФГДС (наличии атрофии), кал на скрытую кровь и на наличие гельминтов, кровь на АТ к гельминтам, прямая проба Кумбас (наличие гемолиза).

- стернальную пункцию – является ведущей в верификации диагноза (мегалобластный тип кроветворения, синяя окраска костного мозга).

4. Лечение проводиться по схеме: Основным метод лечения является парентеральное введение витамина В₁₂. Для этого используют цианокобаламин. Раствор цианокобаламина вводят преимущественно внутримышечно, и гораздо реже подкожно в дозе 500 или 1000 мкг в сутки, в течение 4-6 недель. На 3-4 день от начала лечения начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов и максимальный подъем выявляется на 5-8–й день, так называемый «ретикулоцитарный криз». После полной нормализации показателей крови (уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов) проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес цианокобаламин вводят по 500 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 500мгк 1 раз в месяц.

5. При нормализации уровня Hb больной трудоспособен. Терапия проводится пожизненно Пациент находится на диспансерном наблюдении (1 раз в 3 – 4 мес – контроль общего анализа крови).

98.Больной 72 лет, пенсионер, обратился с жалобами на постоянную выраженную слабость, утомляемость, при обычной домашней работе, одышку смешанного характера и учащенное сердцебиение при любой физической нагрузке, «не чувствует землю», неоднократно проверяет куда наступает нога, онемение в области ног по типу «носок», чувство быстрого насыщения небольшим объемом пищи, снижение аппетита, боли в языке жгучего характера, которая значительно усиливается во время приема пищи, ощущение тяжести в правом подреберье. Ведущими является анемический синдром и синдром полинейропатии. Как анемический синдром, так и поражение нервной системы (только боковые и задние рога спинного мозга), обусловлены дефицитом витамина В _12. Основные функции данного витамина – это построение ДНК всех клеток крови и миелиновых оболочек нервных стволов.

1. В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с ЖДА, фолиеводифецитоной анемией

- по окраске кожных покровов – гемолитические анемии, заболевания печени с синдромом гемолиза,

2. Предварительный диагноз В ₁₂ – тяжелой степени тяжести (уровень гемоглобина менее 70 г/л). Характерные клинические проявления: диспепсия, боли в языке, полинейропатия (фоникулярный миелоз), тахикардия, одышка, желтушность кожи и слизистых, трехростковая цитопения, наличие в ОАК - тельца Жолли, кольца Кэбота, увеличение печени и селезенки, гипербиллирубинемия. Наиболее вероятный механизм – атрофический гастрит, который имеет большую распространенность у людей пожилого возраста.

3. необходимо провести следующие виды обследования:

-уровень сывороточного железа, если он будет снижен, то полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом;

-уровень концентрации витамина В12,

-печеночные пробы (в связи с наличием желтушности кожных покровов),

-проба Кумбса – для подтверждения гемолиза, при данном заболевании увеличивается преимущественно – прямая фракция билирубина- за счет развития гемолиза (не соответствие больших размеров эритроцитов (макроцитоз) с нормальным размером капилляров – развивается внутрикостномозговой гемолиз;

- ФГДС (наличие атрофии),

-кал на скрытую кровь и на наличие гельминтов,

-кровь на АТ к гельминтам,

-стернальную пункцию – является ведущей в верификации диагноза (мегалобластный тип кроветворения, синяя окраска костного мозга).

4. До начала проведения терапии обязательно необходимо провести стернальную пункцию для окончательной верификации диагноза, так как единственная инъекция витамина В12 может полностью нормализовать картину костного мозга. В первую очередь исключить другие источники кровопотери.

-Диетотерапия – с ежедневным употреблением белка животного происхождения (преимущественно телятина).

-Лечение проводиться по схеме: Основным метод лечения является парентеральное введение витамина В₁₂. Для этого используют цианокобаламин. Раствор цианокобаламина вводят внутримышечно, в дозе 500 или 1000 мкг в сутки, в течение 4-6 недель. На 5-8–й день, так называемый «ретикулоцитарный криз». После полной нормализации показателей крови (уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов) проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес цианокобаламин вводят по 500 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 500 мгк 1 раз в месяц. Оксикобаламин можно вводить меньшую дозу и реже – в течение первых 2 – х мес по 1 разу в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг.

5. Больной пенсионер. Больной находиться на пожизненном диспансерном учете.

99 На прием обратилась больная М. 36 лет, продавец, с жалобами на постоянные ноющие боли и отечность в области коленных и голеностопных суставов с обеих сторон, боли не зависят от уровня ФН, на фоне приема различных НПВП к значительно уменьшаются, но полностью не купируются; на высыпания в области стоп, голеней и бедер с обеих сторон; повышение температуры тела до 37,8°с без ознобов.

Ведущими является: суставной синдром и поражение кожи. У больной имеет место иммунное повреждение эндотелия микроциркуляторного русла с их тромбозом, что проявляется в виде васкулитно-пурпурной сыпи (с некрозом в центре – дистальнее уровня тромбоза капилляра). Суставной синдром обусловлен ишемическим повреждением все структур сустава.

