При развитии опн перевод больной в отделение острого гемодиализа возможен только после устранения внутрисосудистого гемолиза!!!

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• проведение форсированного диуреза без предваритель­ного введения бикарбоната натрия;

• транспортировка больной при явлениях массивного внутрисосудистого гемолиза;

• консервативное ведение ОПН в стадии олигоанурии;

• избыточная гидратация в стадии олигоанурии.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК.

Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, наступающей в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов.

По частоте возникновения септический шок стоит на 3 месте после геморрагического и кардиального, а по летальности - на первом, при септическом шоке погибают от 20 до 80% больных.

В гинекологической практике септический шок осложняет инфицированные внебольничные аборты, ограниченные и разлитые перитонит, раневую инфекцию. Частота гнойно-септических осложнений растет из года в год, что связано со многими причинными факторами:

• изменением микрофлоры, появлением антибиотикоустойчивых и даже антибиотикозависимых форм микроорганизмов,

• изменением клеточного и гуморального иммунитета многих женщин вследствие широкого применения антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков,

• возросшей аллергизацией больных,

• широким внедрением в гинекологическую практику методов диагностики и терапии, связанных с вхождением в полость матки.

Этиология

1. Хорионамнионит.

2. Эндометрит, метроэндометрит.

3. Септический аборт.

4. Пиелонефрит.

5. Пельвиоперитонит.

6. Параметрит.

7. Нагноившиеся гематомы.

8. Мастит.

9. Заболевания печени.

10. Злокачественные заболевания.

11. Иммунодефицит.

12. Кесарево сечение.

В 70% случаев развитие септического шока связано с грамотрицательной флорой и воздействием эндотоксина. Для возникновения шока, кроме наличия инфекции, необходимо сочетание еще двух факторов: снижение общей резистентности организма больного и наличия возможности для массивного проникновения возбудителя и его токсинов в кровоток.

В патогенезе септического шока можно выделить основные моменты: в ответ на поступление в кровеносное русло инфекта происходит выброс вазоактивных веществ, увеличивается мембранная проницаемость, развивается ДВС-синдром. Все это приводит к нарушению периферической гемодинамики, расстройству легочного газообмена и увеличению нагрузки на миокард. Прогрессирование патофизиологических изменений приводит к несоответствию энергетических запросов органов и тканей возможностям доставки кислорода и энергетических субстратов. Развиваются глубокие метаболические нарушения, способствующие повреждению жизненно важных органов. Формируются «шоковые» легкие, почки и печень, возникает сердечная недостаточность и как последний этап гомеостатического истощения может наступить гибель организма.

Диагностические критерии септического шока:

• Наличие гипертермии (температуры тела > 38-39 ⁰С) и ознобов. У пациентов пожилого возраста парадоксальная гипотермия (температура тела < 36 ⁰С);

• Нейропсихические расстройства (дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор);

• Гипер- и или гиподинамический синдром нарушения кровообращения. Клинические проявления: тахикардия (ЧСС = 100-120 в минуту), АД сист< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;

• Расстройства микроциркуляции (холодные, бледные, иногда слегка или интенсивно желтушные кожные покровы);

• Тахипноэ и гипоксемия (ЧСС> 20 в минуту или РаСО₂<32 мм рт.ст., акроцианоз);

• Олигоанурия, мочеотделение – менее 30 мл/ч (или необходимость применения диуретиков для поддержания достаточного диуреза);

• Рвота, понос;

• Число лейкоцитов >12,0∙10⁹/ л, 4,0∙10⁹ /л или незрелые формы >10%, ЛИИ >9-10;

• Уровень лактата > 2 ммоль/л.

Некоторые клиницисты выделяют триаду симптомов, которая служит продромой септического шока: нарушение сознания (изменения поведения и дезориентация); гипервентиляцию, определяемую на глаз, и наличие очага инфекции в организме.

Критериями диагностики септического шока являются:

1. Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов или наличие септического состояния.

2. Гипертермия выше 38, озноб после хирургического вмешательства, аборта.

3. Эритродермия, переходящая в десквамацию эпителия на конечностях.

4. Поражение слизистых - конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища.

5. Артериальная гипотония - систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания.

6. Синдром полиорганной недостаточности:

• ЖКТ - тошнота, рвота, диарея.

• ЦНС - нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики.

• почки - олигоурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия.

• печень - повышение билирубина в 1,5 раза выше нормы, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза,

• кровь - анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, гиперпротеинемия, метаболический ацидоз,

• легкие - РДСВ, тахипноэ, гипоксемия.

• сердечно-сосудистая система - гипер и гиподинамические синдромы, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции.

Клиническая картина септического шока включает три фазы:

1.Теплая нормотония (клинически не выявляется).

2.Теплая гипотония («теплая» или гипердинамическая фаза).

Характеризуется появлением выраженной одышки, симптомами поражения ЦНС (эйфория, дезориентация, возбуждение), отмечается желудочно-кишечный симптомокомплекс - рвота, диарея, клинические проявления ДВС.

Лабораторно определяются тромбоцитопения, уменьшение протомбинового времени, лейкоцитоз, небольшая гипергликемия, дыхательный алкалоз.

3.Холодная гипотония («холодная» или гиподинамическая фаза).

Характеризуется бледностью кожных покровов, покрытых холодным липким потом, акроцианозом, петехиальной сыпью на лице, груди, животе. Характерны симптомы, свидетельствующие об острой печеночной, сердечно-сосудистой, почечной, дыхательной недостаточности. Резкое падение АД, диуреза, тахипноэ, цианоз, возможна петехиальная сыпь.