2.Тазовые предлежания.

1)варианты членорасположения плода:чистоягодичное предлежа­ние, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных сус­тавах и прижимают ручки к туловищу плода,2)смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суста­вах - плод "сидит по-ту­рецки"),3)ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). 4)коленное предлежание, пол­ным и неполным.

Ведение беременности При диагностике тазового предлежания с 29-ой недели беременности назначается корригирующая гимнастика в зависимости от ис­ходного тонуса матки.

При высоком тонусе матки - госпитализация. В стационаре проводится лечение с учетом этиологического фактора невынашивания в сочетании с гимнастикой по методике И.А. Диканя;

При низком или нормальном тонусе матки - амбулаторное наблюдение до 33-34 недель беременности, при сохраняющемся тазовом предлежании гимнастика по методике В. В. Фомичевой При неравномерном тонусе матки - упражнения в коленно-локтевом положении по схеме Е.В. Брюхиной

Противопоказания для назначения корригирующей гимнастики:

• тяжелая экстрагенитальная патология;

• тяжелая форма гестоза;

• рубец на матке;

• опухоли матки;

• невынашивание беременности, в т.ч. истмико-цервикальная недостаточность;

• анатомически узкий таз;

• многоплодие;

• маловодие;

При сохранившемся тазовом предлежании обязательная госпитализация при сроке 37-38 недель в дородовое отделение. В зависимости от полученных показателей составляется план наиболее рационального ведения родов.

• При равномерном тонусе матки, координированной спонтанной активности, "зрелой" шейке матки и хорошем состоянии плода - еже­дневные занятия гимнастикой по В.В.Фомичевой.

• При неравномерном тонусе матки дискоординированной спон­танной активности, "незрелой" шейке матки, отсутствии признаков гипоксии плода - корригирующая гимнастика по схеме Е.В.Брюхиной в течение 10-14 дней.

• При отсутствии эффекта - плановое кесарево сечение при доношенной беременности.

Роды при тазовом предлежании более чем в 1/3 случаев проте­кают с осложнениями: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выпадение петель пуповины и мел­ких частей; в периоде изгнания: запрокидывание ручек, ущемление головки, образование заднего вида, диспропорция между плодом и тазом матери, гипоксия плода, асфиксия и травматизм новорожденного.

Основные принципы ведения родов

1. Предупреждение несвоевременного излития вод (постельный режим на боку, соответствующей позиции).

2.Проведение профилактики гипоксии плода.

3. Своевременное предоставление медикаментозного сна - отды­ха при открытии 5-6 см,

4. Родоусиление (окситоцин) допустимо только во II периоде родов при вторичной слабости родовой деятельности, если ягодицы плода находятся в узкой части полости малого таза.

5. Применение пудендальной анестезии при прорезывании ягодиц и перинеотомия являются совершенно обязательными при преждевремен­ных родах и при ведении родов у первородящих женщин. При повтор­ных родах вопрос решается индивидуально.

6. Ведение родов в присутствии неонатолога и анестезиолога.

7.Правильное оказание пособий с учетом разновидности тазо­вого предлежания.

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании:

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным разме­ром (linea intertrochanterica) над одним из ко­сых размеров входа в таз. При влага­лищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. До­полнительными ориентирами: седалищные бугры, межъягодичная борозда, зад­непроходное отверстие, на­ружные половые органы и стопы плода. Продвижение плода по родовому каналу после излития около­плодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. в вы­ходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, перед­няя ягодица подходит под лон­ную дугу, задняя устанав­ливается над копчиком, туловище плода подв боко­вому сгиба­нию, выпуклостью кзади по изгибу оси таза. Ведущая точка на передней яго­дице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.образование точки фиксации (передняя подвздош­ная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), боковое сгибание позвоночника плода. задняя ягодица выкатывается над промежностью и за ней из-под лонного сочле­нения выходит передняя ягодица плечики вступают своим поперечным размером в тот же ко­сой размер входа в таз, через кото­рый прошли и ягодицы. Туловище поворачивается спинкой кпереди. Третий момент - внутренний пово­рот плечи­ков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечи­ков в прямом размере вы­хода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавли­ва­ется впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступа­тель­ному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикреп­ления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием ро­довых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плече­вого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний по­ворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний пово­рот, стреловид­ный шов оказывается в прямом раз­мере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фикса­ции) фиксиру­ется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствие- прорезыва­ние головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Проре­зывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к раз­рыву промежности.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном пред­лежании), как правило, передняя. Родовая опу­холь на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или поло­вых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.

3. Беременность и роды при рубце на матке. Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются опера­ции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки обра­зуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и сомати­ческим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, после пластических операций при дефектах разви­тия матки.

У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мы­шечной ткани, у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от мо­мента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца стано­вятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное.

Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удов­летворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания».

Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отде­ле живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефека­ции. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.

Наруше­ние сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва.

У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к раз­рывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.

Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с руб­цом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода. Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выпис­ка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах.

Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особен­ности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндомет­рита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.

Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего раз­рыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное стро­ение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспо­могательным методом.

При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмен­та (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифици­рованный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отде­ление производится в 36—37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-доразрешения.

До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево — всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовлен­ные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.

Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое произ­водится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изме­нений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки раз­рыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.

При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.

В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключе­ния повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.

Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, про­филактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановле­нии целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются мето­дики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.

Билет №3