6.2. Еталони відповідей до оцінки сканів комп’ютерних томограм:

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 1.

Субдуральна гематома справа.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 2.

Пухлина лобної ділянки головного мозку зліва.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 3.

Пухлина верхньої долі правої легені.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 4.

Абсцес правої легені.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 5.

Правобічний гідроторакс.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 6.

Солітарна кіста III сегменту печінки.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 7.

Пухлина переднього середостіння.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 8.

Пухлина правої нирки.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 9.

Пухлина заочеревиннного простору.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 10.

Гострий деструктивний панкреатит. Тотальний панкреонекроз.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 11.

Псевдокіста в ділянці головки підшлункової залози.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 12.

Множинні гемангіоми печінки.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 13.

Інтрапанкреатична кіста головки підшлункової залози.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 14.

Інтрапанкреатичні кісти головки і хвоста підшлункової залози.

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАМА 15.

Хронічний калькульозний панкреатит. Конкременти у головній панкреатичній протоці.

7. Еталони інтерпретації результатів лабораторних досліджень.

1. Лейкоцитурія.

2. Протеїнурія.

3. Глюкозурія.

4. Гематурія.

5. Еритроцитурія, циліндрурія.

6. Гіпостенурія.

7. Гіперстенурія, глюкозурія.

8. Лейкоцитурія, гематурія, бактеріурія.

9. Нормальний аналіз крові.

10. Постгеморагічна анемія легкого ступеня.

11. Постгеморагічна анемія середнього ступеня.

12. Постгеморагічна анемія важкого ступеня.

13. Еозинофілія, характерна для алергізації організму.

14. Підвищення ШОЕ, анемія, характерно для пухлинного процесу.

15. Помірно виражені запальні зміни.

16. Різко виражені запальні зміни.

17. Коагулограма характерна для цирозу печінки.

18. Передозування непрямих антикоагулянтів.

19. Постгеморагічна коагулопатія.

20.Гемодилюція.

21. Еритроцитоз.

22. ДВЗ-синдром.

23. Передозування гепарину.

24. Гіпербілірубінемія за рахунок прямого білірубіну.

25. Гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну.

26. Гіпопротеїнемія.

27. Ниркова недостатність.

28. Цитолітичний синдром.

29. Гіперамілаземія.

30. Гіперглікемія.

31. Гіпохлоргідрія.

8. Еталони відповідей до ситуаційних задач з діагностики невідкладних станів та надання екстренної медичної допомоги

Варіант 1

Задача №1.

Чоловік Н., 27 років, доставлений в торакальне відділення швидкою допомогою. З анамнезу – 4 години тому виник гострий біль в грудній клітці зліва, після чого почала наростати задуха. Об’єктивно: ціаноз обличчя, частота дихання – 30 за 1 хв., розширення міжреберних проміжків зліва, при аускультації легень – дихання зліва відсутнє, перкуторно – коробковий звук зліва. Тони серця чисті, ритмічні, АТ 100/60, пульс 110 за 1 хв.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Спонтанний пневмоторакс зліва.

2. Рентгенографія грудної клітки, негайна пункція лівої плевральної порожнини з наступним проведенням торакоскопії та дренуванням плевральної порожнини.

Задача №2.

Чоловік 40 років, доставлений в клініку швидкою допомогою після дорожньо–транспортної пригоди зі скаргами на виражену задишку, біль в правій половині грудної клітки та грудини, кашель з виділенням яскравої пінистої крові. Об’єктивно: стан хворого вкрай тяжкий, ціаноз обличчя, виражена медіастінальна та підшкірна емфізема грудної стінки, шиї та обличчя. пульс – ритмічний, 110 за 1 хв., АТ 90/60 мм. рт. ст. При аускультації легень – справа дихання різко ослаблене на всьому протязі, перкуторно притуплення, зліва – задовільне.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Розрив правого головного бронху.

2. Оглядова рентгенографія ОГК та фібробронхоскопія. При розриві до 30 % окружності бронху можливе проведення консервативної терапії, якщо більше  необхідна торакотомія із зашиванням дефекту бронху, дренування середостіння і плевральної порожнини.

Задача №3.

Хворий в побутових умовах отримав травму голови, втрачав на короткий час (10 хв.) свідомість, спостерігалась неодноразове блювання, скаржиться на головний біль, загальну слабкість, нудоту. Об'єктивно: забійна рана в лобній ділянці, горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях очних яблук в сторони.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хворий отримав легку черепно-мозкову травму – струс головного мозку, забійну рану лобної ділянки.

2. Потерпілого необхідно госпіталізувати в стаціонар, провести первинну хірургічну обробку рани, краніографію в двох проекціях. Призначити консервативне лікування: знеболюючі (анальгетики), десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастін), заспокійливі середники (персен, новопассіт), ноотропи (аміналон, пірацетам), судинні середники (ціннарізін, кавінтон). Стаціонарне лікування становить 5-7 днів.

Задача №4.

Ввечері хворий був побитий, спостерігалась короткочасна непритомність, самостійно прийшов додому, скаржився на головний біль, прийняв знеболюючу таблетку, ліг спати. Вранці не прокинувся, родичі розбудити не змогти, викликали швидку допомогу. Хворий поступив в клініку в непритомному стані, мимовільні рухи в правих кінцівках відсутні, анізокорія, ліва зіниця розширена. Артеріальний тиск 160/95 мм. рт. ст., пульс 52 удари за 1 хвилину.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хворий отримав тяжку черепно-мозкову травму: забій головного мозку із стисненням його гострою внутрішньочерепною гематомою.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційне відділення, проведення ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії головного мозку (при наявності). Лікування - протинабрякова, гемостатична терапія, проведення невідкладного оперативного втручання – трепанації черепа, видалення гематоми.

Задача №5.

У хворого 27 р., при піднятті важкого предмету раптово виник різкий головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. При огляді – свідомість порушена по типу сопору, на уколи реагує захисними рухами правих кінцівок, зліва активні рухи в кінцівках обмежені, виражені ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого спонтанний субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми судин головного мозку.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційне відділення, проведення кровозупинної, протинабрякової, судиннорозширюючої терапії (профілактика спазму мозкових судин), тотальної ангіографії судин головного мозку. У випадку діагностики аневризми проводять відкрите (кістково-пластична трепанація черепа), або ендоваскулярне (балон-катетеризація) виключення аневризми з кровообігу.

Задача №6.

Хворий в побутових умовах отримав колоту рану лівого передпліччя. Звернувся в приймальний покій лікарні. Скарги на відчуття затерпання 4 і 5 пальців китиці. При огляді хірургом виявлена колота рана на долонній поверхні в нижній третині передпліччя. Рухи в пальцях китиці збережені, але має місце анестезія 4-5 пальців та ділянки гіпотенара.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого колота рана передпліччя з повним травматичним пошкодженням ліктьового нерва.

2. Потребує госпіталізації, первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання ліктьового нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №7.

В побутових умовах хворий отримав рубану рану м'яких тканин правої гомілки. Швидкою допомогою доставлений в приймальне відділення лікарні. При огляді виявлено рану по зовнішній поверхні верхньої третини правої гомілки. Розгинальні рухи в гомілково-ступневому суглобі, «звисаюча ступня», анестезія на тильній поверхні ступні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого рубана рана м'яких тканин верхньої третини правої гомілки з травматичним пошкодженням малогомілкового нерва.

2. Хворий потребує госпіталізації, первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання малогомілкового нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №8.

Хворий 30 р., доставлений в приймальне відділення у тяжкому стані. Зі слів родичів хворіє лівобічним хронічним отитом. При огляді: свідомість порушена по типу сопору, анізокорія, ліва зіниця більша за праву, рухи в правих кінцівках обмежені (геміпарез), температура тіла 37,2°, слабо позитивні менінгеальні симптоми. При ЕхоЕГ зміщення зліва направо на 8 мм. ШОЕ – 28 мм/год, лейкоцити в крові – 9,2 Х 10 ⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого має місце абсцес лівої півкулі головного мозку.

2. Потребує госпіталізації в спеціалізований нейрохірургічний стаціонар, проведення комп'ютерної томографії головного мозку та термінової операції – видалення абсцесу (дренування, або тотально з капсулою).

Задача №9.

Хвора, 60 р, жінка підвищеного відживлення, хворіє на жовчокам’яну хворобу, хронічний калькульозний холецистит, цукровий діабет типу ІІ, кардіосклероз, СН-III. Приступи жовчної кольки спостерігаються 3-4 рази в рік. Тиждень тому почався черговий приступ жовчної кольки, який супроводжувався пожовтінням шкіри, склер і слизових. Жовтушність з’явилася на наступний день після приступу. На момент шпиталізації загальний білірубін 88,7 мкмоль/л, прямий 46,2 мкмоль/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Обтураційна жовтяниця, спричинена холедохолітіазом.

2. УЗД, консультація ендокринолога, кардіолога, інфузійна терапія, антибіотики, спазмолітики, сечогінні, кровоспинні. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з видаленням конкрементів за допомогою кошика Дорміа, через 2-3 доби – лапароскопічна холецистектомія. Якщо конкременти видалити не вдалося – лапаротомія, холецистектомія, холедохотомія, видалення конкрементів, зовнішнє дренування.

Задача №10.

У хворого 56 р., почав з’являтися біль в правій литці після ходьби до 50 метрів, нога почала мерзнути навіть влітку. При огляді: права ступня і нижня третина гомілки блідіші, ніж зліва і холодніші на дотик. Пульс на правій нижній кінцівці визначається тільки на стегновій артерії. Над нею вислуховується систолічний шум. Загальний стан хворого задовільний.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Облітеруючий атеросклероз судин правої нижньої кінцівки III ст. з оклюзією на рівні правої стегнової артерії. Синдром Леріша.

2. УЗД судин правої нижньої кінцівки. Планова операція – правобічне обхідне аортостегнове шунтування.

Задача №11.

Хворий 44 р., поступив в стаціонар з масивним блюванням свіжою кров’ю. Відмічає загальну слабкість, головокружіння. З анамнезу відомо, що він багато років зловживав алкоголем. При обстеженні встановлено, що селезінка збільшена в розмірах, щільна, печінка не пальпується.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Кровотеча з варикозно поширених вен стравоходу.

2. ЕФГДС, введення зонда Блекмора, інфузійна терапія, кровоспинні середники. Консервативна терапія спрямована на попередження рецидиву кровотечі і зниження тиску в системі ворітної вени: кровозамінники і еритроцитарна маса в співвідношенні 3:1, Н₂-блокатори, блокатори протонової помпи, кровоспинні препарати, гепатопротектори, сандостатин і його аналоги.

Задача №12.

У хворого з чітко обмеженим апендикулярним інфільтратом, температурою тіла 36,7С, з’явився біль внизу живота. Температура набула гектичного характеру. При огляді: язик вологий, пульс 92 уд. за 1 хв, живіт м’який, неболючий, за виключенням правої здухвинної ділянки, де визначається різка болючість, м’яко-еластичний інфільтрат, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При пальцевому ректальному дослідженні нависання передньої стінки прямої кишки не виявлено.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Абсцедування апендикулярного інфільтрату.

2. УЗД органів малого тазу і ділянки інфільтрату. Операція – лапаротомія, дренування абсцесу. При можливості – апендектомія.

Задача №13.

Хворий, 59 р., поступив у відділення зі скаргами на біль в лівій нижній кінцівці, який з’явився 12 годин тому і поступово наростав. Відмітив, що кінцівка стала затерпати, з’явилася слабкість в м’язах і порушення рухів в суглобах. При огляді: шкіра на лівій нижній кінцівці дещо холодніша і блідіша, ніж на правій, особливо в ділянці гомілки і стопи. Тактильна і больова чутливість на лівій нижній кінцівці збережена, але знижена. Пульсація визначається тільки на стегновій артерії. Активні рухи в суглобах лівої нижньої кінцівки збережені, однак обмежені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий тромбоз стегнової артерії.

