4. Протодіастолічного шуму на аорті

10. Охарактеризуйте звучність тонів при аортальній недостатності:

1. послаблений І тон на верхівці, акцент ІІ тону на легеневій артерії

2. І тон ослаблений на верхівці, іі ослаблений на аорті

3. звучність тонів не змінена

4. посилений І тон на верхівці, акцент ІІ тону на легеневій артерії

Зміст теми: Мітральний стеноз

Вперше stenosis ostii atrioventricularis sinistra описав Vieussens (1715). Чистий або переважаючий мітральний стеноз, за даними НДІ ССХ, зустрічається в 64,7% хворих з мітральними вадами та в 48,2% серед всіх хворих з набутими вадами серця.

Гемодинамічні порушення. Площа мітрального отвору в нормі скла­дає 4-6 см². Клінічно значущі гемодинамічні порушення розвивають­ся при зменшенні площі мітрального отвору до 1,5—2 см². Перешкода відтоку крові з лівого передсердя до лівого шлуночка ("перший бар'єр") призводить до підвищення тиску в лівому передсерді та роз­витку його гіпертрофії. Підвищення тиску в лівому передсерді веде до підвищення тиску в легеневих венах і капілярах. Підвищення тиску в капілярах до 25-30 мм рт.ст. викликає пропотівання плазми до альве­ол і виникнення гострої СН за лівим типом (набряк легень). Для за­побігання цьому компенсаторно виникає спазм легеневих артеріол (рефлекс Китаєва), що розвантажує мале коло кровообігу. Проте з ча­сом судини склерозуються, і виникає стійка легенева гіпертензія ("дру­гий бар'єр"). Через підвищення опору в малому колі кровообігу вини­кає гіпертрофія, а потім і дилатація правого шлуночка.

Клінічна картина. Першими клінічними проявами мітрального сте­нозу є задишка та серцебиття — ранні прояви СН. Звертає на себе ува­гу ціанотичний рум'янець на щоках, ціаноз губ і кінчика носа — facies mitralis, що виникає через зменшення серцевого викиду та підвищен­ня загального периферичного судинного опору. Такі хворі швидко втомлюються, чому сприяє зменшення ударного об'єму лівого шлу­ночка та наступний розвиток легеневої гіпертензії. При пальпації в прекардіальній ділянці визначається діастолічне тремтіння (симптом "котячого муркотіння", що виникає внаслідок проходження крові че­рез звужений мітральний отвір та діастолічного удару крові по пе­редній стінці лівого шлуночка), пульсація в проекції клапана легеневої артерії (другий міжребровий проміжок). При аускультації І тон на верхівці посилений, що виникає внаслідок появи пандіастолічного трансмітрального градієнта тиску, який сприяє неповному закриттю мітрального клапана на початку систоли. II тон над легеневою ар­терією посилюється у зв'язку з розвитком гіпертензії малого кола кро­вообігу, вислуховується тон відкриття мітрального клапана після II тону — як результат підвищення тиску наповнення лівого передсердя. Крім змін з боку тонів серця, вислуховується діастолічний шум з пресистолічним посиленням та інколи систолічний шум на верхівці. До­датково може з'являтися діастолічний шум на легеневій артерії (шум Стілла) - внаслідок дилатації правого шлуночка та виникнення відносної недостатності клапанів легеневої артерії. Відзначається pulsus parvus et mollis, оскільки зменшується систолічний об'єм. Відрізняється наповнення пульсу на лівій та правій руці (рulsus differens) — за рахунок рефлекторного звуження лівої підключичної артерії внаслідок подразнення симпатичних нервів збільшеним лівим перед­сердям.

