Задача № 16 (28)

В поликлинику по месту жительства

I. Костный панариций

II. 1) Костный панариций развивается либо при переходе воспаления с мягких тканей, либо при непосредственном ранении кости (укол швейной иглой, стружкой, рыбной костью). В случае перехода воспаления с окружающих кость мягких тканей, после периода мнимого улучшения полного выздоровления не наступает. Боль носит постоянный ноющий характер, оявляется свищ со скудным гнойным отделяемым. Палец постепенно весь утолщается, функции его полностью утрачиваются.

2) Тендовагинит возникает при попадании в сухожильное влагалище гноеродных микроорганизмов через трещины, ранки или ссадины кожи, а также как осложнение панариция, проходит стадии серозного, серозно-фибринозного и гнойного воспаления. Сопровождается болями по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении пальцами или кистью, покраснением и отёком кожи, местным повышением температуры, а в случае развития гнойного тендовагинит и повышением температуры тела и другими признаками интоксикации.

3) Подкожный панариций. При внимательном рассмотрении обращают на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи межфаланговой складки. Покраснение неяркое.

4) Паронихия - воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и покраснением окружающих тканей. При осмотре отмечается нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гной может проникнуть под ноготь. При этом экссудат просвечивает через отслоенную часть ногтя.

III. Ренгенография третьего пальца.

IV. Лечение : выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Есси обнаруж-ся краевая деструкция – санация ложечкой Фолькмана. А/б

V. У пациентов с сахарным диабетом поражается сосудистая стенка. Медленнее идет процесс заживления ран, также страдает иммунная система. Поэтому на рану капают инсулин

Задача № 31 (33)

Больной С, 45 лет

I. Неспецифический язвенный колит.

II. 1)Болезнь Крона: преимущественное поражение тонкой кишки, боль в правой подвздошной области (терминальный илеит), частый (до 10 раз в сутки) кашицеобразный стул, позывы на дефекацию ночью и в утренние часы. Боль носит коликообразный, давящий, ноющий, постоянный характер, усиливается при резких движениях, дефекации. Сегментарное поражение кишечника. Часты системные проявления: поражение кожи, глаз, суставов.

2)Острая дизентерия: чаще поражается дистальный отдел ободочной кишки (сигма), объективно – спазмирован, в виде плотного шнура; тенезмы, стул – слизистый с прожилками крови, в виде «ректального плевка». Положительный эпид. анамнез.

3))Рак толстой кишки: клиника частичной кишечной непроходимости, тупые постоянные боли, склонность к запорам, уменьшение калибра каловых масс, субфебрилитет, пальпируемое опухолевидное образование.

4)Хронический геморрой: кровотечение в момент дефекации или тотчас после неё, алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Боль локальна, возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или ущемлении, появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после.

III. Ирригография, колоноскопия с биопсией; бактериологическое исследование кала, серология крови (дифф. с дизентерией). Ирригография: неровность и зернистость слизистой, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение её просвета, отсутствие контраста в поражённом участке. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса: от гиперемии, отёчности и зернистости слизистой (в виде «булыжной мостовой») до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, гноя и крови в просвете кишки.

IV. Консервативное лечение: диета с преобладанием белков, исключение молока, ограничением углеводов. Десенсибилизирующая терапия, антигистаминные средства; витамины (А, Е, С, К, группы В). Сульфасалазин и его аналоги (антибактериальное, иммуносупрессивное действие), преднизолон внутрь по 20 – 40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжёлой форме – внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию (коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния). При снижении Hb до 100 г/л – переливание компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз ГКС и снижения вероятности рецидива.

Хирургическое лечение: при развитии осложнений, угрожающих жизни (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация), при тяжёлой форме, если интенсивное лечение неэффективно в течение 5 дней, а также при непрерывном или часто обостряющемся течении, не купирующимся консервативно. Цель операции – удаление поражённой части толстой кишки. При тотальном поражении – колопроктэктомия. Оптимальным её вариантом является сфинктеросохраняющая операция (Ravitch, Sabiston) – поражённая кишка резецируется, сохраняется небольшая культя прямой кишки и анальный сфинктер, причём слизистая иссекается до него, т.е. вся. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Преимущества: радикальность, сохранение парасимпатической иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, отсутствие илеостомы. Во избежание частого жидкого стула (недостаток) формируется резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладывают илеоанальный анастомоз. Операцию проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2 – 3 этапа (сначала илеостома и интенсивное медикаментозное лечение, а через 3 – 6 мес. - проктоколэктомия). В последние годы применяют субтотальную резекцию кишки с выведением илео- или сигмостомы (по Фёдорову), что позволяет уменьшить интоксикацию. Сохранённую часть сигмы и ректум подвергают интенсивному местному и системному лечению. После снятия воспаления накладывают илеосигмоанастомоз или илеоректоанастомоз. При сегментарных поражениях – иссечение сегмента, анастомоз конец-в-конец. При массивных кровотечениях из прямой кишки – проктэктомия.

V. Токсический мегаколон (2 – 6%), массивное кровотечение (5 – 6%), перфорация, перитонит, сепсис, анемия.

Задача № 20 (32)

Больной, 42 лет, поступил

I. Острый тромбофлебит геморроидальных узлов

II. 1)Трещина заднего прохода: жгучие и колющие боли, иррадиируют в промежность, прямую кишку, крестец. Длительный спазм сфинктера. Трещина видна при осмотре области заднего прохода.

2)Хронический геморрой: боль не характерна. Кровотечение – главный симптом (в момент дефекации или тотчас после неё, алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху).

3)Острый парапроктит: повышение температуры, озноб, недомогание, слабость, головные боли, анорексия, бессонница. Возможна задержка стула, тенезмы, дизурия. По мере скопления гноя боли усиливаются, пульсируют.

4)Рак прямой кишки: помимо боли (поздний симптом) – патологические примеси в кале (гной, кровь, слизь), тенезмы, запоры и поносы, сменяющие друг друга. Общие симптомы: анемия, похудание, общая слабость, гипертермия.

III. В остром периоде ректальное исследование проводить не рекомендуется.

IV. Морфологическим субстратом заболевания являются кавернозные тельца, располагающиеся в основании заднепроходных столбов. От обычных вен они отличаются обилием прямых артериовенозных анастомозов. Важное значение в развитии болезни имеет дисфункция сосудов, усиление притока крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что и приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.

V. Целесообразно хирургическое лечение – геморроидэктомия (иссечение тромбированных узлов). Хотя часто применяют консервативное лечение: диета с исключением острых блюд, алкоголя, слабительные, НПВП, тёплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия.

VI. Присоединение воспаления (парапроктит), ущемление узлов, появление анальной трещины.