2. Дуплексне ультразвукове дослідження судин лівої нижньої кінцівки з метою топічної діагностики тромбозу. При потребі – контрастна артеріографія. Довенно – знеболювальні, гемодинамічні, тромболітики, дезагреганти, антикоагулянти, спазмолітики, судиннопоширювальні. Операція – тромбектомія катетером Фогарті.

Задача №14.

Хвора Н. 54 р., доставлена каретою швидкої допомоги з місця автомобільної аварії. Хвора повідомила, що 30-40 хв тому її збив автомобіль. Скаржиться на наростаючий біль в лівому стегні, значний набряк стегна, болючість. Набряк різко зріс за останні 20 хв. Загальний стан хворої середньої тяжкості. Виражена блідість, тахікардія, АКТ – 90/60 мм рт. ст. Аналізи: гемоглобін 90 г/л, ер. 2,5x10¹²/л, лейк.- 12x10⁹/л. Загальний аналіз сечі та біохімічні аналізи без особливостей.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний розрив стегнової артерії. Гематома лівого стегна.

2. Невідкладна госпіталізація в стаціонар. Оперативне лікування: пластика стегнової артерії та видалення гематоми.

Задача №15.

Хворий М. 21 р., звернувся в приймальний покій самостійно в супроводі батьків зі скаргами на кровотечу з лівого стегна. Пацієнт близько 6-ти років вживає наркотичні середники, 3 роки вводить наркотики ін’єкційно в периферичні вени та стегнову вену на лівій нижній кінцівці. Об’єктивно: ліва нижня кінцівка різко бліда з синюшним відтінком. На дотик температура значно знижена. У верхній третині лівого стегна визначається округлої форми чіткий утвір 5,0 х 6,0 см, що пульсує. У його верхній частині знаходяться гнійні післяін’єкційні рани та свіжі післяін’єкційні проколи з ознаками запалення, а також із підсихаючою кров’ю.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматична (післяін’єкційна) аневризма лівої стегнової артерії.

2. Оперативне лікування: резекція аневризми, пластика стегнової артерії.

Задача №16.

В амбулаторію звернувся хворий М., із скаргами на наявність рани правої нижньої кінцівки площею близько 2-х долонь, виражений пекучий біль, порушення ходьби. Відомо, що рана є наслідком опіку кип’ятком, одержаного випадково в побуті 10 хв тому. Ніяких заходів щодо полегшення свого стану хворий не здійснював. При огляді місця захворювання на фоні гіперемії та набряку по латеральній поверхні стопи контуруються декілька міхурів заповнених світло-жовтим ексудатом, окремі з них пошкоджені з наявністю яскраво червоної вологої поверхні. Будь-які маніпуляції викликають біль у пацієнта.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термічний опік кип’ятком правої гомілки ІІ ступеня (біля 15 %).

2. Місцеве охолодження протічною водою, знеболювання з наступним проведенням ранньої первинної хірургічної обробки рани.

Задача №17.

У приймальний покій доставлений хворий П., 42 р., через 30 хв після ДТП із скаргами на задуху, біль у правій половині грудної клітки. Об’єктивно: у 5-ому міжребір’ї по L. axillaris media dextra рана округлої форми до 4 см у діаметрі із якої виступає уламок ребра і виділяється кров. Перкуторно – у нижніх відділах правої половини грудної клітки визначається тупість, вище – тимпаніт, аускультативно – відсутність дихальних шумів. Міжреберні проміжки не змінені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Правобічний гемопневмоторакс.

2. Рентгенографія грудної клітки у 2-х проекціях і пункція плевральної порожнини. Операція – торакотомія, резекція ребра, зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини.

Задача №18.

Каретою швидкої допомоги в приймальний покій доставлено хворого Т., 43 р., який скаржиться на гострий постійний біль і припухлість в правій підколінній ділянці. Відомо, що біль виник 2 дні тому після травматичного забою. Об’єктивно: АТ-130/80 мм рт. ст, пульс 75 уд/хв., в легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні, чисті, живіт при пальпації неболючий. При огляді правої нижньої кінцівки стопа і гомілка блідого забарвлення, місцева температура знижена. В підколінній ділянці припухлість з чіткими межами. При пальпації визначається пульсуючий напружений утвір. Пульсація на стегновій артерії правої нижньої кінцівки збережена, на артеріях стопи відсутня. При аускультації систолічний шум над патологічним утвором.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Несправжня аневризма правої підколінної артерії.

2. Резекція аневризми з пластикою підколінної артерії аутовеною.

Задача №19.

Хвора С., 56 років, поступила із скаргами на різкий біль, відчуття заніміння і похолодання в лівій ступні та гомілці. Впродовж 9 років страждає комбінованою вадою серця. Захворіла раптово, за 3 години до поступлення у стаціонар, коли прокинулася від болю у лівій нижній кінцівці. Об’єктивно: ліва гомілка до верхньої третини мармурово-ціанотичного відтінку. Шкіра на дотик холодна. Активні рухи в пальцях ступні, гомілково-ступневому суглобі відсутні. Шкірна анестезія до середньої третини гомілки. Пульс визначається тільки на лівій стегновій артерії, нижче – відсутній.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоемболія лівої підколінної артерії.

2. Операція ‑ тромбемболектомія із лівої підколінної артерії.

Задача №20.

Хворий Т., 55 р., поступив у відділення судинної хірургії з скаргами на болюче ущільнення по ходу варикозно розширених підшкірних вен на правому стегні. Об”єктивно: по ходу великої підшкірної вени правої нижньої кінцівки у середній і верхній третині стегна шкіра гіперемована, набрякла. Промацується щільний тяж, на гомілці виражений варикоз. Пульсація на артеріях правої стопи задовільна. Проведене дуплексне сканування показало наявність флотуючого тромба у загальній стегновій вені справа.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий висхідний тромбофлебіт великої підшкірної вени правої нижньої кінцівки. Флотуючий тромб стегнової вени.

2. Невідкладне оперативне втручання: тромбектомія зі стегнової вени, видалення тромбованих підшкірних вен.

Задача №21.

Хвора С., 78 р., звернулась зі скаргами на біль в ділянці правого променево-зап’ясткового суглобу. Зі слів хворої, травму отримала при падінні на витягнуту руку дві години тому. Права рука зігнута в ліктьовому суглобі і приведена до тулуба. Її хвора підтримує здоровою рукою. В ділянці правого променево-зап’ясткового суглобу багнетоподібна деформація. Чутливість пальців травмованої руки збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий розгинальний перелом правої променевої кістки в «типовому» місці зі зміщенням.

2. Рентгенографія правого променево-зап’ясткового суглобу у двох проекціях. Місцеве знеболення 1-2 % розчином новокаїну місця перелому. Ручна одномоментна репозиція з гіпсовою іммобілізацією. Контрольна рентгенографія.

Задача №22.

Хворий 0., 65 р., впав на спину. Самостійно дістався додому. Скаржиться на сильний біль в поперековому відділі хребта. Об'єктивно: шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс 62 уд/хв., АТ 120/85 мм рт. ст. Знаходиться у вимушеному положенні лежачи, контури поперекового відділу хребта звичайні, але рухи різко обмежені, болючі. При пальпації відмічає посилення болю при натискуванні на остистий паросток II поперекового хребця. Навантаження по осі хребта також болюче. Ознаки пошкодження спинного мозку відсутні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Компресійний перелом тіла II поперекового хребця.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками, транспортування на ношах на животі.

Задача №23.

Хворий Б., 47 р впав з дерева. Знаходиться на місці пригоди. Скаржиться на сильний біль в лівій гомілці. При огляді шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс 64 уд/хв. АТ 120/80 мм рт. ст. Дихання не порушене, органи черевної порожнини без особливостей. У верхній третині гомілки по передній поверхні наявна рана розмірами 8х5 см з якої виступає кістковий уламок. Помірна кровотеча з рани цівкою темної крові.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відкритий перелом кісток лівої гомілки.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними анальгетиками. Тиснуча асептична пов’язка на рану. Іммобілізація лівої нижньої кінцівки шиною Крамера від верхньої третини стегна по задній поверхні з вигином на стопу.

Задача №24.

У хворої Т. 48 р, права рука попала в обертальний механізм електростанка. Свідомість не затьмарена. Скаржиться на сильний біль в лівій руці. Об'єктивно: шкіра помірно бліда. Пульс 68 уд/хв. АТ 120/80 мм рт. ст. В середній третині лівого передпліччя рана 6х7 см з якої виступають кісткові уламки. Значна кровотеча з рани пульсуючою цівкою.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відкритий перелом кісток лівого передпліччя в середній третині. Артеріальна кровотеча.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення наркотичними анальгетиками. Накладання джгута на верхню третину плеча. Асептична пов'язка на рану без спроби репозиції.

Задача №25.

У хворого П., 43 р, на роботі права кисть попала під прес. Поступив в травматологічне відділення ЦМЛ. Шкіра та видимі слизові бліді, вкриті краплинами поту. Пульс 100 уд/хв. АТ 110/80 мм рт. ст. На правому плечі є джгут. Після зняття джгута і асептичної пов'язки права кисть висить на клапті шкіри, судини, які кровопостачають кисть розчавлені. Рентгенологічно – множинні переломи кісток правого зап’ястка і п’ястка.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний відрив правої кисті. Травматичний шок 1 ступеня.

2. Хворого направити в операційну для виведення з травматичного шоку та ПХО. Одночасно з протишоковою терапією після стабілізації геодинамічних показників виконати первинну хірургічну обробку рани, сформувати куксу. Введення протиправцевої сироватки, протоправцевого анатоксину.

Задача №26.

Потерпілий О., 35 р., при поганому освітленні спіткнувся і доторкнувся до оголеного дроту високої напруги. Працівники цеху відключили напругу з допомогою рубильника на електрощиті. Потерпілий без свідомості, виражена блідість шкіри і видимих слизових, дихання і пульс відсутні. На кисті лівої руки і правої п'ятки жовто-бурі плями опіку шкіри з вдавленням кратероподібного характеру в центрі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термінальний стан. Електротравма, електроопік (мітки проходження струму) лівої кисті і правої п'ятки.

2. Невідкладна реанімаційна медична допомога на місці події. Після виведення з термінального стану транспортування в реанімаційне відділення. Проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця до відновлення адекватного самостійного дихання і кровообігу.

Задача №27.

Хворий 27 р., скаржиться на біль, почервоніння і припухлість верхньої повіки лівого ока.

Гострота зору правого ока = 1,0

Гострота зору лівого ока = 1,0

Очна щілина лівого ока помірно звужена. Верхня повіка припухла, шкіра її червона переважно в зовнішній половині. В зовнішній третині повіки біля кореня вії обмежений вузлик гіперемії і припухлості, який дуже болючий при доторкуванні до нього. Кон'юнктива повіки гіперемійована, шорстка і набрякла. Оптичні середовища очей прозорі. Очне дно незмінене.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Зовнішній ячмінь верхньої повіки лівого ока.

2.Закапування в кон'юнктивальний мішок антибактеріальних крапель 3—4 рази на день. На ділянку запалення сухе тепло, УВЧ. Змазувати 3-4 рази на день 70 % спиртом до появи гнійного фокуса. При вираженому запальному процесі призначити антибіотики або сульфаніламіди всередину або в ін'єкціях. Видавлювання ячменю категорично протипоказане.

Задача №28.

Хвора 38 р скаржиться на біль, фотофобію, сльозотечу і зниження зору в правому оці. Тиждень тому перенесла простудне захворювання з високою температурою.

Гострота зору правого ока = 0,3 з корекцією не покращується. Гострота зору лівого ока = 1,0.

При огляді - в правому оці очна щілина звужена, виражена фотофобія і сльозотеча. На очному яблуці змішана ін'єкція. В центрі рогівки в поверхневих шарах інфільтрати сірого кольору, які мають вигляд гілки. Чутливість рогової оболонки знижена. Глибокі середовища і очне дно в нормі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Деревовидний герпетичний кератит правого ока.

