Хорошо или высоко дифференцированная опухоль (g1) - это злокачественное новообразование морфологически зрелое, напоминающее строение ткани, из которой оно возникло.

Умеренная или средняя степень дифференцировки (G2) - показатель промежуточный и особенно субъективный - такие опухоли, как правило, содержат элементы разного уровня зрелости.

Плохо или низко дифференцированная опухоль (G3) - это злокачественное новообразование, в котором признаки исходной ткани представлены незначительно, искажены или извращены в результате злокачественной прогрессии, а клеточный состав крайне атипичен и анаплазирован.

Недифференцированная опухоль (G) - это опухоль, в названии которой не может содержаться указания на гистогенез, поскольку отсутствуют какие-либо признаки специфичности.

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.

Значение показателей степени злокачественности:

GRADE I (low-grade) - обозначает опухоль низкой степени злокачественности по морфологическим признакам или это свойство вытекает из определения нозологической формы (см. Приложение);

GRADE III (high-grade) - соответственно, высокую степень злокачественности, при этом морфологическая степень дифференцировки, как правило, бывает низкой, (здесь обычно возникают затруднения в восприятии терминов);

GRADE II (moderate-grade) - опухоли промежуточной степени злокачественности, течение которых трудно предсказуемо.

Всё вышеперечисленное может быть выполнено при условии исследования всего объёма новообразования, то есть если опухоль полностью удалена. Дело в том, что злокачественные опухоли мягких тканей весьма гетерогенны по строению - в разных участках опухолевого узла могут встречаться разнообразные проявления опухолевой прогрессии и регрессивные изменения. Поэтому оценивать такие показатели как степень дифференцировки и степень злокачественности в материале трепан-биопсии или даже открытой биопсии можно только предварительно или предположительно.

To же касается исследования интраоперационной (срочной) биопсии, то она предназначена для того, чтобы решить имеет ли хирург дело с опухолью или неопухолевым процессом. Точный морфологический диагноз при таком исследовании невозможен.

Очень сложным представляется определение степени дифференцировки и злокачественности в опухолях, удалённых после проведения предоперационной комплексной терапии, поскольку индуцируемые изменения резко изменяют те морфологические признаки, которые лежат в основе оценки дифференцировки и злокачественности.

Для отражения достоверности классификации с учетом использованных диагностических методов применяется дескриптор С-фактор или «уровень надежности». Существует несколько уровней надежности:

• С1 – используются данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование);

• С2 – используются данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (X-Ray исследований в специальных проекциях, томография, КТ, УЗИ, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, ЯМР, биопсия, эндоскопия, цитологическое исследование;

• С3 – используются данные пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

• С4 – используются данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования, операционного материала;

• С5 – используются данные патологоанатомического вскрытия.

Например, T3C2N2C1M0C2.

Классификация сTNM соответствует C1, C2 и C3 уровням надежности, классификация pTNM - C4 уровню надежности.

Общие правила классификации для опухолей всех локализаций, следующие:

• Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение.

• Для каждой локализации должны быть клиническая (сTNM) и патогистологическая (pTNM) классификации. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

• При сомнении в правильности оценки T, N или M категории выбирается менее распространенная категория.

• После определения TNM необходимо группировать по стадиям.

• TNM классификация и стадия, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах и при дальнейшем лечении не изменяются.

• При множественных опухолевых очагах в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T-категорией, а в скобках указываться множественность (m) или количество опухолей, например: T2(m) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T-классификации.

Критерии первичности и вторичности

Термин «первичная» опухоль имеет однозначное толкование в литературе и практике. Международная классификация онкологических болезней (МКБ-0) определяет опухоль как первичную, если она возникла первично в данном месте и не является результатом распространения (прорастания), рецидивирования или метастазирования. Кодируется системой TNM под символом T.

«Вторичная» опухоль (метастатическая) – очаг опухолевого процесса, развивающийся в результате переноса патологического материала из другого очага этого процесса в организме. Кодируется системой TNM под символом М. Не путать с понятием «второй» опухоли, а также с опухолями, возникшими из доброкачественных опухолей той же локализации.

Нельзя путать такие термины как «вторичная» и «вторая» опухоль.

Первое описание «второй» опухоли было дано в 1793 году английским хирургом Джоном Пирсоном, наблюдавшим женщину, страдающую одновременно раком обеих молочных желез и раком тела матки.

На этапах развития онкологии многие авторы предлагали свои критерии для определения вторых опухолей. В настоящее время используются критерии множественности Н.Н. Петрова (1958 г.):

• каждая из опухолей должна иметь ясную картину злокачественности;

• каждая из опухолей должна располагаться раздельно;

• каждая из опухолей не должна являться метастазом.