Інструментальна діагностика. Рентгенологічними ознаками мітраль­ного стенозу є згладження серцевої талії в передньозадній проекції, вибухання II та III дуг лівого контуру серця (збільшені легенева артерія та ліве передсердя). У лівій бічній проекції — збільшені правий шлуно­чок та ліве передсердя, розширення коренів легень, посилення легене­вого малюнка, поява ліній Керлі (ознаки легеневого застою). На фоно­кардіограмі визначаються високоамплітудний І тон на верхівці, з'яв­ляється додатковий тон — тон відкриття мітрального клапана (OS). Інтервал "II тон-OS" становить 0,08—0,12 с і укорочується до 0,04-0,06 с у разі прогресування стенозу (наростанні тиску в лівому передсерді). Інтервал "Q-1 тон" перевищує 0,07 с і подовжується до 0,12 с за тих же умов. ЕКГ-ознаками мітрального стенозу є широкий та двогорбий зу­бець Р (Р-mitrale), ознаки гіпертрофії правого шлуночка. ЕхоКГ-ознаками мітрального стенозу є П-подібний рух стулок мітрального клапа­на та зменшення площі мітрального отвору. Катетеризація серця зас­тосовується для уточнення наявності мітрального стенозу та визначен­ня його ступеня. За допомогою катетеризації уточнюють величину пандіастолічного трансмембранного градієнта тиску, серцевого вики­ду, площу мітрального отвору. Ангіографія виконується для виключен­ня ІХС.

Класифікація. Для оцінки ступеня мітрального стенозу найбільш часто використовують класифікацію, запропоновану О.М. Бакулєвим та Є.А. Дамір у 1955 р. Ця класифікація, з уточненнями та доповнен­нями (Г.В. Книшов, Я.А. Вендет, 1997), затверджена на VI Національ­ному конгресі кардіологів України (2000). Виділяють 5 стадій мітраль­ного стенозу: I стадія (компенсації) — повна компенсація кровообігу, скарги відсутні, вада виявляється лише при аускультації та інструмен­тально; площа мітрального отвору більше 2 см². II стадія (легеневого застою) — ознаки гіпертензії в малому колі кровообігу, площа мітраль­ного отвору 1, 5—2 см²; клінічно та гемодинамічно — ознаки лівосерцевої СН з епізодами кровохаркання, серцевої астми, набряку легень. III стадія (правошлуночкової недостатності) — стійка гіпертензія в мало­му колі кровообігу з утворенням "другого бар'єра", клінічно та гемоди­намічно — ознаки правошлуночкової недостатності, зниження часто­ти нападів серцевої астми та набряку легень; площа мітрального отво­ру близько 1 — 1, 5 см². IV стадія (дистрофічна) — ознаки СН ІІБ стадії в малому та великому колі кровообігу, фібриляція передсердь, у багатьох хворих виявляється кальциноз клапана, тромбоз лівого передсердя. V стадія (термінальна) — ознаки СН III стадії.

Ускладнення. Найбільш частими ускладненнями цієї вади є мигот­лива аритмія, що виникає у 80% хворих з гемодинамічно значущим мітральним стенозом, і тромбоемболії великого кола кровообігу (у 20% хворих). Тромбоемболії гілок легеневої артерії в стадії правошлу­ночкової недостатності зустрічаються в 45% таких хворих. Гостра лівосерцева (передсердна) недостатність може виникати досить рано. При тривалому мітральному стенозі виникає правошлуночкова недос­татність. Охриплість голосу (симптом Ортнера) виникає внаслідок па­резу голосової зв'язки в результаті стиснення n.recurrens розширеною гілкою легеневої артерії та аортою. Погіршення стану хворого внаслідок прогресуючої СН може бути пов'язане з розвитком інфекційного ендокардиту. Застій у малому колі кровообігу може спричинювати кровохаркання (10-15%), а іноді й легеневу кровотечу, що може розвинутися при різкому підвищенні тиску в лівому перед­серді, при цьому можливий розрив бронхіальної вени. Плеврит, частіше правобічний, застійний бронхіт, пневмонії є результатом зас­тою в малому колі кровообігу.

Диференційна діагностика. Слід ураховувати, що мітральний стеноз може бути вродженим. Уточнення походження мітрального стенозу необхідно для вибору тактики хірургічного втручання. Диференційно-діагностичними критеріями вродженого мітрального стенозу є на­явність його ознак у дітей до 5-8 років і поєднання з іншими серцеви­ми аномаліями. Прикладом є синдром Лютамбаше — поєднання набу­того або вродженого мітрального стенозу з дефектом міжпередсердної перегородки. Синдрому притаманна відсутність суттєвого збільшення лівого передсердя на тлі значного збільшення правих відділів серця (міжпередсердний шунт розвантажує ліве передсердя). На ЕКГ визна­чається неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія правого Шлуночка.