2.Місцево в кон’юнктивальний мішок рекомендується застосування противірусних лікарських засобів. В краплях в кон'юнктивальний мішок закапують розчин Офтан-ІДУ 3-4 рази на день. Його закапування поєднують з 0,1% розчином дезоксирибонуклеази або інтерферону, які розчиняють перед використанням.

На ніч рекомендують закладання за повіки однієї із таких мазей: 0,25—0,5% теброфену, 0,25—0,5% флореналевої, 0,25% оксолінової, 0,05% бонафтонової, 3% зовіракс (вірулекс). З метою профілактики приєднання вторинної бактеріальної флори рекомендують закапування в кон’юнктивальний мішок антибактеріальних крапель — 0,25 % розчин левоміцетину три рази на день та інших.

Задача №29.

Чоловік 53 років скаржиться на періодичний біль за грудиною, печію, особливо в горизонтальному положенні тіла, при нахилах тулуба вперед. Часом пекучий біль за грудиною виникає при вживання гарячої або гострої страви. Два тижні тому було блювання кров’ю, знепритомнів. За допомогою звернувся після повторної шлункової кровотечі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт, кардіальна виразка шлунку, ускладнена кровотечею.

2. Лапаротомія, низведення шлунка, крурорафія, пластика за Ніссеном.

Задача №30.

Хвора 50 р поступила з явищами гострого панкреатиту, обтураційної жовтяниці. Хворіє на жовчокам’яну хворобу протягом багатьох років, неодноразово лікувалась стаціонарно та амбулаторно, раніше жовтяниць не було.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворої?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Жовчокам’яна хвороба. Гострий біліарний панкреатит. Обтураційна жовтяниця. Холедохолітіаз,

2. Ендоскопічна ретроградна холангіографія, папілотомія, літоекстракція. Лапароскопічна холецистектомія.

Задача №31.

Вагітну Н. (вагітність 22 тижні), 26 р, доставлено ургентно зі скаргами на біль в животі, підвищення температури тіла до 37,6*, нудоту. Захворіла минулої доби гостро. Біль виник в епігастральній ділянці, потім в правій половині живота. Було одноразове блювання. Живіт відповідає терміну вагітності, болючий вище правої здухвинної ділянки, напружений, симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Дизуричних явищ немає. Лейкоцитоз крові – 21Х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий аппендицит у вагітної.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. Оперативне лікування – апендектомія.

Задача №32.

До хірургічного відділення госпіталізовано хвору з діагнозом гострого холециститу. Після госпіталізації з’явились знобіння, гектичні підйоми температури, підвищена пітливість, жовтяниця.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий холецистит. Гнійний холангіт.

2. Холецистектомія, зовнішнє дренування холедоха.

Задача №33.

Чоловік 82 р поступив у приймальний покій із масивним блюванням кров’ю. Пульс – 120 уд./хв, АТ – 90/40 мм рт. ст. При огляді живіт збільшений в об’ємі, на передній черевній стінці є сітка поширених підшкірних вен, визначається вільна рідина. На руках і обличчі телеангіектазії. Результати фіброезофагогастродуоденоскопії: в нижній третині стравоходу збільшені варікозно поширені підслизові вени, ускладнені кровотечею.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Цироз печінки, портальна гіпертензія. Кровотеча із варікозно поширених вен стравоходу.

2. Ввести зонд Блекмора, консервативна, гемостатична терапія.

Задача №34.

Хвора 19 р., доставлена в тяжкому стані зі скаргами на затруднене ковтання, сильний біль за грудиною та епігастральній ділянці, спрагу, слинотечу, нудоту. Хвора 4 год тому випила 30 мл оцтової есенції. При огляді: слизова рота гіперемована з ділянками білуватих плям, шкірні покриви бліді, хвора загальмована. АТ 100/65 мм. рт. ст., пульс 110 уд. за 1 хв., дихання поверхневе, часте, везикулярне. Живіт м’який, дещо болючий в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хімічний опік слизової порожнини рота, глотки, стравоходу і шлунка оцтовою кислотою. Токсичний шок.

2. Госпіталізувати в хірургічне відділення. Ввести 1 мл 2% розчину промедолу, 2 мл 2% розчину папаверину та промити шлунок розчином паленої магнезії за допомогою шлункового зонда. Призначити обліпихову олію, новокаїн, гормональні середники. Інфузійна терапія.

Задача №35.

Хворий 25 р., був побитий незнайомими. Поступив зі скаргами на інтенсивний біль у животі з іррадіацією у ліву ключицю та ліву лопатку, відчуття розпирання та тяжкості у лівому підребер’ї. Лежить на лівому боці з підібганими до живота ногами. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Була короткочасна втрата свідомості. Пульс 120 за 1 хвилину. АТ 90/60 мм рт. ст.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Одномоментний розрив селезінки, гемоперитонеум.

2. Лапаротомія. Спленектомія.

Задача №36.

Хворий П. впав з велосипеда на лівий бік. Шкіра і слизові бліді, покриті холодним потом. Пульс 120 уд. за 1 хв, АТ 60/40 мм рт. ст. Позитивний френікус-симптом зліва. Локально в лівому підребір’ї визначаються позитивні симптоми подразення очеревини, симптом Куленкампфа. В крові гемоглобін 60 г/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Одномоментний розрив селезінки. Геморагічний шок ІІІ ст.

2. Госпіталізація і хірургічне відділення. Лапаротомія, спленектомія.

Задача №37.

У хворої 72 р.. на фоні вираженої кахексії, наростання дисфагії з’явилося блювання неперетравленими харчовими масами. При контрастній рентгенографії стравоходу останній різко розширений, у середній третині контур нерівний, зазубрений є дефект наповнення. Виявлено пакети збільшених лімфатичних вузлів середостіння. Гемоглобін в крові – 62 г/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Рак середньої третини стравоходу.

2. Лапаротомія, гастростомія.

Задача №38.

Хворий 26 р., поступив на 4–й день захворювання. Зібраний анамнез і клінічна картина на час огляду не викликають сумнівів, що у хворого гострий апендицит. Ознаки синдрому системної запальної відповіді відсутні. Але в правій клубовій ділянці визначається щільне, нерухоме утворення розміром 1012 см, яке болюче при пальпації. Загальний стан хворого задовільний, перитонеальні симптоми відсутні.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Апендикулярний інфільтрат.

2. Консервативне лікування: строгий ліжковий режим, антибіотики, холод на живіт, харчування напіврідкою висококалорійною їжею. Після розсмоктування інфільтрату через 3 місяці в плановому порядку провести апендектомію з приводу хронічного апендициту.

Задача №39.

Хворий 32 р. поступив в хірургічне відділення зі скаргами на різкий біль в правій клубовій ділянці, що супроводжується нудотою, блюванням, випорожненнями рідким калом із домішкою крові. При огляді хворого живіт здутий, відзначається напруження м’язів, позитивні симптоми подразнення очеревини, t тіла до 38С. В загальному аналізі крові: лейкоцитоз із зсувом вліво. При лапароскопії виявлено різко гіперемійований сегмент клубової кишки, збільшені брижові лімфатичні вузли, наявність фібрину на стінці кишки, фіксований до петель кишки сальник.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хвороба Крона.

2. Поряд з дезінтоксикаційною і антибіотикотерапією призначають препарати похідні 5‑аміносаліцилової кислоти, сульфасалазин, глюкокортикоїди.

Задача №40.

В хірургічне відділення поступив хворий 54 р. ,який тривалий час зловживав алкоголем зі скаргами на біль в епігастрії, правому підребір’ї, який має оперізуючий характер, посилюється прийому їжі. Часто турбує нудота, є поганий апетит, схудіння. Такі симптоми мають місце останні 5 років. Не обстежувався. При пальпації в проекції тіла підшлункової залози виявлено щільний вал.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хронічний панкреатит.

2. Хворому слід провести наступні обстеження: вивчення екзокринної функції підшлункової залози; УЗД; ЕФГДС; КТ підшлункової залози, ретроградну вірсунгографію.

Вибір лікувальної тактики буде визначено після аналізу результатів обстеження.

Варіант 2

Задача №1.

У чоловіка 56 років на 5–й тиждень після перенесеного інфаркту міокарду виник гострий біль в ділянці серця, виражена задуха. Стан хворого вкрай тяжкий, виражений ціаноз обличчя, набухання і пульсація шийних вен, пульс на периферичних артеріях не визначається, на сонній артерії – ритмічний, 130 за 1 хв., АТ 60/20 мм рт. ст. Тони різко ослаблені, при перкусії – розширення меж серця в обидві сторони. В легенях дихання везикулярне, вислуховується на всьому протязі обох легень.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Розрив аневризми серця з тампонадою.

2. Провести рентгенографію грудної клітки, ЕКГ. Негайна пункція перікарду з метою декомпресії та невідкладне оперативне втручання  зашивання розриву аневризми.

Задача №2.

Чоловік 55 р., звернувся зі скаргами на виражену задишку, біль в правій половині грудної клітки, кашель з виділенням невеликої кількості гнійного харкотиння, підвищення температури тіла до 39⁰ С. Захворів 2 тижні тому, коли виник кашель, підвищення температури, задуха. За медичною допомогою не звертався. З часом стан погіршувався. Об’єктивно: стан хворого вкрай тяжкий, ціаноз обличчя, частота дихання до 26 за 1 хв. пульс – ритмічний, 120 за 1 хв., АТ 100/60 мм. рт. ст. При аускультації легень – справа дихання різко ослаблене в нижніх відділах, зліва – задовільне, перкуторно в нижніх відділах справа – притуплення перкуторного звуку.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гостра неспецифічна емпієма плеври справа.

2. Рентгенографія органів грудної клітки та пункція плевральної порожнини з наступним загальним та цитологічним аналізом вмісту плевральної порожнини.

Задача №3.

Хворого доставлено машиною «швидкої допомоги» з місця автокатастрофи. Стан середньої важкості, свідомість порушена по типу приглушення, дезорієнтований. На лобній ділянці черепа садно, зіниці однакового розміру, рухи та м’язова сила обмежені в лівих кінцівках, відзначена ригідність м'язів потилиці на 3 поперечних пальця, позитивний симптом Керніга.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хворий отримав тяжку черепно-мозкову травму, забій головного мозку, травматичний субарахноїдальний крововилив, забій м'яких тканин голови.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційний відділ, проведення комп'ютерної томографії головного мозку (при наявності). Лікування: кровозупинні (діцінон), протинабрякові (лазікс, манітол, гліцерин), ноотропи (пірацетам, церебролізін).

Задача №4.

Хворий знаходиться на лікуванні в клініці з приводу закритої черепно-мозкової травми, забою головного мозку, перелому скроневої кістки зліва. Через 6 год після отримання травми стан хворого раптово погіршився, знепритомнів, порушилось дихання, відмічають періодичні тонічні судоми, зіниці широкі, реакція на світло в'яла, анізокорія, ліва зіниця ширша за праву, брадикардія.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Погіршення стану хворого зумовлене розвитком гострої внутрішньочерепної гематоми.

2. Хворий потребує термінового проведення ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії головного мозку. Лікування – невідкладна трепанація черепа, видалення гематоми, після чого гемостатична (діцінон), протинабрякова терапія (манітол, лазікс).

Задача №5.

Хворий впав з четвертого поверху, доставлений в приймальне відділення. При огляді відсутні рухи та чутливість в нижніх кінцівках, затримка сечі, локальний біль в ділянці 10-11 хребців грудного відділу хребта.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого хребетно-спинномозкова травма в ділянці грудного відділу хребта.

2. Потребує проведення катетеризації сечового міхура, рентгенографії та комп'ютерної томографії хребта (з рівня 9 грудного до 5 поперекового хребця). Хірургічне втручання проводять на рівні травми хребта – ламінектомія, звільнення спинного мозку від стиснення уламками, спонділодез.

Задача №6.

