Задача № 32 (34)

Больная, 55 лет, поступила

I. Рак молочной железы с метастазами.

II. 1. Рак. чаще развивается в верхне-наружном квадранте. Пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Симптом Кенига – опухоль не исчезает при переходе пациентки из сидячего в стоячее положение. Морщинистость кожи над опухолью. Симптом умбиликации – втяжение кожи. Симптом лимонной корочки – признак распространения на лимфатические протоки. Симптом Пайра – полная неподвижность опухоли. Свид-т о значительном прорастании опухоли в грудную стенку. Симптом Пибрама – опухоль смещается вместе с соском. Говорит о прорастании и инфильтрации протоков. Деформация и втяжение соска при явном распространении опухоли по протокам. Увеличены регионарные лимфоузлы.

2. Диффузная мастопатия. Преобладает фиброз соединительной ткани железы, образование кист небольших размеров, чаще наблюдается у пожилых. Боль нередко бывает у девушек и молодых женщин, за несколько дней до месячных и во время. Мамма болезненна при пальпации В железе – диффузное уплотнение ткани. Небольшие мягкие узелки, после месячных почти все проходит. Л/у не увеличены.

3. Внутрипротоковая папиллома. Выделения из сосков желтовато-зеленой или бурой или кровянистой жидкости, иногда с болями.

4. Узловая мастопатия. Определяются одиночные или множественные малоболезненные, похожие на опухоль, подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. л/у не увеличены. Не исчезают после месячных.

5. Острый гнойный мастит. Начинается с болей и нагрубания молочной железы, повышения температуры, боль усиливается, увеличивается отек мамы, в ней четко определяются очаги болезненности. Появляется гиперемия кожи, подмышечные л/у увеличены и болезненны. В крови – воспаление. Входные ворота или лактостаз.

III. Маммография – при пальпируемом раке – тень ракового узла, чаще с неровным контуром и неправильной формой, с тяжистостью по периферии, иногда микрокальцинаты. УЗИ с тонкоигольной биопсией. При необходимости – секторальная резекция.

IV. Наличие атипичных клеток, фиброаденому, аденому, мастопатию.

V. Лечение. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Производят два полуовальных окаймляющих железу поперечных разреза по парастернальной до средне-аксиллярной линии. Из разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, сама мышца остается. Для улучшения доступа к л/у подмышечной ямки удаляют малую грудную мышцу по Пэйти или пересекают по Маддену или оттягивают в медиальном направлении для улучшения доступа к л/у третьего уровня. Т.о. молочную железу удаляют единым блоком вместе с л/у. Рану лренируют и зашивают.

Задача № 33 (35)

У больной К., 32 лет

I. Абсцесс Дугласова пространства.

II. 1. Продолженный перитонит. Живот должен быть напряжен, боль выражена, положительный Щеткин. Клиника через неделю после операции. Не характерно образование в Дугласовом пространстве.

2. Парапроктит. Интенсивные боли в прямой кишке или промежности, повышение Т до субфебр. цифр, боли пульсирующие. Во время ректального исследования – инфильтрат стенки кишки, выбухание его в просвет ректум. Должны быть входные ворота.

3. Острый аднексит. Приступ часто совпадает с началом месячных или окончанием, после переохлаждения. Боль сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями. При влагалищном исследовании пальпируют резко болезненный придаток. Положительный симптом Промптова. Данные УЗИ.

4. Поддиафрагмальный абсцесс. Боль в правом подреберье, при пальпации поясничной области на границе с грудной клеткой – усиление боли. Ограничение подвижности диафрагмы, отставание правой половины грудной клетки, боли при дыхании. Рентген – сочувственный плеврит.

III. Обследование: ОАК, БАК, пункция заднего свода влагалища с бак. исследованием, влагалищное исследование, бимануальное исследование. УЗИ брюшной полости (придатки и печень). Рентген грудной клетки.

IV. Лечение: госпитализация, постельный режим, возвышенный головной конец. Полный покой, холод на низ живота, а/б, Дезинтоксикация. Пункция для эвакуации содержимого и введения лекарственных веществ.

V. Влагалищный доступ?