1. В плане дифференциальной диагностики: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера.

2. Предварительный диагноз: Геморрагический васкулит смешанная форма (кожная, суставная), острое течение, средней степени тяжести, умеренная активность. Наиболее вероятным провоцирующим фактором является вакцинация.

3. необходимо провести следующие виды обследования:

БАК (острофазовые показатели, общий белок и белковые фракции, креатини, мочевина, калий); иммунограмма, фактор Виллебранда, протен С и S, коагулограмма, белок в суточной моче, СКФ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости.

4. Лечение:

• Гипоаллергенная диета

• Антиагрегантная терапия: курантил-3-5 мг/кг, трентал -5-10 мг/кг, аспирин-5-10 мг/кг в течение 3-4 недель, при нефрите – до 6 месяцев

• Антигоагулянтная терапия: гепарин – 200-500 МЕ/кг/сут

• Антигистаминные препараты

• ГКС-2 мг/кг-7-14 дней с последующим снижением дозы

• НПВП

• Иммунодепрессанты

• Плазмоферез

• Симптоматическая терапия (обезболивающие, спазмолитики)

5. Больная не трудоспособна в среднем 2-3-х мес. Длительность будет зависит от динамики на фоне проводимой терапии.

100. Больной Р. 52 лет, сварщик, поступил в приемное отделение с резкими болями в области поясничного отдела позвоночника, которые появились внезапно около 1 часа назад после того, как пациент поднял тяжелую сумку, ранее заболевания позвоночника отрицает. Отмечает постоянную выраженную слабость, утомляемость, постоянные ноющие боли в области крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые), не зависящие от объема движение.

1. Выделены следующие синдромы:

2. - болевой (люмбалгия) – вследствие повышенной ломкости кости, так как миеломные клетки в разы активируют остеокласты, что повышает скорость лизиса костей, на фоне сохраненной (нормальной скорости синтеза кости)

3. - суставной – вследствие увеличение объема костного мозга и повышения внутрикостномозгового давления. Одной из локализаций костного мозга у взрослых – это эпифизы трубчатых костей.

4. - иммунодефицита – страдает преимущественно гуморальный иммунитет, так как повышается синтез патологических иммуноглобулинов и снижается синтез нормальных.

5. - нарушение чувствительности – вследствие повышенной вязкости крови, а так же инфильтрации нервных стволов плазматическими клетками и патологических переломов позвонков.

6. - белковой патологии – повышение синтеза парапротеинов плазматическими летками

7. - мочевой – миеломная нефропатия, вследствие инфильтрации всех структур почек плазматическими клетками.

8. В плане дифференциальной диагностики:

   1. по данным рентгенологической картины: с метастазами ракового процесса другой локализации, чаще это метастазы из легких, щитовидной железы, почек.

   2. по наличию протеинурии (обращаю ваше внимание- массивная протеинурия) с поражением почек, амилоидозом.

   3. доброкачественная моноклоновая парапротеинурия (гаммапатия) – это наличие в крови парапротеина, как при гемобластозах, но не сопровождается никакими другими клиническими и лабораторными признаками. Данные состояния могут иметь место при следующих состояниях:

9. - системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка,

10. Предварительный диагноз: Миеломная болезнь, развернутая фаза, I стадия (Hb более 100 г/л, экскреция белка менее 4 гр/сут), секретирующая. Миеломная нефропатия, ХПН I В (по Рябову). Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb более 100 г/л).

11. необходимо провести следующие виды обследования:

12. - Стернальная пункция

13. - Определение суточной потери белка и выявление моче легких цепей иммуноглобулина (белок Бенс-Джонса); проведение электрофореза белка крови и снижение других фракций белков, особенно γ – глобулина; проведение развернутой иммунограммы – снижение всех иммуноглобулинов; стернальную пункцию для окончательной верификации диагноза, R-графия позвоночника, костей таза, грудной клетки (плоские кости – с выявлением различных дефектов или диффузного остеопороза).

14. После верификации диагноза начинается полихимиотерапия, проводиться 9-10 курсов с интервалом 28 дней.

    1. Цитостатическая терапия включает: 1) индукцию ремиссии, 2) период консолидации, 3) поддерживающее лечение в период ремис­сии, 4) лечение рецидива и резистентных форм заболевания.

15. Структура индукционного периода носит цикловой характер с соблюдением доз препаратов, входящих в программу XT и повторением курсов лечения через строго определенные интервалы времени вплоть до регистрации устойчивого положительного ответа. После 3 циклов XT следует оценить эффективность терапии.

16. воздействие на процессы остеолиза и фосфорно-кальциевый обмен. Коррекция осуществляется по двум направлениям: 1. противоопухолевая терапия; 2. воздействие на активность остеокластов и другие гуморальные механизмы нарушения обмена в костях.

17. Симптоматическая терапия: дезинтоксикационная, антимикробная.

18. При верификации диагноза – больные нетрудоспособны.