Хворий в автокатастрофі отримав травму правого плеча. При огляді відмічається набряк м'яких тканин правого плеча, болючість при рухах та пальпації, наявна патологічна рухомість плеча в нижній третині. Порушені розгинальні рухи в правому променево-зап'ястному суглобі та пальцях китиці, анестезія на тильній поверхні 1-2 пальців китиці.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого закритий перелом плечової кістки, травматичне пошкодження правого променевого нерва в ділянці перелому кістки.

2. Потрібна госпіталізація хворого, рентгенографія правого плеча, остеосинтез плечової кістки з ревізією та зшиванням (при анатомічному перериві) променевого нерва, в подальшому відновна терапія (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №7.

Хворий доставлений в приймальне відділення з вогнепальним пораненням правого стегна. При огляді виявлено вхідний отвір від вогнепального кульового поранення на задній поверхні середньої третини правого стегна. Рухи в колінному суглобі збережені, в гомілково-ступневому відсутні. Анестезія на гомілці та стопі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого вогнепальне (кульове) поранення в серединній третині правого стегна з пошкодженням сідничного нерва.

2. Потребує проведення рентгенографії стегна, первинної хірургічної обробки рани з ревізією і зшиванням сідничного нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №8.

Хворий 48 р., доставлений після судомного приступу з втратою свідомості. Відомо, що такі приступи періодично повторюються на протязі двох років. При огляді: хворий в сопорі, рухи в лівих кінцівках обмежені (лівобічний геміпарез), температура тіла 36,8°, менінгеальні симптоми відсутні, артеріальний тиск 135/95 мм рт. мт. При ЕхоЕГ – зміщення серединного М-еха справа наліво на 6 мм.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого пухлина правої півкулі головного мозку, симптоматична епілепсія.

2. Потребує протинабрякової (лазікс, манітол), гормональної терапії (дексазон), проведення комп'ютерної томографії головного мозку, оперативного лікування.

Задача №9.

Хворий, 42 р.. звернувся на п’ятий день захворювання з скаргами на біль в правій половині живота. Лікувався самостійно. При огляді – стан тяжкий, блідий, живіт відстає в акті дихання. Температура тіла 37,9С, пульс 90 уд. за 1 хвилину. Живіт напружений, більше в мезогастрії і гіпогастрії справа, пальпація різко болюча, дефанс, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Сітковського, Ровзінга, Роздольського, Воскресенського.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий деструктивний апендицит. Поширений перитоніт.

2. Шпиталізація в хірургічне відділення, після короткочасної підготовки необхідна невідкладна операція – апендектомія, санація і дренування черевної порожнини.

Задача №10.

В хворої 65 р., впродовж кількох останніх років відмічаються приступи печінкової кольки. Після останнього приступу впродовж місяця відмічає тупий, ниючий, постійний біль в правій підреберній ділянці. При пальпації в правій підреберній ділянці визначається значних розмірів щільноеластичний малоболючий утвір з гладкою поверхнею. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Температура тіла 36,7С. Кількість лейкоцитів в загальному аналізі крові 5,6х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хронічний калькульозний холецистит. Водянка жовчного міхура.

2. УЗД органів черевної порожнини, після лабораторного дообстеження ‑ лапароскопічна холецистектомія.

Задача №11.

Хворий 72 р., раптово відчув гострий переймоподібний біль в животі, до якого приєдналося часте блювання. Стільця не було, гази не відходять. Загальний стан середньої тяжкості, температура тіла 36,8С, пульс 112 ударів за 1 хв. Живіт піддутий, більше в верхній половині, при пальпації м’який, помірно болючий, симптоми подразнення очеревини не визначаються. Вище і ліворуч від пупка пальпується округлий, щільноеластичний утвір. При ректальному обстеженні – позитивний симптом Обухівської лікарні. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини визначаються чаші Клойбера і рівні рідини, тонка кишка пневматизована.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Обтураційна кишкова непрохідність.

2. Встановлення назогастрального зонда, пальцеве дослідження прямої кишки, сифонна клізма, інфузійна терапія, спазмолітики. Після розрішення явищ кишкової непрохідності – ректороманоскопія, іригоскопія з метою встановлення локалізації і причини кишкової непрохідності. При потребі – фіброколоноскопія. Після дообстеження – лапаротомія, усунення причини непрохідності.

Задача №12.

Хвора 36 р., звернулася зі скаргами на біль в надчеревній ділянці, який посилюється після вживання їжі, часте блювання з’їденою напередодні їжею. Неодноразово лікувалася з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. При огляді – хвора виснажена, худа, риси обличчя загострені, тургор шкіри знижений. Рентгенологічно: шлунок збільшений в розмірах, нижня його межа проектується на 2 см нижче пупка, залишки контрасту в шлунку зберігаються через 24 години.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Декомпенсований стеноз виходу з шлунку.

2. Інфузійна терапія гемодинамічними, сольовими, білковими та вуглеводневими кровозамінниками. Об’єм інфузійної терапії щодоби розраховувати за формулою Рандала. Операція – лапаротомія, резекція шлунка.

Задача №13.

Хворий 56 р., звернувся зі скаргами на нестерпний свербіж шкіри, ниючий біль в правій підреберній ділянці, слабкість, відсутність апетиту, жовтушність шкіри і склер, яка з’явилася 1,5 місяця тому. Приступів печінкової кольки в анамнезі не відмічено. Шкіра оливкового кольору, тургор шкіри знижений, наявні розчухи. Живіт при пальпації м’який. Печінка дещо збільшена. В правому підребер’ї пальпується неболючий округлий утвір тугоеластичної консистенції. Стілець ахолічний. При контрастній рентгенографії шлунка і дванадцятипалої кишки підкова дванадцятипалої кишки розгорнута.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Об’ємний процес головки підшлункової залози. Обтураційна жовтяниця.

2. УЗД, ЕРПХГ, інфузійна терапія. Операція: ПДР, накладання холецистоентероанастомозу, ендоскопічне стентування.

Задача №14.

Хвора М. 65 р., звернулася зі скаргами на сильну кровотечу з подряпини правої гомілки. Близько 15 років хворіє варикозним розширення вен обох нижніх кінцівок. Від операції з приводу варикозного розширення вен утримувалась. На обох нижніх кінцівках значно розширені підшкірні вени в гомілкових та стегнових сегментах. На правій гомілці в нижній третині невеликих розмірів подряпина з залишками свіжої та підсихаючої венозної крові. Аналізи крові без патологічних змін.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Кровотеча з варикозно розширених вузлів правої гомілки.

2. Туге еластичне бинтування правої гомілки нижче ділянки кровотечі. Припідняте положення правої ноги. В разі відсутності ефекту ‑ прошивання кровоточивої вени.

Задача №15.

Хворого М., 52 р., доставлено зі скаргами на біль в дистальних відділах нижніх кінцівок, втрату чутливості в пальцях та ступнях, їх набряк, значне обмеження функції обох нижніх кінцівок. 2 дні тому хворий здійснив тривалий перехід заболоченою місцевістю, протягом якого не знімав взуття. Температура повітря була від +1⁰С до -5⁰С. Пальці і стопи обох нижніх кінцівок різко набряклі, межа набряку перевершує по площі ділянку трофічних змін шкіри, остання багрово-синюшнього кольору, наявні міхурі з геморагічним вмістом. Дно пошкоджених міхурів багрового кольору, нечутливе до подразнюючих впливів. Пальпаторно обидві стопи і пальці холодні на дотик, всі види чутливості втрачені, рухомість в суглобах різко знижена. Пульсація артерій на обидвох стопах відсутня, ослаблена, на обидвох підколінних і стегнових артеріях – пульс доброго наповнення.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відмороження стоп і пальців обох нижніх кінцівок ІІІ-IV ст., реактивний період.

2. Первинна хірургічна обробка трофічних змін тканин кінцівок, інфузійна протишокова, детоксикаційна, антибактеріальна, протизапальна та загальноукріплююча терапія.

Задача №16.

У хворого Л., 45 р., стався опіком кип’ятком 6 год тому. При огляді наявні обширні опікові поверхні обидвох ніг в ділянці стоп і гомілок, численні міхурі з жовтим та червонуватим ексудатом, будь-яка маніпуляція на кінцівках викликає сильну больову реакцію. Турбує знобіння, блювання. Хворий загальмований, зовнішні покриви бліді, пульс 120 уд на 1 хв, АТ 80/40 мм рт. ст, частота дихання 25 на 1 хв.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термічний опік обох нижніх кінцівок кип’ятком ІІ-ІІІ ступенів (36 %). Опікова хвороба. Опіковий шок середньої тяжкості.

2. Перша допомога: знеболювання, накладання стерильної сухої пов’язки, тепле пиття, транспортування в найближчий медичний заклад, інтенсивна протишокова терапія.

Задача №17.

При падінні із висоти хворий отримав травму грудної клітки 1 год тому. Скаржиться на наростаючу задуху, біль у правій половині грудної клітки. Стан хворого тяжкий, обличчя набрякле, ціаноз шкірних покривів, виражена підшкірна емфізема грудної клітки. Аускультативно: відсутнє дихання над правою половиною грудної клітки.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Правобічний клапанний (напружений) пневмоторакс.

2. Перевести клапанний пневмоторакс у відкритий шляхом пункції чи дренування по Бюлау і госпіталізувати у відділення торакальної хірургії.

Задача №18.

Після падіння скла на праве передпліччя доставлено хворого Л., 29 р. Хворий скаржиться на біль в місці поранення, затерпання і похолодання правої китиці. Об’єктивно: блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, АТ-100/50 мм рт. ст., пульс 95 за 1 хв, тахіпное до 26 за 1 хв, тони серця ритмічні, ослаблені, живіт при пальпації неболючий. Китиця і передпліччя блідого забарвлення з ціанотичним відтінком в ділянці пальців. При знятті пов’язки виявлено різану рану довжиною 5 см з рівними краями, розташовану поперечно осі кінцівки, по передній поверхні верхньої третини правого передпліччя. Зняття джгута привело до появи пульсуючої кровотечі з рани. Пульсація на променевій артерії відсутня, на ліктьовій – значно ослаблена. Поверхнева і глибока чутливість в ділянці правої китиці значно ослаблені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичне пошкодження правої променевої артерії.

2. Провести первинну хірургічну обробку рани і виконати зашивання або пластику пошкодженої артерії.

Задача №19.

Хворий А., 49 р., переведений із кардіологічного стаціонару через 5 годин від початку захворювання зі скаргами на біль у правій нижній кінцівці, відчуття заніміння та відсутність рухів в гомілково-ступневому суглобі. Впродовж попередніх двох тижнів лікувався з приводу інфаркту міокарда. Шкірні покриви правої нижньої кінцівки до середньої третини стегна із блідно-ціанотичним відтінком, холодні. Рухи в гомілково-ступневому суглобі та пальцях ступні відсутні. Шкірна чутливість втрачена до колінного суглобу. Пульсація на стегновій артерії не визначається.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоемболія правої стегнової артерії.

2. Емболтромбектомія із стегнової артерії.

Задача №20.

Хвора С., 27 р., впала на праву руку зігнуту в ліктьовому суглобі. Знаходиться на вулиці. Скаржиться на різкий біль в правому плечі. При огляді хвора підтримує праву руку, видима деформація плеча, патологічна рухомість, кісткова крепітація в середній третині, виражене порушення функції кінцівки. Права рука зігнута в ліктьовому суглобі і приведена до тулуба.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий перелом правої плечової кістки в середній третині.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними середниками, іммобілізація кінцівки шиною Крамера.

Задача №21.

Хворий М., 17 р., пірнув у воду і вдарився головою до дна водойми. Зі сторонньою допомогою забраний з води, викликана карета невідкладної медичної допомоги. При огляді на березі пірнальник знаходиться в горизонтальному положенні. Скаржиться на сильний біль в шиї. При огляді шкіра та видимі слизові бліді. Пульс 68 уд на 1 хв. Контури шиї звичайні. Біль посилюється при пальпації шийного відділу хребта. Відмічається зниження сили і об’єму рухів у суглобах верхніх та нижніх кінцівок.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перелом, або вивих у шийному відділі хребта з ушкодженням спинного мозку.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками. Фіксація шийного відділу хребта стандартним комірцем Шанца або двома шинами Крамера.

