Задача № 13 (10)

Больной К, 38 лет, поступил в

I. Травматическая грыжа диафрагмы слева.

II. 1)Для левосторонней абсцедирующей пневмонии характерен выраженный интоксикационный синдром, фебрильная температура, отсутствие рвоты; на обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется гомогенное затемнение, на фоне которого видны участки абсцедирования (округлые тени, возможны уровни жидкости).

2)Для гемоторакса не характерна тошнота и рвота, а также приведённые рентгенологические данные.

3)Стенокардия напряжения проявляется типичным болевым синдромом (жгучий, сжимающий характер болей, иррадиация в левую лопатку и межлопаточное пространство, левую руку, левую половину шеи), не даёт тошноты и рвоты; данные анамнеза не укладываются в этот диагноз, рентгенологическая картина свидетельствует в пользу грыжи диафрагмы.

4)Для экссудативного плеврита характерно повышение температуры, кашель, общая слабость. Боль в грудной клетке постепенно ослабевает по мере накопления экссудата. Рентгенологически – затемнение в зоне скопления экссудата.

III. Целесообразно проведение контрастного рентгенологического исследования пищеварительного тракта (характер выпавших органов, локализация и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме – симптом грыжевых ворот). Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развёрнутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой – патогномоничный признак кардиальнойгрыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большой информативностью обладает КТ.

IV. Данные внутрипищеводной рН-метрии имеют решающее значение в диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса (снижение рН до 4,0 и ниже).

V. Ранения и разрывы диафрагмы – показание для оперативного лечения Доступ – трансторакальный в седьмом – восьмом межреберьях. После разделения сращений, освобождения краёв дефекта в диафрагме перемещённые органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры, используя нерассасывающийся шовный материал. При больших размерах дефекта его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон).

Задача № 12 (9)

Женщина, 55 лет, ранее ничем

I. ЖКБ. Острый деструктивный холецистит.

II. 1. ПТИ. Нет желтухи, боль в эпигастрии, нет пузырных симптомов, не будет инфильтрата. Эпиданамнез.

2. При ЯБДК с перфорацией: может быть язвенный анамнез, характерно острое начало, боль кинжальная, больной лежит неподвижно. С подведенными к животу ногами, язык суховат, доскообразный живот, наличие газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости (Спиржанова симптом). Болезненность пер ректум. Нет пузырных симптомов.

3. Острый пиелонефрит. Ознобы, боли в пояснице, рвоты нет, дизурия, моча мутная, пиурия, бактериурия. Нет признаков поражения печени (пузырных симптомов, желтухи).

4. Острый панкреатит. При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. УЗИ – наличие конкрементов, признаков воспаления ЖП (неровность контуров, негомогенное содержимое, перихолецистит, нарушение моторики), БАК (билирубин, холестерин, острофазовые показатели), ФГДС, УЗИ почек, ОАМ, диастаза мочи, амилаза крови.

VI. Подпеченочный блок, механическая желтуха.

V. Госпитализация, инфузия растворов, обезболивающие и экстренная операция. Оперативный доступ – мини, по Кохеру или верхне-срединная лапаротомия. Выделение желчного пузыря от дна, рассекают серозу пузыря, доходят до шейки. Выделяют пузырный проток и перевязывают с пересечением в треугольнике Калло. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию. Две клипсы и пересекают. В ложе пузыря гемостаз. Интраоперационная холангиография. Дренаж по Керру или Т-образный.