Hеllр- синдром

характеризуется появлением триады симптомов:

• H - hemolysis - гемолиз;

• EL - elevated liver enzymes - повышение активности ферментов печени;

• LP - low platelet count - низкое число тромбоцитов.

Первоначальные клинические проявления неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, тошнота, рвота, боли в животе (чаще в правом подреберье или диффузные).

Вторичные клинические проявления: рвота, окрашенная кровью, кожно-геморрагический синдром, желтуха, печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома.

Лабораторная диагностика:

• повышение трансаминаз: аспартатаминотрансфераза (АсАТ) > 200 ЕД/, аланинаминотрансфераза (АлАТ) > 70 ЕД/л (отношение АлАТ/АсАТ около 0,55), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) > 600 ЕД/л;

• снижение числа тромбоцитов (15-100х10⁹ /л), концентрации гемоглобина до 90 г/л и ниже, гематокрита до 0,25-0,3 г/л;

• увеличение уровня билирубина (за счет непрямого), концентрации гиалуроновой кислоты;

• внутрисосудистый гемолиз (гемолитическая анемия);

• увеличение концентрации D-димера;

• содержание антитромбина III менее 70%.

Осложнения:

• субкапсулярные гематомы и разрывы печени;

• ДВС-синдром;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• острая почечно-печеночная недостаточность;

• отек легких;

• отслойка сетчатки.

Острый жировой гепатоз беременных

встречается редко (один случай на 13328 родов), возникает чаще при первой беременности, между 32 и 38-й неделями беременности. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания достигают соответственно 70 и 90%.

Безжелтушный период: снижение или отсутствие аппетита; слабость; изжога, тошнота, рвота; боли и чувство тяжести в эпигастральной области; кожный зуд; снижение массы тела.

Желтушный период: желтуха с быстрым темпом роста, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере); периферические отеки; скопление жидкости в серозных полостях, обусловленное гипоальбуминемией; портальная гипертензия, острый геморрагический панкреатит; олигоанурия; ДВС-синдром. Больная впадает в кому, для которой характерен метаболический ацидоз. Возможна антенатальная гибель плода.

Лабораторная диагностика:

• анемия;

• нейтрофильный лейкоцитоз (30 тыс. и более);

• лимфопения;

• повышенная СОЭ;

• гипербилирубинемия (не более 100 ммоль/л) за счет прямой фракции;

• гипопротеинемия 60 г/л и менее, гипоальбуминемия;

• гипофибриногенемия 2 г/л и менее;

• невыраженная тромбоцитопения;

• незначительное увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы;

• увеличение протромбинового времени и АЧТВ;

• резкое снижение антитромбина III.

Осложнения: печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов, антенатальная гибель плода, ДВС-синдром.

Обследование беременных с гестозом

А. Клинические исследования:

1. Тщательный сбор анамнеза (время появления патологической прибавки веса, протеинурии, нестабильности АД, эффект от проводимой терапии).

2. Измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового и среднего артериального давления (САД= (АД сист.+2 АД диаст.)/3), профиль АД каждые 4 часа.

3. Диагностика явных и скрытых отеков (выявление «симптома кольца», измерение окружности голеностопного сустава, контроль суточной прибавки веса, измерение суточного диуреза).

4. Консультация окулиста, исследование глазного дна.

5. Консультация терапевта, ЭКГ.

Б. Лабораторные исследовании:

1. Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит.

2. Коагулограмма: фибриноген и продукты деградации фибрина, протромбиновый индекс, АЧТВ, антитромбин III, концентрация эндогенного гепарина.

3. Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные трансаминазы (АСТ, АЛТ), мочевина, креатинин, электролиты крови (К, Nа, Cl), сахар крови.

4. Исследование почек: общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого, белок в суточном количестве мочи, суточный диурез в динамике, почасовой диурез; при патологии почек – проба Реберга, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. Центральное венозное давление.

6. УЗИ жизненно важных органов матери.

В. Диагностика состояния фето-плацентарного комплекса.

1. Кардиотокография.

2. Ультразвуковое исследование.

3. Допплерометрия.

Г. Оценка состояние больной при поступлении:

• неврологический статус (головная боль, нарушения зрения, определение рефлексов);

• степень нарушения микроциркуляции (диурез, цвет кожных покровов, тонус сосудов ногтевых лож, глазное дно);

• степень дефицита объема циркулирующей крови (центральное венозное давление, гематокрит);

• нарушение гемодинамики ( артериальное давление на обеих руках, пульс, среднее динамическое давление);

• наличие интерстициального отека (частота дыхания, аускультация легких, отечность тканей);

• вероятность развития синдрома внутрисосудистого свертывания (количество тромбоцитов, коагулограмма, время свертывания крови по Ли-Уайту);

• наличие HELLP-синдрома (повышение активности трансаминаз, тромбоцитопения, боли в правом подреберье);

• необходимость респираторной поддержки (аускультация легких, частота дыхания, кислотно-основное состояние).

Д. Динамика наблюдения за больной:

1. Осмотр акушером-гинекологом: при поступлении в реанимационное отделение; при стабильном состоянии и положительной динамике лечения - каждые 6 часов; в остальных случаях – каждые 3 часа.

2. Осмотр анестезиологом-реаниматологом: при поступлении в реанимационное отделение; при получении результатов анализов, но не позже, чем через 2 часа после поступления в РАО; в последующем – каждые 3 часа.

3. Мониторинг адекватности проводимой терапии:

   • измерение артериального давления на обеих руках – каждый час;

   • частота пульса – каждый час;

   • частота дыхания – каждые 2 часа;

   • центральное венозное давление – после инфузии каждых 300-400 мл растворов;

   • гематокрит – каждые 6 часов;

   • общий анализ крови, количество тромбоцитов – каждые 12 часов;

   • общий анализ мочи – каждые 24 часа;

   • биохимический анализ крови – каждые 24 часа;

   • кислотно-основное состояние – по показаниям (при искусственной вентиляции легких – каждые 12 часов);

   • почасовой диурез;

   • общий баланс жидкости – каждые 24 часа.