Задача №22.

Хворий Ш., 29 років, випав з балкону другого поверху будівлі на ноги. Знаходиться на вулиці у вимушеному положенні лежачи. Скаржиться на біль в обох п'ятках. Наступати на них не може. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Пульс 64 уд/хв., АТ 120/80 мм рт. ст. При огляді обох стоп наявний набряк по бокових поверхнях п'яткових кісток та згладження склепінь. Різкий біль при пальпації.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий перелом обох п'яткових кісток.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення наркотичними і ненаркотичними анальгетиками, іммобілізація обох нижніх кінцівок шинами Крамера.

Задача №23.

Хворий С., 55 р., при переході колії в нетверезому стані потрапив під поїзд. Свідомість затьмарена. Скаржиться на нестачу повітря та страх смерті. Об'єктивно: блідість шкірних покривів та синюшність видимих слизових. Пульс 125 уд на 1 хв., АТ 70/0 мм рт. ст. Тахіпное 30 за 1 хв. Джгути на обох стегнах у верхній третині. Кукси нижньої третини обох стегон забруднені землею. Помірна кровотеча.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний відрив обох нижніх кінцівок на рівні нижньої третини стегон. Індекс Алговера понад 1,5. Травматичний шок ІІІ ст.

2. В приймальному відділенні не знімати джгути, забір крові для визначення кількості еритроцитів, НВ, Нt, групи і резус‑фактора та на вміст алкоголю. Проведення протишокової терапії одночасно з терміновим транспортуванням в операційну. В приймальному відділенні: повторне знеболення наркотичними анальгетиками. В операційній: інтубація, ШВЛ, катетеризація магістральних судин з інфузійною протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0), переливанням одногрупної еритроцитарної маси до стабілізації гемодинаміки. Катетеризація сечового міхура. Після виведення з травматичного шоку первинна хірургічна обробка ран, кінцева зупинка кровотечі, навідні шви на кукси стегон, введення протиправцевої сироватки, протиправцевого анатоксину.

Задача №24.

Хворий М., 64 р., знаходиться на місці шляхово-транспортної пригоди. Скаржиться на сильний біль в правій руці і лівій нозі. Автомобіль в якому їхав потерпілий зіткнувся з зустрічною машиною. Шкіра і видимі слизові звичайного кольору. Пульс 68 уд/хв. АТ 120/80 мм рт. ст. Деформація, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків в середній третині правого стегна і лівого передпліччя.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Політравма. Множинні переломи. Закритий перелом правої стегнової кістки і кісток лівого передпліччя в середній третині.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення наркотичними і ненаркотичними анальгетиками, протишокова терапія. Іммобілізація правої нижньої кінцівки шиною Дітерихса, лівої руки - шиною Крамера.

Задача №25.

У хворого Л., 52 р., через праву гомілку переїхало колесо вантажного автомобіля. Шкіра і видимі слизові дещо бліді. Пульс 102 уд/хв. АТ 100/60 мм рт ст. Середня третина гомілки повністю розчавлена з осадненням шкірних покривів. Активні рухи пальцями стопи та їх чутливість відсутні. Пульс 118 уд/хв В лікарні виконана рентгенографія - визначається багатоуламковий перелом на протязі діафізу обох кісток правої гомілки. Пульсація на артерії тилу стопи відсутня.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий багатоуламковий перелом діафізу обох кісток правої гомілки. Травматичний шок.

2. Консультація судинного хірурга, УЗД магістральних судин. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від їх цілості. Знеболення наркотичними анальгетиками. Протишокова терапія (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0). При повному порушенні кровопостачання ймовірна ампутація гомілки з формуванням кукси.

Задача №26.

Хворому Б. 45 р., ліва рука попала в обертальний механізм електростанка. Об'єктивно: кінцівка на рівні нижньої третини лівого плеча висить на шкірно-м'язовому клапті. Кровотеча з рани на якій знаходиться пов'язка триває. На верхній третині плеча знаходиться джгут. Відірвана кінцівка багрово-синюшного кольору. Пульс 130 уд/хв., АТ 70/55 мм рт. ст.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Травматичний відрив верхньої кінцівки на рівні нижньої третини лівого плеча з ушкодженням судинно-нервових пучків. Травматичний шок III ступеня.

2. У приймальному покої провести забір крові для визначення кількості еритроцитів, НВ, Нt, групи крові і резусу, вмісту алкоголю. Транспортування в операційну Консультація судинного хірурга, УЗД магістральних судин. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від їх цілості. Знеболення наркотичними анальгетиками або інтубаційний наркоз. Одночасно з протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0) після стабілізації геодинамічних показників виконати первинну хірургічну обробку рани. При повному порушенні кровопостачання ймовірна ампутація гомілки з формуванням кукси. Введення протиправцевої сироватки, протиправцевого анатоксину.

Задача №27.

У новонародженої дитини мати помітила незначні слизисто-гнійні виділення з очної щілини правого ока. По рекомендації дільничного педіатра закапувала в кон'юнктивальний мішок розчин пеніциліну, що привело до покращення. Через декілька днів виділення відновилися, в зв'язку з чим звернулась до очного лікаря.

При огляді очей у внутрішньому куті очної щілини правого ока виявлено кірки жовтуватого кольору і незначні слизисто-гнійні виділення з очної щілини. При надавлюванні пальцем на ділянку сльозного мішка правого ока із слізних точок видавились слизисто-гнійні виділення. Кон'юнктива повік в цьому оці помірно гіперемійована. Передній відділ очей незмінений. Оптичні середовища і очне дно в нормі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Дакріоцистит новонароджених правого ока.

2.Масаж ділянки слізного мішка зверху вниз по ходу носослізної протоки протягом 3‑5 днів. При відсутності позитивного ефекту ‑ промивання носослізної протоки. Якщо повторні промивання не дали бажаного результату, то проводять зондування носослізної протоки, що вважається найбільш ефективним методом лікування вроджених дакріоциститів. В кон'юнктивальний мішок продовжують закапування антибактеріальних крапель.

Задача №28.

Хворий 68 р., скаржиться на зниження зору в обох очах, більше в лівому. Гострота зору правого ока = 0,01 з корекцією не покращується. Гострота зору лівого ока = 0,1, світловідчуття з правильною проекцією світла. Рогівка в обох очах має нормальні властивості. В правому оці передня камера мілка, в лівому нормальної глибини. В правому оці кришталик негомогенно мутний і має перламутровий вигляд. Збоку джерела світла видно тінь від райдужки на мутному кришталику. В лівому оці кришталик гомогенно мутний, молочно-білого кольору. У верхній частині зіниці контурується верхній край ядра кришталика, яке має жовтуватий колір і зміщується при різних положеннях голови хворого. В правому оці в прохідному світлі видно слабий рефлекс з очного дна, в лівому не видно.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Незріла вікова катаракта правого ока, перезріла (морганійова) вікова катаракта лівого ока.

2.Екстракапсулярна екстракція катаракти в лівому оці і корекція афакії. Через деякий час при дозріванні катаракти в правому оці потрібна операція екстракапсулярна екстракція катаракти і корекція афакії в цьому оці.

Задача №29.

Хлопчик 12 р., отримав травму лівого ока при вибусі капсуля патрона, який він розбирав.

Гострота зору правого ока = 1,0. Гострота зору лівого ока = 0,01 з корекцією не покращується.

На шкірі повік і обличчя багато невеликих поверхневих ран і саднин. В лівому оці очна щілина звужена, фотофобія і сльозотеча. На очному яблуці змішана ін’єкція. На рогівці поблизу лімба, відповідно 5 годині, рана довжиною до 5 мм, яка проходить через всю її товщу. В рані ущемлена темно-коричнева тканина. Передня камера мілка і нерівномірної глибини. Гіфема до 4 мм. Зіниця має форму косо розміщеного неправильного овалу і зміщена донизу і назовні. Глибокі оптичні середовища і очне дно незмінені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Проникаюче поранення рогівки лівого ока з випадінням і защемленням в рані райдужки.

2. В кон’юнктивальний мішок закапати 2-3 рази з невеликими інтервалами 0,25% розчин дикаїну для забезпечення епібульбарної анестезії. При допомозі повікопідіймача обережно відкрити очну щілину і уважно оглянути око. Якщо в кон’юнктивальній порожнині виявляться сторонні тіла, то слід акуратно їх видалити. З метою профілактики розвитку гнійної інфекції в оці необхідно закапати в кон’юнктивальний мішок антибактеріальні краплі або припудрити око порошком антибіотика і ввести антибіотики внутрішньом'язово. Антибактеріальні мазі закладати в кон’юнктивальний мішок при проникаючих пораненнях не рекомендується в зв'язку з тим, що розтоплена мазева основа (вазелін) може проникнути всередину ока і тоді буде внутрішньоочне стороннє тіло, яке важко видалити. Накласти бінокулярну пов’язку з метою забезпечення максимального спокою пораненому оку. Зробити протиправцеве щеплення. На носилках в лежачому положенні на спині санітарним транспортом відправити хворого в очний травматологічний центр.

Задача №30.

Чоловік 18 р., доставлений в хірургічне відділення через 1,5 години після того, як під час тренування отримав удар ногою в живіт. Загальний стан постраждалого тяжкий, шкіра бліда, на лобі холодний піт. Положення вимушене на спині, з приведеними кінцівками. Пульс 110 на 1 хв, слабкий. АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт втягнутий до центру, участі в акті дихання не приймає. Нижче пупка справа свіже садно. При пальпації визначається дошкоподібне напруження м’язів черевної стінки, дефанс, біль на всьому протязі, позитивні симптоми подразнення очеревини. Печінкова тупість збережена. Сечовипускання вільне. Гемоглобін – 100 г/л; л/ц – 12,8Х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Розрив одного з паренхіматозних органів шлунково-кишкового тракту. Поширений перитоніт.

2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, УЗД органів черевної порожнини. Лапаротомія.

Задача №31.

Хворий К., 44 р., стан тяжкий, приступи клонічних судом. 16 років страждає виразкою дванадцятипалої кишки. В останні 2 місяці щоденно блював, схуд на 21 кг. Хворий виснажений, зневоднений. Нижня межа шлунку на рівні гребінцевої лінії. Визначається шум плеску. Аналіз крові: Ер – 6,8*10¹²/л, Hb – 164 г/л, л/ц – 7,9*10⁹/л, ШОЕ – 12 мм/год, білок плазми – 43 г/л, К – 2,1 ммоль/л, Na – 118 ммоль/л, Са – 1,6 ммоль/л, хлориди – 82 ммоль/л, Нt – 54%.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Декомпенсований стеноз воротаря виразкової етіології.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ЕФГДС, рентгеноскопія шлунково–кишкового тракту. Оперативне лікування після відповідної передопераційної підготовки – резекція шлунка.

Задача №32.

Хворий 51 р., 5 тижнів тому прооперований з приводу гострого калькульозного холециститу. Добу тому з’явився помірної інтенсивності біль в епігастральній ділянці, нудота, підвищення температури тіла до 38⁰ С, лихоманка, інтенсивна жовтяниця. В епігастральній ділянці сформований серединний постлапаротомний рубець. Склери і шкіра жовтушні. В підреберній ділянці справа помірна болючість і резистентність черевної стінки. Печінка +1 см., гладка, дещо чутлива.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстреної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Резидуальний холедохолітіаз. Холангіт.

2. УЗД, ендоскопічна ретроградна холангіографія, літоекстракція, при неможливості – лапаротомія, холедохотомія, літоекстракція з наступним зовнішнім дренуванням холедоха.

Задача №33.

Вас викликали до сусіда, у якого вечером з’явився біль в правій здухвинній ділянці. Було одноразове блювання. Температура тіла 37,8⁰ С. Акту дефекації не було. Живіт болючий в правій здухвинній ділянці, де відзначають напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартоломьє-Міхельсона. Розладів сечопуску не було.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий апендицит.

2. Викликати машину швидкої допомоги і направити хворого в ургентне хірургічне відділення для виконання апендектомії.

Задача №34.

Під час роботи хворий отримав удар тросом в нижню частину грудної клітки. При огляді: стан хворого тяжкий, ціаноз верхньої половини тіла, розширені поверхневі вени шиї. Різка задуха, частий ниткоподібний пульс до 140 уд. за 1 хв. АТ 60/20 мм рт. ст. Перкуторно: межі серця розширені, тони не вислуховуються, верхівковий поштовх не визначається. Дихання вислуховується з обох боків.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Забій серця, гемоперикардіум.

2. ЕКГ, УЗД серця. Зробити пункцію перикарду з аспірацією крові, при потребі – лівобічну торакотомію з ревізією і серцевої сумки.

Задача №35.

Хворий 40 р., скаржиться на різкий, «кинджальний» біль в епігастрії з іррадіацією в праве плече та ключицю. Обличчя хворого бліде, риси загострені. Шкірні покриви вкриті холодним потом. Пульс 120 за 1 хв., малого наповнення, АТ 90/60 мм рт. ст. Живіт втягнений, не приймає участі в акті дихання. При пальпації живіт дошкоподібний, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Спіжарського. З анамнезу відомо, що хворіє протягом двох років виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки.

2. Термінова госпіталізація в хірургічне відділення. Оперативне лікування.

Задача №36.

У хворого після ДТП скарги на біль в грудній клітці, кровохаркання, затруднене дихання, головний біль. Стан тяжкий, шкірні покриви з синюшним відтінком. Пульс 120 на 1 хв., дихання над правою легенею не вислуховується, зліва ослаблене, вологі хрипи. Підшкірна емфізема в ділянці грудної клітки, шиї, обличчя.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закрита травма грудної клітки, правобічний пневмоторакс. Тяжкий плевропульмональний шок.

2. Пункція і дренування плевральної порожнини за Бюлау в другому міжреберї справа.

Задача №37.

Хворий П., 52 р., поступив з скаргами на біль в перианальній ділянці, який посилюється під час акту дефекації. Хворіє 3 дні. Об’єктивно: в перианальній ділянці в проекції "9 год." відмічається гіперемія шкіри розміром 2Х3 см, болючість при пальпації, флюктуація та локальне підвищення температури шкіри.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий підслизовий парапроктит.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. Оперативне лікування – розкриття, дренування гнійника, знеболюючі, антибактеріальна і протизапальна терапія, місцеве лікування.

Задача №38.

Підліток 15 р., скаржиться на часті блювання, піддутий живіт і біль в животі, спрагу. Хворим вважає себе на протязі 2 днів після прийому великої кількості їжі. Подібні приступи з’явились в останні 4 роки, всі були пов’язані з переїданням і проходили після промивання шлунку. Загальний стан задовільний, хворий дещо блідий. Температура нормальна, пульс 84 за хвилину. Живіт асиметричний, різко піддутий в верхній половині, в той час як клубові ямки вільні. При пальпації живота визначається туго–еластичний утвір в епігастральній ділянці, пальпація болюча, симптоми подразнення очеревини відсутні, чути „шум плюскоту”. Через зонд введений в шлунок, виділяється велика кількість шлункового вмісту з жовчю.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гостре розширення шлунка і 12–палої кишки.

2. ЕФГДС, рентгеноскопія шлунку. Консервативне лікування: ввести постійний зонд в шлунок і активно аспірувати вміст шлунку. Якщо після спорожнення шлунку моторна функція не відновиться, то слід ввести засоби, які тонізують мускулатуру шлунка (церукал).

Задача №39.

Хворий 78 р., поступив зі скаргами на сильний біль в животі, нудоту, блювання з домішками крові. Був стілець з домішками чорної крові. Хворіє на миготливу аритмію, тахісистолічну форму. Біль виник раптово, 4 години тому, локалізувався в навколопупковій ділянці. Під час огляду пульс аритмічний, 104 за 1 хв., шкіра бліда. При пальпації живіт різко болючий, позитивні ознаки подразнення очеревини. Перистальтика кишечника не прослуховується. При пальцевому дослідженні прямої кишки на рукавичці “малинове желе”.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоз та емболія артеріальних судин брижі кишківника. Динамічна кишкова непрохідність.

2. Операція: резекція сегменту кишки.

Варіант 3

Задача №1.

Чоловік 36 р., впав з висоти 2–х метрів на правий бік грудної клітки, після чого виник біль в грудній клітці справа, задуха. Стан хворого вкрай тяжкий, виражена блідість шкірних покривів, пульс на периферичних артеріях не визначається, на сонній артерії – ритмічний, 130 за 1 хв., АТ 60/20 мм рт. ст. При аускультації легень справа дихання різко ослаблене на всьому протязі, зліва – задовільне, при перкусії – тупий звук на всьому протязі правої легені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у даного хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тотальний правобічний гемоторакс.

2. Рентгенографія органів грудної клітки, пункція плевральної порожнини з наступною торакотомією і кінцевою зупинкою кровотечі. Видалення гемотораксу, дренування плевральної порожнини.

Задача №2.

Лікар швидкої допомоги доставив хворого з місця автокатастрофи, де він був у повній свідомості. По дорозі до лікарні хворий втратив свідомість, виникла блювота, приступ клонічних судом, з'явилась анізокорія, порушився ритм дихання, артеріальний тиск 180/120 мм рт. ст. Стан хворого вкрай тяжкий, сопор, дихання хрипляче, періодичні тонічні судоми. У правій скроневій ділянці видно припухлість м'яких тканин, підшкірна гематома, анізокорія, права зіниця ширша за ліву, на уколи голкою реагує рухами в правих кінцівках, зліва захисні рухи відсутні, Симптом Бабінського з обох сторін.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Внутрішньочерепна гематома з стисненням головного мозку.

2. Потребує госпіталізації в реанімаційний відділ, проведення ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії головного мозку. Лікування - протинабрякова терапія, проведення невідкладного оперативного втручання – трепанації черепа, видалення гематоми.

Задача №3.

Хворий 18 р., впав з дерева, вдарився тім'яною ділянкою голови, на короткий час втрачав свідомість. Доставлений в приймальне відділення лікарні, де мав місце епілептичний приступ. На краніограмах виявлено вдавлений перелом тім'яної кістки.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого стиснення головного мозку вдавленим уламком тім’яної кістки.

2. Потребує госпіталізації в нейрохірургічне відділення і невідкладної операції – резекційної трепанації черепа, видалення кісткових відламків з одночасним проведенням дегідратаційної, гемостатичної терапії.

Задача №4.

Хворий отримав ножове поранення правого передпліччя. При огляді: рана на долонній поверхні передпліччя довжиною 4 см., зниження сили згинання в 1-3 пальців, анестезія в ділянці тенора та 1-3 пальців. Пульс на радіальній артерії визначається.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Різана рана долонної поверхні правого передпліччя з травматичним пошкодженням серединного нерва (анестезія на китиці).

2. Потребує госпіталізації та первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання серединного нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №5.

Хворий в побутових умовах отримав рану м'яких тканин лівого плеча. Лікарем швидкої допомоги зупинена кровотеча, накладена пов'язка. При огляді в приймальному відділення лікарні виявлена різана рана в середній третині медіальної поверхні лівого плеча. Згинальні рухи в плечовому суглобі збережені, згинальні рухи в пальцях китиці та променево-зап'ясного суглобу відсутні, анестезія на долонній поверхні передпліччя та китиці. Пульс на променевій артерії збережений.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Різана рана м'яких тканин правого плеча, травматичне пошкодження ліктьового та серединного нервів.

2. Потребує первинної хірургічної обробки рани, ревізії та зшивання серединного та ліктьового нервів, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №6.

Дитина 7 р., отримала різану рану в правій паховій ділянці, спостерігається значна кровотеча, яку зупинено давлячою пов'язкою. При огляді – різана рана в правій паховій ділянці з значною кровотечею. Розгинальні рухи в колінному суглобі відсутні, анестезія передньої поверхні стегна.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Різана рана правої пахової ділянки з пошкодженням судин та стегнового нерва.

2. Потребує первинної хірургічної обробки рани з ревізією судинно-нервового пучка і зшиванням стегнового нерва, в подальшому відновної терапії (судинна, вітамінотерапія, прозерин, ЛФК, масаж).

Задача №7.

Хворий скочив з берега річки, вдарився головою в дно, оточуючими витягнутий з води. Швидкою допомогою доставлений в приймальне відділення. При огляді: в свідомості, адекватно відповідає на запитання, скаржиться на біль в ділянці шиї та відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. Об'єктивно: тетраплегія, біль при пальпації в ділянці остистого відростка п'ятого шийного хребця.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хребетно-спинномозкова травма в шийному відділі хребта.

2. Потребує рентгенографії шийного відділу хребта, ватно-малеву фіксацію шиї, анальгетики, дегідратаційні середники, транспортування в спеціалізований нейрохірургічний стаціонар для накладання скелетного витяжіння за тім'яні кістки та можливого хірургічного втручання з спонділодезом.

Задача №8.

У хворої 22 р., прооперованої 12 годин тому з приводу гострого апендициту з’явилася загальна слабість, головокружіння. Хвора бліда, пульс 110 ударів за 1 хвилину. Живіт м’який, болючий в ділянці післяопераційної рани. В відлогих місцях живота перкуторно визначається вкорочення звуку, яке зміщується при повороті хворої на бік. З дренажної трубки в правій здухвинній ділянці виділилося до 50 мл крові. В загальному аналізі крові лейкоцитів 11,2х10⁹/л, ознак анемії немає.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Кровотеча з апендикулярної артерії.

2. Релапаротомія з метою зупинки кровотечі. Інфузійна терапія, кровоспинні.

Задача №9.

Хворий 56 р., впродовж 5 останніх років відмічає періодичний нападоподібний біль в правому підребер’ї. Черговий приступ болю супроводжувався блюванням, іктеричністю склер. При огляді: температура тіла 38,5С, напруження м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний в правій підреберній ділянці. Кількість лейкоцитів в загальному аналізі крові 15,0х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий калькульозний холецистит.

2. УЗД органів черевної порожнини панкреатогепатобіліарної зони, інфузійна терапія, спазмолітики. Лапароскопічна холецистектомія. В післяопераційному періоді – інфузійна терапія, антибіотики, знеболювальні, профілактика венозних тромботичних ускладнень.

Задача №10.

Хворий 50 р., впродовж 3-х років хворіє на лівобічну пахово-калиткову грижу. В останні 2 години грижове вип’ячування перестало вправлятися в черевну порожнину, стало щільним і болючим. При огляді в приймальному покої грижа вправилася, хворий почуває себе здоровим.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Лівобічна набута пахово-калиткова грижа. Стан після вправлення грижі.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення і динамічне спостереження. Якщо при динамічному спостереженні не відмічено появу болю в животі, симптомів подразнення очеревини – хворий підлягає плановій операції – герніотомії, герніопластиці. Якщо стан хворого погіршується, в животі наростає біль, з’являються позитивні симптоми подразнення очеревини – лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, при потребі – резекція защемленої ділянки кишки, герніопластика.

Задача №11.

Хворий, 66 р., 4 роки тому в плановому порядку прооперований з приводу жовчокам’яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Два тижні тому після вживання жирної їжі у хворого з’явився гострий біль в верхній половині живота, підвищення температури тіла до 37,5С, знобіння і пожовтіння склер. За даними ультразвукового обстеження виявлено помірне розширення загальної жовчної протоки до 1 см, розміри і структура підшлункової залози збережені.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Постхолецистектомічний синдром. Резидуальний холедохолітіаз.

