11 Билет 3. Химические методы
По способу применения все химические и биологичес¬кие методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Местные гемостатические средства применяются для остановки кро-вотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действу¬ет за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилак-тики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспе-ненного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с жела-тином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, уско-ряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепля¬ют » поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
(2) ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в орга¬низм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в повреж¬денных сосудах.
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стен¬ки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питу-итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и та¬ким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синте¬зу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (на¬пример, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор-биновая кислота, рутин, карбазохром).
2) Показания переливанию эритроцитарной массы
Показания к применению. Показания к переливанию ЭВ аналогичны показаниям к применению ЭМ. Трансфузии ЭМ и ЭВ могут производиться капельно или струйно. Противопоказания к применению ЭМ и ЭВ. • гипокоагуляционные состояния; • тромбоэмболии различного генеза; • приобретенная негемолитическая анемия. Чрезмерное введение ЭМ или ЭВ может привести к гемоконцентрации, снижающей сердечный выброс и тем самым ухудшающий гемодинамику в целом.
3) КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Препараты гемодинамического действия (противошо-ковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушающихся при кро-вопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболевани¬ях внутренних органов (перфоративной язве желудка и двенадцатипер¬стной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, остром панкреатите, экзогенных и эндогенных интоксикациях).
Растворы этой группы обладают высокой молекулярной массой и вы-раженными коллоидно-осмотическими свойствами, за счет чего длитель¬но циркулируют в сосудистом русле и привлекают в русло межклеточ¬ную жидкость, значительно увеличивая ОЦК (волемический эффект). Помимо основного действия гемодинамические кровезаменители обла¬дают и дезинтоксикационным действием, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.
К противошоковым кровезаменителям относят три группы препаратов:
■ производные декстрана,
■ препараты желатина,
■ препараты на основе оксиэтилкрахмала.
ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА
В зависимости от молекулярной массы растворы этой группы разде-ляют на две: ■ среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макро-декс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин),
■ низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакро-декс, ломодекс, декстран-40, гемодекс).
Основным среднемолекулярным препаратом декстрана является по-лиглюкин. низкомолекулярным — реополиглюкин. Полиглюкин — 6% раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60 000-430 000) в изотоническом растворе на¬трия. При внутривенном введении он быстро увеличивает ОЦК, по¬вышает и стойко поддерживает артериальное давление. Полиглю¬кин увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объем введенного препарата, что объясняется его высоким коллоидно-осмотическим давлением. В организме циркулирует от 3 до 7 суток, в первые сутки выводит¬ся 45-55% препарата, преимущественный путь выведения — через почки. Введение полиглюкина усиливает окислительно-восстанови¬тельные процессы в организме и утилизацию тканями кислорода из притекающей крови. Струйное введение препарата повышает сосу¬дистый тонус.
Полиглюкин показан при лечении травматического, операционно¬го, ожогового шока, острой кровопотери, острой циркуляторной не-достаточности при различных заболеваниях. Побочные реакции при введении полиглюкина чрезвычайно редки. Однако у некоторых лиц (менее 0,001%) наблюдается индивидуальная повышенная чувстви¬тельность к препарату, проявляющаяся в развитии симптомов ана¬филаксии вплоть до анафилактического шока. Для предупреждения Этой реакции при использовании полиглюкина необходимо прово¬дить биологическую пробу. Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана (моле-кулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5%> растворе глюкозы. Так же как и полиглюкин, явля¬ется гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривен¬ном введении значительно увеличивает объем циркулирующей жид¬кости.
Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим объясняется его гемодинамическое действие. Реополиг¬люкин циркулирует в организме 2-3 суток, 70% препарата выво¬дится за первые сутки с мочой.
Основным эффектом действия реополиглюкина, в отличие от поли-глюкина, является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Это обусловлено способностью препарата вызы¬вать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и предуп¬реждать тромбообразование. Возникшая в крови высокая концент¬рация препарата способствует поступлению жидкости из тканей в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и снижению вяз¬кости крови. Молекулы декстрана покрывают поверхность клеточ¬ных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эрит¬роцитов и тромбоцитов. Антитромботическое действие реополиглю¬кина, вероятно, обусловлено усилением отрицательного заряда тромбоцитов и понижением их способности к адгезии и агрегации. Показаниями к применению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции при шоках различного происхождения, тромбо-эмболические осложнения, операции на открытом сердце, сосудис¬тые заболевания, хирургические вмешательства на сосудах, пост-трансфузионные осложнениях, профилактика острой почечной недостаточности.
Реакции и осложнения при использовании реополиглюкина такие же, как при применении полиглюкина. Перед введением также не¬обходимо проводить биологическую пробу.
(2) ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА
К препаратам желатина относятся желатиноль, модежель, гемо-жель, гелофузин, плазможель. Родоначальником группы и наиболее распространенным препаратом является желатиноль. Желатииоль представляет собой 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (мо¬лекулярная масса 15 000-25 000). Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Лечеб¬ное действие в основном связано с его высоким коллоидно-осмоти¬ческим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тка¬невой жидкости в сосудистое русло. Как гемодинамические препараты желатиноль и его аналоги менее эффективны, чем декст-раны. Они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются во внеклеточном пространстве. Желатиноль нетоксичен, апирогенен, антигенные реакции не характерны. Основная часть препарата вы¬водится почками.
Показанием для применения является острая гиповолемия, различ¬ные виды шока и интоксикации. Препарат противопоказан при ос¬трых заболеваниях почек и жировой эмболии.
(3) ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ОКСИЭТИЛКРАХМАЛА
В последние годы в США, Германии, Японии нашли применение ра-створы оксиэтилированного крахмала — плазмостерил, плазмотонин, волекс, НАЕС-стерил.
К отечественным препаратам этой группы принадлежат оксиамал и волекам. Структурно эти растворы близки гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими фер-ментами. Растворы на основе оксиэтилкрахмала обладают хорошим ге-модинамическим действием, не сопровождающимся побочными эффек-тами.