Міксома лівого передсердя є доброякісною внутрішньопорожнинною пухлиною серця, що зустрічається в дорослих у віці 30-60 років, частіше в жінок. У лівому передсерді міксому знаходять у 4—5 разів частіше, ніж у правому. Місцем фіксації є міжпередсердна перегород­ка в ділянці овальної ямки, у місці впадіння легеневих вен або по задній стінці передсердя. Діагностичними критеріями міксоми є ко­роткий анамнез хвороби, відсутність ГРЛ в анамнезі, напади пароксизмальної тахікардії на тлі задишки, колаптоїдні стани, що проходять самостійно (є наслідком порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки та тимчасового перекриття мітрального отвору при зміщенні пухлини в разі зміни положення тіла), зміна аускультативної симптоматики при зміні положення тіла, відсутність рентгенологічних ознак мітрального стенозу. ЕхоКГ проводять для візуалізації пухлини в ліво­му передсерді.

Лікування. При консервативному лікуванні хворих з мітральним стенозом першечергове значення мають профілактика ревматизму та інфекційного ендокардиту.

При лікуванні СН переважно використовують діуретики (зменшу­ють застій у легенях, задишку і ортопное) та бета-блокатори. Слід обе­режно застосовувати серцеві глікозиди, оскільки функція лівого шлу­ночка не порушена, а підвищення інотропної функції слабкого лівого передсердя за наявності пандіастолічного трансмітрального градієнта тиску може спровокувати гостру лівопередсердну недостатність. Приз­начення вазодилататорів теж не є доцільним: знижуючи АТ за рахунок загального периферичного судинного опору за неможливості збіль­шення серцевого викиду, вони призводять до рефлекторної тахікардії, а це підвищує тиск у лівому передсерді.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень показані непрямі антикоагулянти. Вони призначаються в усіх випадках мітрального сте­нозу, що ускладнилися миготливою аритмією, емболіями у великому та малому колі кровообігу, а також у разі різкої дилатації лівого перед­сердя.

Хірургічне лікування показане при мітральному стенозі II—III стадії, можливе - при IV стадії. Трансторакальну комісуротомію проводять без використання апарата штучного кровообігу. Операція показана хво­рим молодого віку без значної кальцифікації клапана та мітральної ре­гургітації. Відкрита мітральна комісуротомія потребує використання апарата штучного кровообігу. Летальність протягом 5, 10 та 20 років становить, відповідно, 5%, 15% та 40%. Рестеноз протягом 10 років ви­никає у 50% хворих. Після мітральної комісуротомії може залишатися аускультативна картина мітрального стенозу, незважаючи на задовіль­ний ефект операції. Балонна вальвулопластика: у процесі маніпуляції катетер проводять до лівого атріовентрикулярного отвору та роздува­ють балон. Показана хворим молодого віку без значної деформації та збереженої рухливості стулок мітрального клапана. Протипоказана за наявності мітральної регургітації, тромбозі лівого передсердя, ІХС, що потребує АКШ, і при інфекційному ендокардиті.

Диспансеризація. Диспансерне спостереження за прооперованими хворими: перші 3 міс огляд терапевта або кардіолога 2 рази на місяць, у подальшому 1 раз на місяць протягом року. Обов'язкова вторинна профілактика ревматизму. Тривалість диспансерного спостереження має бути не менше 10 років.

Експертиза працездатності. Мітральна комісуротомія є відновлю­вальною операцією і сама по собі не є приводом для визначення інвалідності. Винятком є перші 6 міс після операції - період адаптації (інвалідність II групи). У подальшому хворий може повертатися до трудової діяльності без надмірного фізичного навантаження. На період адаптації можливе подовження лікарняного листа без встанов­лення інвалідності. При розвитку ускладнень питання працездатності хворого вирішується індивідуально.

Прогноз. Тривалість життя хворих на мітральний стеноз становить у середньому 40-45 років. Причиною смерті є СН (62%), тромбоемболії (22%), інфекційний ендокардит (8%).