2. УЗД, ЕРПХГ, папілосфінктеротомія, ревізія холедоха, видалення конкрементів кошиком Дорміа. При неможливості видалення конкремента: лапаротомія, холедохотомія, зовнішнє дренування холедоха. Інфузійна терапія, спазмолітики, знеболювальні, антибактеріальні середники.

Задача №12.

У хворої, 64 р., проведена апендектомія з приводу гострого гангренозного апендициту. Супутні захворювання: генералізований атеросклероз, цукровий діабет !! типу, емфізема легень, хронічна венозна недостатність. Післяопераційний період перебігав тяжко, з лівобічною пневмонією, нагноєнням післяопераційної рани. На 8-му добу хворій дозволили встати з ліжка. Пацієнтка встала, зробила кілька кроків, після чого відчула різку слабкість і втратила свідомість.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тромбоемболія легеневої артерії.

2. Інтубація трахеї і проведення штучної вентиляції легень, довенна інфузія гепарину, тромболітиків, судиннопоширювальних препаратів, дезагрегантів, стрептодекази. Ліжковий режим, підшкірне введення низькомолекулярних гепаринів впродовж 8 діб з подальшим переведенням пацієнтки на прийом пероральних непрямих антикоагулянтів.

Задача №13.

Хворий П. 28 р., 30 хвилин тому, при поверненні додому з роботи, був побитий незнайомими та отримав ножове поранення у верхню частину лівого стегна. Скаржиться на сильну пульсуючу кровотечу з ділянки поранення, оніміння ноги, похолодання пальців та стопи, різку слабкість, знобіння, пітливість, запаморочення. У верхній третині лівого стегна поздовжня рана довжиною 3-4 см, прикрита свіжими тромбами та підсихаючою кров’ю, кровотечі із рани немає. Температура лівої ноги знижена. Кінцівка дещо бліда. Пульсація на підколінній та артеріях ступні не відмічається.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Ножове поранення лівого стегна з пошкодженням стегнової артерії.

2. Оперативне лікування: зашивання чи пластика стегнової артерії.

Задача №14.

Каретою швидкої допомоги в реанімаційне відділення доставлено хворого, який був побитий невідомими і тривалий період часу пролежав в снігу.

Свідомість у хворого відсутня. Зіниці вузькі, їх реакція на світло різко ослаблена; наявні тонічні судоми кінцівок, випрямити їх дуже важко. Жувальні м’язи та м’язи передньої черевної стінки напружені. Шкірні покриви бліді, температура тіла 27-28⁰С. Серцево-судинна система – виражена брадикардія – ЧСС: 32 на 1 хв, пульс слабкого наповнення, АТ – 90/60 мм рт. ст., тони серця ритмічні, глухі, чисті. Органи дихання – виражене брадипное: ЧД – 6 на 1 хв, в легенях – жорстке везикулярне дихання з обох сторін. Органи черевної порожнини без ознак патологічних змін. Сечопуск вільний

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Загальне охолодження ІІІ ступеня, ступорозна фаза.

2. Швидке зігрівання тіла хворого тривалістю 15-20 хв із підвищенням температури тіла до 35⁰С. Інтенсивна терапія: внутрішньовенно серцеві, судиннорозширюючі, антигістамінні препарати, детоксикаційні та знеболюючі середники.

Задача №15.

У хворого Б., 38 р., серед повного здоров’я з’явився різкий біль у лівій половині грудної клітки, задуха, біль у ділянці серця, серцебиття, сухий кашель. Об’єктивно: акроціаноз шкірних покривів, розширення міжреберних проміжків та обмеження дихальної екскурсії зліва. Перкуторно зліва тимпаніт, аускультативно – різко послаблене дихання. Пульс 90 уд на 1 хв, АТ – 130/90 мм рт. ст.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Спонтанний пневмоторакс зліва.

2. Дренування грудної порожнини за Бюлау зліва.

Задача №16.

Хворий К. 39 р., доставлений через 20 хвилин після нанесеного ножового поранення правої половини грудної клітки. Хворий в свідомості, блідий (АТ 100/60 мм рт. ст., пульс 120 уд на 1 хв). У ІV міжребір’ї по правій передній аксілярній лінії рана 3 х 1 см з рівними краями. Аускультативно: ослаблене везикулярне дихання над правою половиною грудної клітки до V міжребер’я; перкуторно: притуплення у нижніх відділах. На оглядовій рентгенографії грудної клітки горизонтальний рівень до VI міжребер’я справа.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Проникаюче ножове поранення правої половини грудної клітки. Середній гемопневмоторакс.

2. Провести пункцію плевральної порожнини з видаленням гематоми і ПХО рани. Дренування за Бюлау. При можливості ‑ торакоскопія, при неможливості ендоскопічного гемостазу показана торакотомія і зашивання рани легені.

Задача №17.

В травматологічне відділення ОКЛ поступив хворий В., 35 р., з діагнозом: задній вивих правої гомілки. Скаржиться на біль і припухлість в правій підколінній ділянці, що супроводжується затерпанням і похолоданням стопи і гомілки. АТ-130/70 мм рт. ст., пульс 78 на 1 хв, в легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні, звучні, чисті, живіт при пальпації неболючий. При огляді правої підколінної ділянки виявлено пухлиноподібний непульсуючий утвір щільноеластичної консистенції, шкіра над яким імбібована кров’ю. Пульсація підколінної артерії не визначається. Стопа і гомілка правої нижньої кінцівки блідого забарвлення, зниженої температури. Пульсація над артеріями стопи відсутня. Поверхнева чутливість дистальніше місця пошкодження ослаблена, глибока – збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закрите травматичне пошкодження підколінної артерії.

2.Провести оперативну ревізію підколінної артерії з подальшою пластикою або протезуванням артерії.

Задача №18.

Хвора М., 48 р., яка мала тривалий переліт (впродовж 6-ти год) в літаку відчула біль в литкових м’язах справа, який підсилювався при рухах в гомілково-ступневому суглобі, з’явився набряк гомілки і стопи. При огляді гомілки і стопи спостерігається набряк гомілки (+3 см) у порівнянні із здоровою, шкіра помірно ціанотична, локальна температура дещо підвищена. При тильному згинанні стопи біль підсилюється. При пальпації гомілки в передньозадньому напрямках відмічається посилення болю. Пульсація на артеріях стопи промацується.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий тромбоз венозних синусів правої гомілки.

2. Строгий ліжковий режим. Фібринолітична терапія, пряма антикоагулянтна терапія.

Задача №19.

Хворий Д., 28 р., впав на вулиці та вдарився правим плечем до бордюра. Самостійно дістався додому. Викликав «швидку невідкладну допомогу». Хворий скаржиться на біль в правому плечі. При огляді потерпілий підтримує зігнуту в правому плечі руку, наявна западина в ділянці плечового суглобу, при спробі рухів визначається симптом «пружного опору».

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Вивих у правому плечовому суглобі.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними середниками, іммобілізація кінцівки шиною Крамера або пов’язкою типу «хустинка».

Задача №20.

Хворий Л., 28 р., при розвантажуванні платформи на залізниці був здавлений колодами в ділянці таза. Знаходиться у вимушеному лежачому положенні, нижні кінцівки напівзігнуті. При огляді блідий. Пульс 112 уд/хв., АТ 100/70 мм рт. ст. Таз звичайної конфігурації. Однак, стиснення руками тазу в передньо-задньому напрямку, а також на крила клубових кісток підсилює біль.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого перелом кісток таза. Травматичний шок І ступеня.

2. Необхідне скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Транспортування на твердій поверхні (щит або ноші) в положенні за Волковичем («жаби») з великим валиком під зігнуті та розведені обидва коліна. Знеболення ненаркотичними анальгетиками.

3. Проведення протишокової терапії (розчин рефортан 400,0 або стабізол 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9%-400,0, розчин глюкози 5% -200,0).

Задача №21.

Хворий Н., 43 р.. впав в яму. Скаржиться на сильний біль в лівому стегні. Знаходиться на місці пригоди. Шкіра та видимі слизові бліді. Пульс 74 уд на 1 хв. АТ 100/70 мм рт. ст. Травмоване стегно збільшене в об'ємі в порівнянні із правим. Відзначається деформація, патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків в середній третині лівого стегна.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Закритий перелом лівої стегнової кістки в середній третині. Травматичний шок I ст.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними анальгетиками. Іммобілізація лівої ноги шиною Дітерихса. Проведення протишокової терапії (розчин рефортан 400,0 або стабізол 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0).

Задача №22.

Хворий Д. 67 р., отримав опік кип'ятком лівої гомілки. Знаходиться вдома. Скаржиться на сильний біль в нозі. Об 'єктивно: пульс 66 уд/хв. АТ 120/85 мм рт ст. При огляді обпеченої гомілки відзначили наявність гіперемії шкіри, та міхурів наповнених жовтуватим вмістом, а також ділянок шкіри з відшаруванням епідермісу, чутливість шкіри в межах опікової поверхні збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Термічний опік кип'ятком лівої гомілки І-ІІ-ІІІА ступеня, (9 %) поверхні тіла.

2. Скерування до травмпункту або в приймальне відділення ЦРЛ, ОКЛ. Знеболення ненаркотичними або наркотичними анальгетиками. Асептична пов'язка на раневу поверхню.

Задача №23.

Хворий Н., 56 р., збитий автомобілем. Госпіталізований в травматологічне відділення. При огляді блідість шкірних покривів. Пульс 68 уд на 1 хв. АТ 120/80 мм рт. ст. Дихання самостійне, вільне; органи черевної порожнини без особливостей. Відмічається патологічна рухомість, крепітація кісткових уламків в середній третині обох гомілок.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Політравма. Множинні закриті переломи обох гомілок в середній третині.

2. Рентгенографія обох гомілок у двох проекціях. Хворому показана операція остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації, наприклад, апаратом Ілізарова. Провести профілактику тромбемболії (фраксипарин або клексан, фрагмін згідно схеми).

Задача №24.

Потерпілий Л., 31 р., доставлений попутним транспортом. Отримав поранення лівого стегна осколком авіабомби, після чого помітив на шкірі і одежі краплі маслянистої речовини. У порядку взаємодопомоги шкіру відкритих ділянок було оброблено тампоном змоченим рідиною з ІПП, на рану стегна накладено пов'язку, проведено шинування ноги підручними засобами. Відмічає сонливість, скаржиться на нудоту. Об'єктивно: Пульс 64 уд/хв, АТ 125 /8О мм рт. ст. Пов'язка на стегні незначно промокла кров'ю, по краях пов'язки і частково на шкірі сліди темно-бурих маслянистих плям отруйної речовини з запахом часнику і гірчиці. Після зняття іммобілізації в середній третині стегна визначається патологічна рухомість.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Комбіноване механічно-хімічне ураження. Осколкове поранення лівого стегна. Закритий перелом лівої стегнової кістки в середній третині, забруднення рани і шкірних покривів бойовою отруйною речовиною - іпритом.

2. Дегазація шкірних покривів у відділенні спеціальної обробки та термінове переведення потерпілого в операційну для первинної хірургічної обробки та стабілізації фрагментів стегнової кістки. Слід провести дегазацію шкірних покривів довкола рани і місць ураження протиранням 10 % спиртовим розчином хлораміну Б. Під час первинної хірургічної обробки рани провести широке висічення м'яких тканин і неодноразову дегазацією рани. Рану звести провізорним швом. Загальна дезінтоксикаційна терапія.

Задача №25.

Хворий, 44 р., переходив вулицю і був збитий легковим автомобілем. Доставлений в приймальний відділ водієм, який збив потерпілого. Скаржиться на сильний біль в стегні, загальну слабість. Об'єктивно: блідість шкірних покривів і видимих слизових. Пульс 110 уд на 1 хв, АТ 70/35 мм рт. ст. В середній третині правого стегна рана 6х12 см, з якої виступає кістковий відламок. Кровотеча з рани триває помірною цівкою. Чутливість пальців травмованої ноги збережена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Відкритий перелом середньої третини лівого стегна. Пошкодження судинного пучка?

