20. Раневая инфекция, классификация ран, особенности течения раневого процесса в зависимости от возбудителя.

Раны — одно из самых частых травматических повреждений.

Острые механические раны по характеру повреждения и виду травмирующего агента подразделяют на резаные, колотые, ушиб­ленные, размозжённые, рваные, рубленые, укушенные и огне­стрельные. Отдельную группу составляют операционные раны, образующиеся при хирургических вмешательствах. По степени обсеменённости и наличию признаков инфекции все раны под­разделяют на асептические, контаминированные и инфициро­ванные.

Асептическими признают только операционные раны при «чистых» хирургических вмешательствах.

Контаминированные — раны, обсеменённые микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относят все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

Инфицированные — гнойные раны, то есть раны с признаками инфекционно-воспалительного процесса.

По глубине проникновения в организм пострадавшего выделяют раны:

• поверхностные (повреждение кожи и подкожно-жировой клет­чатки);

• глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц);

• проникающие в полости и органы.

Клинические проявления:

1. Местные признаки:

- гиперемия;- отек;- нарушение функции;- боль при пальпации;- повышение температуры местно;- наличие раневого отделяемого;- лимфангит, лимфаденит.

2. Общие симптомы:

- боль;- недомогание;- повышение температуры;- тахикардия;- потливость;- слабость;- лейкоцитоз и др

Особенности клиники при размножении различных видов возбудителей:

- Гнойная - преобладание в ране процессов экссудации, склонность к отграничению местного очага.

- Гнилостная - преобладание процессов альтерации, невыраженность экссудации, быстрое распространение местного очага, выраженная интоксикация, неприятный запах из раны, возможность газообразования, высокая летальность (до 60%).

- Анаэробная - газообразование (cl. perfringens), злокачественный отек (cl. ocdematieus), анаэробный миозит (cl. septicum), расплавление всех тканей (cl. hystolyticum). Вне- и внутрисосудистый гемолиз, выраженная интоксикация на фоне эйфории, быстрое прогрессирование процесса, высокая летальность (свыше 50%).

- Столбняк - отсутствие симптомов или незначительные проявления (боль, фибрилляция мышц), со стороны местного очага, четкая периодичность течения (инкубационный, начальный, судорожный и восстановительный периоды), высокая летальность (до 80%).

21. Фазы течения раневого процесса. Особенности лечебной тактики.

Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление

Фазы (стадии) развития раневого процесса:

Стадия воспаления

• Спазм сосудов, который уже через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушение проницаемости сосудистой стенки и развитие травматического отека тканей

• Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как жидкая часть, так и форменные элементы крови

• Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты формируют вокруг зоны некроза и зоны расположения микробов лейкоцитарный вал.

• Нейтрофилы выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микробам, некротизированным тканям за счет внутриклеточного протеолиза

Стадия пролиферации

• четких границ перехода между I и II фазами нет

• продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, начинается развитие грануляционной ткани

• образование новых кровеносных сосудов

• образование колагеновых волокон при помощи фибробластов

• синтез мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др.

• нарастание количества коллагеновых волокон, формирование плотной грануляционной ткани

Стадия заживления

• уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество клеток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток

• процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани,

• происходит процесс эпителизации раневой поверхности.

Лечение

Хирургическое широкое иссечение краёв раны с удалением нежизнеспособных и инфи­цированных тканей.

Физическое воздействие: Лазерное излучение - При обработке инфицированной раны расфокусированным пучком лазера про­исходит выпаривание поверхностных слоев раны с образование тонкостенного стерильного струпа на её поверхности. Плазменные потоки - Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнять иссечение девитализированных тканей во время хирургической обработки раны. Вакуумная обработка раны - Наиболее простой метод вакуумной обработки раны — вакуумирование раневой поверхности в течение 5-7 мин при одновременном её орошении раствором антисептика. С этой целью используют аспиратор, создающий отрицательное давление до 0,8 атмосфе­ры, и наконечник с множественными отверстиями.

Консервативное лечение ран

Лечение ран в фазу воспаления

В настоящее время для местного лечения ран в фазу воспаления традиционно используют антисептики, протеолитические ферменты, осмотически активные вещества, водорастворимые мази (левомицетин, метилурацил, тримекаин), дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны можно использовать хлоргексидин, гипохлорид натрия, полигексанид, перекись водо­рода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяют протеоли­тические ферменты (трипсин, химотрипсин), ультразвуковую кавитацию, вакуумную обработку раны, обработку пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

Лечение раны в фазу регенерации

В фазе регенерации повязка должна надёжно защитить рану от механичес­ких повреждений и вторичной инфекции, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, сти­мулирующими веществами (поливинокс , вульнозан, актовегин, солкосерил, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло), аэрозоли, гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полиме­ров (альгипор, альгимаф, комбутек), современные атравматичные ране­вые покрытия «Игаплюс», «Воскопран» и многие другие средства.

Лечение раны в фазу эпителизации

Поскольку при высыхании раны образуется «корка», замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязка по-пре­жнему должна поддерживать рану в умеренно влажном состоянии. Накладывают повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяют физиотерапию — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН

Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинток­сикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение.

Антибиотики нужны только при выраженной системной воспалительной реакции и сепсисе, а также некоторым категориям больных (например пациентам со сниженным имму­нитетом).

Используют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва — цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбуди­теля требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхино-лоны.

Иммунокорригирующая терапия. Синтетические иммуно­модуляторы – азоксимер.

Дезинтоксикация. Используют инфузии солевых растворов, раство­ров глюкозы, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию.

Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, кор­рекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза.