3 Билет

1) СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют наложение жгута, паль¬цевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное по¬ложение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение за-жима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.

1. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Наложение жгута — очень надежный способ временной остановки кровотечения.

Стандартный жгут представляет собой резиновую

ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах

(1) ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к наложению жгута являются:

■ артериальное кровотечение на конечности,

■ любое массивное кровотечение на конеч¬ности.

Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудистонервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера — рис. 5.7). Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения,но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования.

(2) ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало-жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в пер¬вую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

Критериями правильно наложенного жгута являются:

■ Остановка кровотечения.

■ Прекращение периферической пульсации.

■ Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вслед-ствие длительной ее ишемии.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возмож¬ность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффек¬тивно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.

(1) ПОКАЗАНИЯ

Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.

Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных, ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложе¬ния жгута.

(2) ТОЧКИ ПРИЖАТИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

В таблице 5.7 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные образования, к которым при-жимаются артерии.

(3) ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекрывается сосуд прокси-мальнее. Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен-ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) — рис. 5.9.

Показания к выполнению максимального сги-бания в целом такие же, как и при наложении жгу¬та. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровоте-чения после пункции кубитальной вены (внутри-венные инфузии, забор крови для исследований).

4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод крайне прост — необходимо просто под-нять поврежденную конечность. Но забывать его, безусловно, не следует.

Показания к применению — венозное или ка-пиллярное кровотечение, особенно из нижних ко-нечностей.

5. ДАВЯЩАЯПОВЯЗКА

(1) ПОКАЗАНИЯ

Для применения этого простого способа необходим только бинт и пе¬ревязочный материал.

Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мел¬ких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный спо¬соб — метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном перио¬де (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мас-тэктомии и пр.).

(2) ТЕХНИКА

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иног¬да специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку сле¬дует накладывать от периферии к центру.

6. ТАМПОНАДАРАНЫ

Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при-останавливается, выигрывается время, а затем используется более адек¬ватный метод.

7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД

Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кро¬воточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончатель¬ный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффекти¬вен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При на¬ложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к небла¬гоприятным последствиям.

8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кро-вотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в резуль-тате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург вы-полняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бед-ренной артерии с размозжением ее концов. Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения слож-ного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специ-альные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже доста-точно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече¬ние нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем вы¬полнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.

2) РЕЗУС-ФАКТОРА

В 1940 г. К. Ландштейнер и А. С. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими ре-зус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат.

Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными антиге-нами. Образование резус-антигенов контролируется тремя парами ал-лельных генов: Dd, Сс, Ее, которые расположены на двух хромосомах. Каждая из хромосом способна нести только 3 гена из 6, причем лишь 1 ген из каждой пары — D или d, С или с, Е или е. Гены D и d, Си с, Еие явля-ются по отношению к друг другу аллельными.

В последнее время было доказано, что аллельного гена d не суще-ствует.

Эта номенклатура была предложена Р. Фишером и Р. Рейсом.

Другая номенклатура (Rh-Hr) была введена А. Винером. Он обозна¬чил 6 резус-антигенов следующим образом: Rh0(D), rh'(C), rh"(E), Hr0(d), hr'(c), hr"(e).

Наиболее активным из всех антигенов является Rh0(D). В зависи¬мости от его наличия или отсутствия кровь людей делят на резус-поло¬жительную (Rh-Ь) или резус-отрицательную (Rh-).

Указанные 6 антигенов резус встречаются в эритроцитах в виде од¬ного из 18 возможных сочетаний (табл. 6.5). Фенотипически каждый человек содержит 5, 4 или 3 антигена резус в зависимости от количества генов, по которым он гомозиготен. Однако генотипическая формула изоб¬ражается шестью буквами, например cDE/CDe, обозначающими 3 гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, 3-е хромо¬сомой другого.

Иначе подходят к оценке резус-принадлежности лиц, являющихся донорами. Требуется дополнительное исследование крови доноров но фак-торам rh' и rh". Резус-отрицательными могут быть только доноры, в кро¬ви которых отсутствуют все три антигена (Rh0, rh', rh"). Такой подход к оценке резус-принадлежности доноров позволяет исключить возмож¬ность сенсибилизации реципиента к любому из трех основных антиге¬нов: RhH(D), rh'(C), rh"(E).

Антигены резус относят к липопротеидам. Они являются очень актив-ными и способны вызывать образование иммунных антител. Резус-антите-ла, являясь иммунными (неполными, моновалентными, блокирующими), характеризуются способностью фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Они агглютинируют эритроци¬ты только в присутствии коллоидных растворов, протеолитических фер¬ментов или под действием специально приготовленной антиглобулиновой преципитирующей сыворотки. Неполные антитела относят к классу имму-ноглобулинов IgG.

Наличие резус-антигена выявляется у человеческого плода начиная с 5-8 недели и хорошо выражено у 3-4-месячного эмбриона. Существо¬вание антигенов системы резус в эритроцитах человека является физио-логическим, антител к этим антигенам в организме нет. Образование иммунных антител происходит при поступлении в организм человека чужеродного ему изоантигена. У сенсибилизированных людей антитела анти-Rh содержатся не только в крови, но и в экссудате, транссудате, моче, слезе и других средах.

3) КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания боль-ного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмеша¬тельств на органах желудочно-кишечного тракта, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тя-желых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жиро-выми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в орга-низм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энерги¬ей для усвоения белка.

(1) БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.

Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, бел¬ки крови крупного ротатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исход¬ное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наи-большее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокро-вин, амикин, аминопептид, фибриносол, амииозол, аминон, амиген и др.

Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидроли¬затов может достигать 1,5-2 л в сутки. Противопоказанием к примене¬нию белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельнос¬ти, кровоизлияния в головной мозг, почечная и печеночная недостаточ¬ность, тромбоэмболические осложнения.

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более про-стая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возмож-ность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавле-нием в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в ми¬нуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок или в тонкую кишку.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

(2) ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального пита¬ния улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азотсберегающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимы¬ми жирными кислотами (линоленовая, линолевая, арахидоновая), жи-рорастворимыми витаминами (А, К, Д), фосфолипидами. В клиничес¬кой практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получи¬ли интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, ин-фонутрол, фатген и др.

Препараты жировых эмульсий вводятся внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в кишечник.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, череп-но-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осуществляется биологи¬ческая проба.

(3) УГЛЕВОДЫ

Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют рас-щеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собствен¬ных белков.

Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 % и 40%). Противопоказанием к ее применению является са¬харный диабет.

Из других углеводов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит). Усвоение этих препаратов не связано с дей¬ствием инсулина и возможно у пациентов с сахарным диабетом.