35. Ложный постхолецистэктомический синдром. Классификация, клиника, принципы обследования и лечения.

Ложный постхолецистэктомический синдром не связан с желчевыводящей системой (заболевания, которые существовали до операции и с выполненным вмешательством не связаны: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, колит, заболевания почек, корешковый синдром и многие другие).

Общепризнанной классификации не существует.

Клиника как при постхолецистэктомическом синдроме.

Диагностика и лечение см выше схема Вопроса 33.

36. Истинный постхолецистэктомический синдром. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Истинный возникает вследствие нарушения оттока желчи; может быть функциональным и органическим.

Общепризнанной классификации не существует.

Клиника как при постхолецистэктомическом синдроме.

Диагностика и лечение см выше схема Вопроса 33.

37. Стриктуры желчных протоков. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Стриктура желчных протоков – это то место где происходит сужение в желчных протоках, которое не дает возможность желчи свободно оттекать в кишечник (двенадцатиперстную кишку).

Ятрогенное повреждение желчных протоков – это механические повреждения протоков, которые возникают в результате врачебных манипуляций во время оперативного вмешательства.

Виды повреждений и стриктур желчных протоков

Существуют много классификаций повреждений и стриктур желчных протоков. Но основные моменты, которые в этих классификациях отображаются, следующие. В зависимости от места возникновения повреждения или стриктуры, различают повреждения долевых желчных протоков, общего печеночного и общего желчного протока. За тяжестью повреждение различают полное или частичное повреждения желчных протоков.

Причины возникновения заболевания

Более чем в 90% случаев причинами повреждений, и как следствие стриктур желчных протоков является травма, которая наносится хирургом во время операции.

Вторыми за частотой являются стриктуры, которые возникают после перенесенных ранее открытых операций, во время которых уже проводились хирургические манипуляции на желчных протоках. Это так называемые стриктуры анастомозов (соединение двух полых органов), когда желчные протоки уже сшивались с петлей тонкой кишки, но место соединения в силу тех или других причин уменьшилось в диаметре.

К другим причинам относят воспаление соседних органов (панкреатит) и некоторые другие болезни.

Основные проявления (клиника) болезни

Проявления болезни зависят от вида повреждения. В подавляющем большинстве случаев клинические проявления болезни развиваются уже на 2 – 3 сутки после операции. В тех случаях, когда желчь через поврежденный желчный проток свободно будет оттекать в брюшную полость, у больного развиваются следующие симптомы: появляется боль в правом подреберье и в верхней части живота, боль постоянна, тупа. Возникает ощущение тяжести в животе. Как правило, в результате присоединения инфекции поднимается температура тела. Когда вовремя не начать лечения развивается интоксикация и так называемый желчный перитонит, то есть воспаление брюшины, вызванное вытеканием желчи в свободную брюшную полость. Это чрезвычайно тяжелое состояние, при котором больных тревожит резкая боль в животе, высокая температура, общая слабость, головокружение. В тех же случаях, когда вытекания желчи в брюшную полость нет, но в результате препятствия (стриктуры), желчь не имеет возможности оттекать в двенадцатиперстную кишку, она через сосудистую систему печени попадает в кровь, вызывая этим самым развитие желтухи и в дальнейшем общей желчной интоксикации организма. Такое состояние называется механической желтухой, при которой кроме болевого синдрома и повышенной температуры тела у больных появляется желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек. Если лечение этого осложнения не начато вовремя, больной становится вялый, апатичный, развивается общая слабость, спутанное сознание и другие тяжелые нарушения основных функций и систем организма.

Основные осложнения и течение болезни

К основным осложнениям принадлежат:

Механическая желтуха – попадание желчи в кровеносную систему из-за отсутствия условий для ее оттекания в двенадцатиперстную кишку.

Желчный перитонит – возникает при попадании желчи в свободную брюшную полость и присоединение инфекции.

Абсцессы брюшной полости – скопление желчи в определенных местах брюшной полости (живота) с присоединением инфекции.

Холангит – воспаление желчных протоков в результате действия комплексных негативных факторов.

Внешние и внутренние желчные свищи – желчь, которая свободно будет оттекать в брюшную полость, сама находит себе путь, через который или выделяется наружу (например через послеоперационный разрез, или будет оттекать в другой полый орган, как правило кишечник.

Гепатит и цирроз печени.

Диагностика

Повреждения желчных протоков или стриктуру можно заподозрить уже на основе данных опроса больного (анамнеза). Наличие характерных жалоб и связь с оперативным вмешательством, которое перенес больной, достаточно четко свидетельствует о наличии таких осложнений. Но для подтверждения диагноза, а также для выработки тактики лечения применяют как инструментальные, так и лабораторные, методы обследования. В подавляющем большинстве выполняют УЗИ брюшной полости, а при необходимости дополняют обследование компьютерной томографией, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией и некоторыми другими. Из лабораторных методов при биохимическом анализе крови наблюдаются высокие цифры билирубина (желчный пигмент).

Лечение болезни

Эффективного лечения повреждений желчных протоков и их стриктур можно добиться исключительно хирургическим путем.

Самой распространенной и самой оптимальной операцией является так называемая гепатикоеюностомия, то есть подшивание петли тонкой кишки к месту повреждения или выше места, где есть сужение желчных протоков (стриктура). Операция выполняется из большого традиционного разреза. Если у больного произошло вытекание желчи в брюшную полость, то все скопления желчи ликвидируются, а в брюшную полость устанавливаются дренажи (трубки), для постоянного введения лечебных растворов и промывания, а также для контроля и оттока остатков желчи из брюшной полости. После стабилизации состояния дренажи удаляются, а отверстия, через какие они были установлены, заживают самостоятельно.