78 / Research in physiopathology

Во всех указанных четырех случаях отека легких интенсивность затруднения дыхания увеличивалась при изменениях рН мочи в сторону более щелочных значений и уменьшалась, когда изменения рН имели противоположный характер. В этих случаях интенсивность затруднения дыхания облегчалась вслед за назнчением

Рис. 34. Параллельные вариации между кривыми интенсивности затрудненного дыхания и величиной pH мочи в случае застойных явлений в легких после случайного внутривенного введения препарата жирных кислот, указывающие на щелочную модель.

фосфорной кислоты, в то время как бикарбонат натрия увеличивал затруднение дыхания. По аналогии с болью, мы назвали эту корреляцию щелочной моделью. (Рис. 34)

В шести случаях обнаружен противоположный тип корреляции между интенсивностью затруднения дыхания и изменениями кислотно-щелочного состояния, судя по данным рН мочи. Все указанные

дуализм / 79

случаи характеризовались наличием средостенных или легочных образований и не имели признаков легочного отека. В этих случаях максимальная степень затруднения дыхания сочеталась с относительно более кислой мочой, и затрудненное дыхание было менее интенсивным, когда моча была более щелочной. В указанных случаях фосфорная кислота увеличивала выраженность затрудненного дыхания, в то время как бикарбонат натрия уменьшал ее. Это соответствует кислотной модели затрудненного дыхания. (Рис. 35,

36)

Полученные данные, хотя и полученные у ограниченного числа пациентов, служат важным подтверждением подобия происхождения боли и затрудненного дыхания. Как и в случае боли, две модели затрудненного дыхания сочетались с относительным алкалозом и относительным ацидозом.

Рис. 35. Противоположные сопутствующие вариации между интенсивностью затрудненного дыхания и pH мочи в случае метастазов в средостение гипернефромы, указывающие на кислотную модель.

80 / RESEARCH IN PHYSIOPATHOLOGY

Между исследованиями боли и затрудненного дыхания существуют определенные отличия. При изучении боли отмечалась зависимость данных исследования от того, проводилось ли наблюдение за пациентом при оценке относительной интенсивности боли, испытываемой от часа к часу. При затрудненном дыхании собственные наблюдения пациента были признаны менее надежными вследствие влияния эмоциональных факторов, связанных с

Рис. 36. Назначение бикарбоната натрия увеличивает интенсивность затрудненного дыхания в случае легочных метастазов рака желчного пузыря, что свидетельствует в пользу щелочной модели.

затрудненным дыханием. Тем не менее, в этом случае можно полагаться на обученных наблюдателей, которые могли достаточно точно оценивать выраженность затрудненного дыхания по глубине и очевидному затруднению совершения дыхательных движений. Было замечено, что чем больше опытность наблюдателя, тем теснее была связь между кривыми интенсивности затрудненного дыхания и изменениями значений показателя рН мочи.

дуализм / 81

Поскольку стало очевидным, что кислотно-щелочные изменения играют значительную роль во влиянии, оказываемом на выраженность затруднения дыхания, испытываемого пациентом, в двух противоположных направлениях, было важно учитывать это влияние в связи с физиологией дыхания, которая не только подвержена воздействию, но также зависит от кислотно-щелочных изменений.

С точки зрения наличия дыхательного центра, за затрудненное дыхание отвечают два химических механизма, непосредственно влияющих стимулирующим образом. Один из них - недостаток кислорода. Однако имеются важные доказательства того, что простая аноксемия не является истинной причиной затрудненного дыхания. (21, 22) С другой стороны, известно, что ацидоз дыхательного центра вызывает затрудненное дыхание. Тем не менее было установлено, что только очень глубокий общий ацидоз, например, такой как при диабете, отравлении кислотой или при эмфиземе, может создать такие изменения показателя рН крови, которые достаточны для воздействия на дыхательный центр. Указанное также справедливо для центров хеморецепторов, расположенных в каротидном синусе, которые еще менее чувствительны по отношению к общему недостатку кислорода или ацидозу, чем дыхательный центр. В то время как общие кислотно-щелочные изменения, как было показано, играют важную роль при затрудненном дыхании, указанные химические изменения не будут непосредственно воздействовать на дыхательный центр, поскольку действительный показатель рН крови не достаточно изменен.

Могут рассматриваться и другие факторы, обусловленные скорее не системными, а непосредственными местными влияниями. Одно из подобных непосредственных прямых воздействий будет связано с рефлекторной стимуляцией, которая, как правило, рассматривается в качестве важного контролирующего механизма дыхания и даже затрудненного дыхания. Указанный рефлекторный контроль дыхания связан с нервными окончаниями внутри легочной паренхимы, которая стимулируется, когда, в соответствии с фазой внешнего дыхания, стенки альвеол подвергаются растяжению. Растягивающий рефлекс индуцирует импульсы, передающиеся по вагусу и воздействующие на дыхательный центр, что приводит к прекращению инспираторной фазы и провоцирует выдох. Можно предположить, что нервные окончания в альвеолах могут стимулироваться не только механическими изменениями, но и местными химическими изменениями. При патологических состояниях, таких как застой в легких, может происходить изменение тканевой реакции, что распознается по повышенному показателю рН в самой отечной жидкости. Благодаря указанному рефлекторному механизму эти изменения тканевой реакции легких могут вызвать затруднение дыхания. Общие кислотно-щелочные флюктуации, оказывающие влияние на местный алкалоз, как это наблюдается в случае боли, косвенно влияют на выраженность затруднения дыхания. Подобный механизм может участвовать в провокации затрудненного дыхания при щелочной модели, отмечаемой при легочном застое.

Подобный местный фактор также может наблюдаться при кислотной модели. Было установлено, что все пациенты с кислотной моделью затрудненного дыхания имеют опухоли, локализующиеся в средостении или в самой легочной паренхиме.