2. У приймальному покої провести забір крові для визначення кількості еритроцитів, НВ, Нt, групи крові і резус‑фактора. Транспортування в операційну. Консультація судинного хірурга, УЗД магістральних судин. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від їх цілості. Знеболення наркотичними анальгетиками або інтубаційний наркоз. Одночасно з протишоковою терапією (розчин рефортану 400,0 або стабізолу 400,0, поліглюкіну 400,0, ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9% - 400,0, розчин глюкози 5% - 200,0) після стабілізації геодинамічних показників виконати первинну хірургічну обробку рани. Введення протиправцевої сироватки, протиправцевого анатоксину. Антибіотики широкого спектру дії.

Задача №26.

Хворий 20 р.. скаржиться на відчуття стороннього тіла, пекучість, фотофобію і сльозотечу з слизисто-гнійними виділеннями з очної щілини та склеювання повік після сну в обох очах. Гострота зору в обох очах =1,0. Кон'юнктива повік в обох очах різко гіперемійована, набрякла, шорстка. На очному яблуці виражена кон’юнктивальна ін’єкція. В кон’юнктивальному мішку слизисто-гнійні виділення. Оптичні середовища очей прозорі. Очне дно в нормі.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий бактеріальний кон’юнктивіт обох очей.

2.Часті промивання кон’юнктивального мішка розчинами перманганату калію (1:5000), борної кислоти (2 %), ріванолу (1:5000). Часті закапування (5-6 разів на день) в кон’юнктивальний мішок 30 % розчину сульфацил-натрію, розчину ципрофлоксацину, 0,25 % розчину левоміцетину, 0,5 % розчину гентаміцину, 1 % розчину норфлоксацину. Не накладати на очі пов’язки.

Задача №27.

Хворий 59 р., скаржиться на біль в лівому оці і лівій половині голови, значне зниження зору в цьому оці, нудоту і блювання. В анамнезі періодичне відчуття туману і появу райдужних кілець в лівому оці при погляді на джерело світла вранці після сну. Гострота зору правого ока =1,0. Гострота зору лівого ока = 0,03 з корекцією не поліпшується. Внутрішньоочний тиск правого ока = 21 мм рт. ст. Внутрішньоочний тиск лівого ока = 65 мм рт. ст.

В лівому оці на склері застійна ін’єкція. Рогівка набрякла, потовщена. При біомікроскопії на поверхні рогівки видно маленькі пухирці піднятого епітелію. Передня камера мілка, волога, прозора. Зіниця розширена, на світло не реагує, жовто-зеленого кольору. Очне дно чітко не видно.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий приступ глаукоми лівого ока.

2. Закапування 1 % розчину пілокарпіну гідрохлориду в ліве око через кожні 15 хвилин протягом години, через кожні 30 хвилин протягом 2-ї годин і подальше закапування через кожну годину.

Місцеве лікування поєднується з загальним. Хворому дають випити 0,5 діакарбу, сульфату магнезії 30,0 мл. Внутрішньовенно вливають гіпертонічний розчин (хлорид кальцію або хлорид натрію), проводять відтяжну терапію — гарячі ванни для ніг впродовж 30 хвилин, ставлять п'явки на ліву скроню. При відсутності достатнього ефекту від проведеного лікування через 3-4 години можна ввести внутрішньом’язово літичну суміш (аміназин 2,5% 1 мл, дімедрол 1% 1 мл і промедол 1% 1 мл). Якщо протягом 24 годин проведеним лікуванням не нормалізується внутрішньоочний тиск, то показане хірургічне лікування ‑ синусотрабекулотомія з базальною іридектомією.

Задача №28.

Під час роботи на будівельному майданчику штукатуру в ліве око попав розчин вапна. Машиною з роботи привезли в кабінет лікаря‑окуліста. Гострота зору правого ока = 1,0. Гострота зору лівого ока = 0,05 з корекцією не покращується. В лівому оці очна щілина звужена, фотофобія і сльозотеча. Повіки червоні і набряклі. Кон’юнктива повік і перехідних складок червона, набрякла, шорстка. На очному яблуці змішана ін’єкція, сірувато-білі плями, хемоз. Рогівка сірого кольору, набрякла, тьмяна, напівпрозора. Глибокі середовища не видно.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Хімічний опік рогівки і кон’юнктиви лівого ока другого ступеня (гашеним вапном).

2. Щедре і тривале промивання кон’юнктивальної порожнини ізотонічним розчином хлориду натрію, дистильованою або проточною водою, що зменшує концентрацію розчину вапна і механічно видаляє його з поверхні оболонок ока. Промивання краще проводити за допомогою гумової груші, або шприца великого об’єму. Обов’язково необхідно видалити залишки вапна та некротизовані тканини із-під верхнього склепіння. При наданні першої допомоги необхідно провести протиправцеве щеплення (правцевий анатоксин і протиправцеву сиворотку). Хворого необхідно госпіталізувати в очний стаціонар для подальшого лікування. При транспортуванні в кон’юнктивальну порожнину можна закапати розчин лідокаїну 2 % або дікаїну 0,5 % та краплі з антибіотиками.

Задача №29.

Хворий Ц., 35 р., доставлений каретою швидкої допомоги зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, тимчасову втрату свідомості. Періодично на протязі останніх 3 років турбує біль у надчеревній ділянці, особливо у нічний час, печія, для зменшення якої вживав соду. За медичною допомогою не звертався, не обстежувався. Протягом двох тижнів перед поступленням в стаціонар відмічав посилення болю, який самостійно проходив. В день поступлення з’явилась сильна слабкість, нудота, запаморочення, двічі був чорний дьогтеподібний стілець. Із слів супроводжуючих хворий двічі втрачав свідомість. Загальний аналіз крові: Hb – 96 г/л, лейкоцити – 16х10⁹/л.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострокровоточива виразка дванадцятипалої кишки.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ЕФГДС, оцінка ступеня кровотечі з наступним вирішенням хірургічної тактики. Консервативна гемостатична терапія (етамзилат натрію, вікасол, дицінон, амінокапронова кислота, антациди, Н₂-гістаміноблокатори, блокатори протонної помпи).

Задача №30.

Хворий Р., 48 р., доставлений з гірської місцевості При проведенні лісорозробки попав під стовбур дерева. Під стовбуром знаходився впродовж 2 діб. При цьому було здавлені обидві нижні кінцівки на рівні середньої третини стегна. При огляді в приймальному покої стан тяжкий. Гемодинаміка нестабільна, гіпотонія, тахікардія, тахіпное. Кінцівки нижче місця здавлення набряклі, ціанотичні, з білими плямами. Пульсація на них відсутня. Наростають прояви гострої ниркової недостатності, анурія.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Краш-синдром. Гангрена нижніх кінцівок.

2. Перед короткої передопераційної підготовки негайна операція – ампутація кінцівок на рівні верхньої третини стегон.

Задача №31.

У приймальне відділення доставлено хворого 49 років, з потьмареною свідомістю і періодичними приступами клонічних судом. Зі слів родичів: «багато хворів шлунком», не лікувався. За останній місяць хворий щодня блював. Сильно схуд. Об’єктивно: виснажений, зневоднений, тургор ріки знижений, в епігастральній ділянці – гіперпігментація шкіри, визначається шум плюскоту.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Декомпенсований виразковий пілоростеноз.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ЕФГДС, рентгеноскопія шлунка. Встановлення назогастрального зонда. Інтенсивна передопераційна підготовка, корекція білкового, водно‑електролітного та ін. Видів обміну. Операція - резекція шлунка.

Задача №32.

Хвора 25 р.. перенесла тяжку фолікулярну ангіну. Через 2 дні після нормалізації температури і зникнення болю при ковтанні температура тіла знову підвищилась до 38,3⁰ С. При обстеженні виявлено збільшену ліву долю щитовидної залози, яка при пальпації стала щільною, різко болючою. Шкіра в цій зоні дещо гіперемована. Лейкоцитоз 12х10⁹/л, ШОЕ – 24 мм/год. При пункції цієї зони отримано гній.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Гострий гнійний тіреоїдит.

2. Розкрити і дренувати порожнину гнійника.

Задача №33.

Хворий 27 р., отримав травму при падінні на сходах. Скарги на біль в правій половині грудної клітки, який посилюється при диханні, кашлі і рухах. Об’єктивно: виражена локальна болючість по ходу 4-5-6 ребер справа по задній аксілярній лінії, там же при диханні пальпаторно відмічено крепітацію кісткових уламків. Аускультативно: дещо послаблене везикулярне дихання справа.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Перелом 4-5-6 ребер справа.

2. Спирт-новокаїнова блокада місць переломів, паравертебральна, правобічна вагосимпатична чи загрудинна новокаїнові блокади. Знеболюючі засоби.

Задача №34.

На другий день після операції з приводу дифузно-токсичного зобу у хворого відмічено рухове і психічне збудження, тахікардія, гіперемія шкіри.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Тиреотоксичний криз.

2. Препарати йоду, тіреостатини, глюкокортикоїди, інфузійна терапія, кисень, лід на крупні периферичні судини.

Задача №35.

У хворої 72 р., на фоні вираженого схуднення поступово з’явилась жовтяниця, яка наростає, больовий синдром відсутній. При об’єктивному обстеженні пальпується збільшений в розмірах, неболючий жовчний міхур. На УЗД головка підшлункової залози збільшена в об’ємі, жовчний міхур об’ємом до 120 см³.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Пухлина головки підшлункової залози. Механічна жовтяниця.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. УЗД, ендоскопічна ретроградна холангіографія, стентування холедоха, при неможливості – лапаротомія, ПДР, чи накладання обхідного біліодигестивного анастомозу.

Задача №36.

Хворий Т., поступив в клініку через 2 год. після травми правої нижньої кінцівки в результаті стиснення плитою протягом 1.5–2 год. При огляді – виражений набряк м’яких тканин правої гомілки і стегна. Шкіра бліда, з ділянками ціанозу; пульсація на периферичних артеріях різко ослаблена.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1) Синдром тривалого здавлення првої гомілки і стегна.

2) Госпіталізація в хірургічне відділення. Інфузійна терапія. Екстакорпоральні методи детоксикації Плазмофорез, гемодіафільтрація гіпербарична оксигенація, фасціотомія.

Задача №37.

Хворий 40 р., давно хворіє на виразкову хворобу шлунка. Відмітив, що останні 2 дні біль у нього став менш інтенсивний, в той же час з’явилась наростаюча слабкість, запаморочення. Сьогодні ранком, піднявшись з ліжка, він на декілька секунд втратив свідомість. При огляді хворий блідий. В епігастральній ділянці невелика болючість. Симптоми подразнення очеревини відсутні. При пальцевому дослідженні прямої кишки – сліди дьогтеподібного стільця.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. У хворого хронічна виразка шлунка, ускладнена шлунково‑кишковою кровотечею.

2. Госпіталізація в хірургічне відділення. ЕФГДС, оцінка ступеня кровотечі. Консервативна гемостатична терапія. При неефективності і продовженні кровотечі ‑ оперативне лікування.

Задача №38.

Хворий К., 39 р. переніс операцію з приводу виразкової хвороби 12–палої кишки, проведено резекцію шлунка. На третій день після операції у хворого на пов’язці в правій підреберній ділянці з’явилась жовч. Під час перев’язки, після видалення дренажної трубки кількість жовчі значно збільшилось. В наступну добу стан хворого погіршився, наросла слабість, сухість в роті, перистальтика кишечника не вислуховується, позитивні ознаки подразнення очеревини.

Питання:

1. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого?

2. Які тактика і обсяг екстренної хірургічної допомоги?

Еталон відповіді:

1. Післяопераційне ускладнення – недостатність кукси 12–палої кишки, що привело до розвитку поширеного перитоніту.

2. Невідкладне оперативне втручання – релапаротомія, ліквідація недостатності кукси дванадцятипалої кишки.