101 Больной А. 52 лет, программист, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную слабость, снижение веса на 5 кг за последние 2 мес, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в подмышечных областях- безболезненные; тахикардию и одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и отрыжку преимущественно после еды. Снижение аппетита. Выделены следующие синдромы:

- лимфоаденопатии – инфильтрация всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками

- анемический – вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой

- иммунодефицита – с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины – в первую очередь страдает гуморальный иммунитет.

- гепатоспленомегалии- инфильтрация всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками

- цитолиза - инфильтрация всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками и разрушение инфильтрированных клеток.

- мочевой - – инфильтрация тканей почек опухолевыми клетками - лейкоцитурия, гематурия, протеинурия

-интоксикации – за счет снижение иммунитета и присоединения различных воспалительных процессов, а так же за счет лизиса опухолевых клеток.

6. В плане дифференциальной диагностики:

С заболеваниями сопровождающиеся лимфоаденопатией и/или лимфоцитозом;

• Инфекционный мононуклеоз;

• Туберкулез легких и лимфатических узлов;

• Сепсис

• Злокачественные лимфомы (неходжкинские);

• Лимфогранулематоз;

7. Предварительный диагноз: Хронический лимфолейкоз, В стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л; количество тромбоцитов крови ≥100х 109/л; определяемое папьлаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях и более). Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb более 100 г/л,). Метапластическая нефропатия.

8. А) Стернальная пункция

• Выраженная лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов.

• Значительное уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда.

Б) проведение иммунофенотипирования для определение специфической, для каждого вида лейкоза, комбинации СD – рецепторов.

9. В настоящее время только динамическое наблюдение за показателями лейкоцитов и лимфоцитов. В данное время пациенту рекомендовано: избегать инсоляций, препаратов влияющих на иммунную систему.

10. Больной трудоспособен, в случае отсутствия производственных провоцирующих факторов.

102. Больной В. 45 лет, грузчик, обратился с жалобами на выраженную общую слабость, потливость, преимущественно в вечернее и ночное время; ноющие постоянные боли практически во всех суставах, не зависящие от уровня нагрузки; постоянный уровень температуры тела до 37,8◦С в течение всех суток, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 мес, снижение аппетита (характер питания стабильный); ощущение тяжести и периодические ноющие боли в области правого подреберья не всегда связанные с приемом пищи; постоянное ощущение тяжести в области левого подреберья,

Выделены следующие синдромы:

- интоксикации – за счет распада опухолевой массы и присоединения инфекции

-болевой (абдоминальный) – за счет гепатомегалии и спленомегалии, преимущественно за счет спленомегалии. Ни при одном заболевании нет такого увеличения селезёнки, как при ХМЛ, она может занимать всю левую половину живота, иногда всю брюшную полость.

- суставной(артралгии) – так как в области эпифизов крупных суставов у взрослых располагается красный костный мозг. При развития лейкоза – происходит увеличение массы костного мозга за счет разрастания опухоли, что приводит к повышению внутрикостного давления, в последующем растяжение надкостницы – боль.

-анемический – за счет метапластической анемии (вытеснение красного костного мозга опухолевой массой);

- гепато- и спленомегалии – преимущественно за счёт инфильтрации органов опухолевыми клетками;

- мочевой - за счёт инфильтрации органов опухолевыми клетками;

-ХПН (ХПН и мочевой синдром, так же обусловлены инфильтрацией почечной ткани опухолевыми клетками);

11. В плане дифференциальной диагностики:

1). с другими заболеваниями относящимися к миелопролиферативным заболеваниям (идиопатический миелофиброз, полицитемия, эссенциальный тромбоцитоз); лейкемоидными реакциями;

Состояния протекающие с спленомегалией

2). Заболевания системы крови:

2.1). Гемобластозы — ОЛ, миелопролиферативные заболевания (ХМЛ, ИМФ, ИП), лимфопролиферативные заболевания (ХЛЛ, лимфогранулематоз).

12. Хронический миелолейкоз, стабильная фаза. Анемия сложного генеза (метапластическая и ЖДА на фоне ХПН) средней степени тяжести. Метастатическая нефропатия. ХПН I В (по Рябову).

13. Стернальная пункция, выявление филадельфийской хромосомы, СКФ.

Специфическая терапия – Гливек 400 мг/сут. Гливек является новым наиболее эффективным препаратом, который стал снадартом в лечении ХМЛ. В основе механизма действия данного препарата лежит гибель только клеток содержащих Ph-хромосому. Данный препарата имеет высокую эффективность на всех стадиях ХМЛ.

• Одним из методов лечения является спленэктомия.

1) срочные показания - разрыв и угрожающий разрыв селезенки;

2) относительные показания - тяжелый абдоминальный дискомфорт, повторные перисплениты, глубокая тромбоцитопения, гемолитические кризы.

• Симптоматическая терапия.

• Трансплантация костного мозга.

14. Больной трудоспособен, в случае отсутствия производственных провоцирующих факторов.

103. Пациентка Г. 45 лет, продавец, вес 50 кг. выявили кисты в почках.