Первично-множественная опухоль – случай возникновения у одного и того же больного несколько независимых друг от друга злокачественных опухолей. В литературных источниках можно встретить следующие синонимы для обозначения множественных опухолей: second malignant neoplasm SMN (вторая первичная злокачественная опухоль); первично-множественное злокачественное новообразование (ПМЗН); первично-множественная опухоль (ПМО); полинеоплазии.

Существуют следующие этиологические факторы, способствующие появлению и развитию вторых опухолей:

• Генетическая предрасположенность.

• Мутагенное (канцерогенное) действие химиопрепаратов, кортикостероидов, лучевой терапии.

• Иммунодефицит.

• Экзогенные факторы (вирусы, курение, алкоголь).

• Эндокринные факторы (эндокринно-метаболические нарушения).

По времени выявления ПМО делятся на синхронные, метахронные или комбинированные – синхронно-метахронные, метахронно-синхронные. Сроки оцениваются многими авторами различно. Malmio (1959) к синхронным первично-множественным опухолям относит опухоли с интервалом до 1 месяца, а к метахронным – более 1 месяца. Mersheimer (1964) к метахронным ПМО определяет этот срок в 12 месяцев.

Наши исследователи Н.Н. Петров, А.В. Чаклин называют синхронными опухоли, выявленные в промежуток до 6 месяцев, а метахронными – в срок более 6 месяцев. В настоящее время мы придерживаемся этим срокам. Однако заметим, что программа SEER (программа по эпиднадзору эпидемиологии и конечным результатам) расценивает как синхронные опухоли, выявленные в срок 2 месяца.

Достоверно можно сказать, что ПМО метахронная, если промежуток между выявлением первой и второй опухоли – несколько лет или десятилетий. Если вторая опухоль выявлена в более короткий срок, то существует вероятность установления диагноза метахронного рака при недообследовании или при малодоступной для диагностики локализации опухоли, когда точные сроки возникновения второй опухоли неизвестны.

Существуют трудности при выявлении вторых опухолей. Это и отсутствие симптомов второй опухоли, или когда симптомы проявления второй опухоли искажены или завуалированы на фоне первой, или имеются такие же симптомы, как и у первой опухоли, или затрудненная диагностика второй опухоли, например из-за ее глубокого расположения. Возможна субъективная ошибка врача или отсутствие настороженности у врача.

Возникают трудности и при диагностике между второй опухолью и прорастанием, рецидивом или метастазом первой опухоли. Поэтому при определении первично-множественных опухолей принято считать одной локализацией следующие группы топографических кодов из МКБ-10, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Группы топографических кодов, которые считаются одной локализацией при определении ПМО

Код по МКБ-10	Локализация	Код по МКБ-9
С01 С02	Основание языка Другие и неуточненные части языка	141
С05 С06	Небо Другие и неуточненные части полости рта	145
С07 C08	Околоушная железа Другие и неуточненные большие слюнные железы	142
С09 С10	Миндалина Ротоглотка	146
С12 С13	Грушевидный синус Гортаноглотка	148
С19 С20	Ректосигмоидное соединение Прямая кишка	154
С23 С24	Желчный пузырь Другие и неуточненные отделы желчевыводящих путей	156
С30 С31	Полость носа и среднее ухо Придаточные пазухи	160
С33 С34	Трахея Бронхи и легкое	162
С40 С41	Кости и суставные хрящи конечностей Кости и суставные хрящи других и неуточненных ло­кализаций	170
С60 С63	Половой член Другие и неуточненные мужские половые органы	187
С64 С65 С66 С68	Почка Почечная лоханка Мочеточник Другие и неуточненные мочевые органы	189
С74 С75	Надпочечник Другие эндокринные железы и родственные структуры	194

В настоящее время Международным Агентством по исследованию рака (МАИР) и Международной ассоциацией канцер-регистров (МАКР) разработаны Правила учета первично-множественных опухолей:

1. Первичная опухоль происходит из первичной локализации или ткани и поэтому не является распространением, рецидивом или метастазом.

2. Если опухоли аналогичной морфологической структуры возникли у больного в одном и том же органе или ткани синхронно или метахронно (более чем через 6 месяцев), они учитываются как один случай заболевания злокачественным новообразованием, причем по времени возникновения первой опухоли.

3. В случае обнаружения у больного первично-множественных опухолей в разных органах (тканях) или в одном, но имеющих различную морфологическую структуру, каждое новообразование учитывается как отдельный случай заболевания.