100. Понятие о коэффициенте очищения веществ в почках.

Коэффициент очищения, или клиренс, какого-либо вещества соответствует объему плазмы, очищенной почками от данного вещества в единицу времени. Для определения коэффициента очищения надо знать концентрацию данного вещества в крови и моче при одновременном учете диуреза за определенный промежуток времени. При вычислении коэффициента очищения сначала определяют концентрационный индекс C, который равен U/P, где U — концентрация данного вещества в моче, Р — концентрация его в плазме крови. Затем индекс концентрации умножают на минутный диурез — V. Коэффициент очищения равняется С·V или U·V/P и выражается в миллилитрах в 1 мин. Коэффициенты очищения веществ, выделяемых только или преимущественно при помощи фильтрации в клубочках и нереабсорбируемых в канальцах, дают возможность судить о фильтрационной функции почек. Коэффициенты очищения веществ, выделяемых преимущественно в канальцах при помощи активной секреции при условии низкой концентрации этих веществ в крови, дают возможность судить о величине почечного кровотока, а при высокой концентрации их в крови — о максимальной секреторной способности эпителия почечных канальцев. При определении клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции наилучшие результаты дает исследование при помощи инулина, а также по эндогенному креатинину. Инулин — полисахарид фруктозы с высоким молекулярным весом, обладает очень низким коэффициентом диффузии. Инулин выделяется только фильтрацией в клубочках и не сек ретируется, а также не подвергается обратной реабсорбции в канальцах. У здорового человека клиренс инулина при стандартной поверхности тела (1,73 мг) составляет 130 мл/мин±30. Широко распространено предложенное Ребергом исследование фильтрационно-реабсорбционной функции почек по креатинину. Используют главным образом коэффициент очищения эндогенного креатинина. Утром натощак собирают часовую порцию мочи при помощи произвольного мочеиспускания. Определяют ее количество и концентрацию в ней креатинина (в мг%); в середине этого часа берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Обычно при исследовании содержания креатинина в крови и моче применяют метод Фолина, основанный на реакции Яффе; однако наиболее точной для определения малых концентраций креатинина является методика, в которой интенсивность цветной реакции Яффе с подщелоченным раствором пикриновой кислоты определяется в фотоэлектроколориметре или ступенчатом колориметре с использованием специальных фильтров. Сначала высчитывают концентрационный индекс креатинина Ckr, который равняется, Ukr/Рkr, где Ukr — концентрация креатинина в моче, a Рkr — концентрация креатинина в плазме в миллиграмм-процентах, а затем этот индекс умножают на минутный диурез σ. Получают величину фильтрации F, которая равна Ckr·σ. Реабсорбция в канальцах R выражается в процентах и определяется по формуле: R = [F—V]/V ·100 . Для определения фильтрации также применяют коэффициент очищения мочевины (urea clearens fest), впервые предложенный Ван-Слайком (D. D. Van Slayke, 1928). Однако профильтрованная в клубочках мочевина, проходя по канальцам, подвергается обратной диффузии в количестве 25—40% и более, и поэтому показатели фильтрации, получаемые по мочевине, значительно меньше, чем величина истинной фильтрации. Данные, получаемые различными методами, о величине фильтрации и реабсорбции воды имеют очень большое значение для диагностики в клинике. Снижение клубочковой фильтрации может быть результатом уменьшения общего количества функционирующих клубочков, например в конечных стадиях различных двусторонних заболеваний почек, т.е. при первично или вторично сморщенных почках. Снижение фильтрации в клубочках наблюдается при остром (в связи с гломерулитом) и, как правило, при хроническом гломерулонефрите (в связи с уплотнением базальной мембраны капилляров клубочков и уменьшением их проницаемости). Нередко нарушение клубочковой фильтрации является результатом изменений общих гемодинамических условий, определяющих величину фильтрации, т. е. фильтрационного давления и онкотического давления. Резкое снижение фильтрации может наблюдаться при шоке, вызванном различными причинами приводить к развитию острой уремии. При сердечной недостаточности в связи с уменьшением минутного объема крови также снижается величина фильтрации. Снижение, даже прекращение фильтрации может быть результатом повышения давления, противостоящего фильтрации, например при обструктивной уремии, в результате стриктуры мочеиспускательного канала и при гипертрофии предстательной железы. Повышение гломерулярной фильтрации может наблюдаться при нефротическом синдроме — липоидном нефрозе и нефротической форме гломерулонефрита, при которых повышается проницаемость базальных мембран капилляров почечных клубочков. Нередкое повышение фильтрации при гипертонической болезни также связано, с одной стороны, с повышением артериального давления, а с другой — обусловлено преимущественным повышением тонуса эфферентных артериол по сравнению с афферентными. Значительное снижение фильтрации наблюдается только в далеко зашедших случаях гипертонической болезни, при развитии артериолосклероза почек и сморщивании их, что может сопровождаться и снижением реабсорбции. Процент реабсорбции может значительно меняться и в физиологических условиях и снижаться даже до 90% при форсированном диурезе, вызванном нагрузкой водой или действием активных мочегонных (ртутных, сульфаниламидных и др.). Стойкое снижение реабсорбции воды ниже 97—95% указывает на значительное снижение реабсорбционной функции почек. Это может иметь место при хронических заболеваниях почек, сопровождающихся ее сморщиванием (при вторично и первично сморщенной почки), а также при заболеваниях, сопровождающихся повреждением дистального отдела канальцев (хронический пиелонефрит). При понижении секреции антидиуретического гормона гипофиза наблюдается также резкое снижение реабсорбционной функции почечных канальцев в отношении воды при сохранении нормальной реабсорбции Na