2.Послеродовый мастит. Этиология, клиника, диагностика в зави­симости от стадии процесса, лечение, профилактика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1)Серозный (начинающийся) мастит 2)Инфильтративный мастит 3)Гнойный мас­тит 4)Инфильтративно-гной­ный 5)диффузный узловой 6)Абсцедирующий фурун­кулез ареолы 7)абсцесс ареолы абсцесс в толще железы 8)абсцесс позади же­лезы (ретромаммарный) 9)Флегмонозный гнойно-некротический 10)Гангренозный

Этиопатогенез: основ лактационного мастита золотистый стафилококк. Проник­новение 1)лимфогенным путем, 2)трещины сосков 3)галактоген­ным путем. Разви­тию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, свя­занный с окклюзией прото­ков, выводя­щих молоко.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового пе­риода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит 2-3дня  инфильтративную форму. В молоч­ной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ин­фильтратом - всегда гиперемирована  гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интокси­кации: вя­лость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспа­лительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки раз­мягчения в области ин­фильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с рас­плавлением ее ткани и переходом на окру­жающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяже­лое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко уве­личивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемирован­ная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезнен­ная. Флегмонозный мастит может сопровож­даться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвы­чайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом мо­лочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1)производят посев молока. 2)антибиотики.

3)применение физических факторов воздействия. 4)При интоксикации показана инфузионная терапия. Ос­новные принципы терапии гнойного мастита: Лечение в хирургических. Грудное вскармливание должно быть прекращено. В современ­ном акушерстве показа­нием для подавления лактации при маститах служат: 1)стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсив­ную тера­пию; 2)многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мас­тит; 3)флегмонозная и гангренозная формы маститов; 4)любая форма мастита при рецидивирующем течении; 5)вяло текущий мастит, не поддающийся ком­плекс­ной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.

3,Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсоналом сразу после рождения ребенка.

Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами.

Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка, а так же уменьшает потерю тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой.

Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь.

Немаловажным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии (заболевания глаз, поражающее веки и конъюнктиву глаза). Она проводится 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюктивы нижних век. Процедуру повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.

Билет 34

1. заболевания почек представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют: -ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек; -увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса; -увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме.

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспали-тельный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. Гестационный пиелонефрит - впервые возникший пиелонефрит во время беременности. Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.

Гестационный пиелонефрит возникает во II триместре (22-28 недель беременности). Появляются жалобы на ухудшение

самочувствия, слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурические нарушения.

Активация иммунной реакции организма беременной и инфекционный процесс в почках могут привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, гестозу, гипоксии и гипотрофии плода.

Для беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обуславливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. При пиелонефрите в родах возникаюттакие осложнения, как аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность составляет 24 %.

Роды поводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути.

Операцию кесарева сечения проводят только по строгим акушерским показаниям.

При своевременной диагностике и адекватном лечении - исход беременности благоприятный.

Роды при хроническом пиелонефрите проводят через естественные родовые пути.

При сочетании хронического пиелонефрита с гестозом у 10 % беременных проводят досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения гестоза, нарастании фетоп-лацентарной недостаточности.

Выделяют три степени риска (М. М. Шехтман, 1980).

В группу I степени риска включают неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

II степень - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;

III степень - пиелонефрит, сочетающийся с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

При III степени риска беременность противопоказана.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, должны быть включены в группу риска возникновения гнойно-септических заболеваний.